Anatomia Patologica - Patologia endocranica

Emorragie cerebrali

Sono condizioni patologiche rappresentate da una fuoriuscita di sangue da vasi sanguigni e dalla sua raccolta

dei tessuti cerebrali, negli spazi subaracnoidei e in cavità encefaliche (ad esempio i ventricoli cerebrali). Tali

patologie sono attualmente in aumento, ciò è dovuto all'aumento dell'età media della popolazione e alla

frequenza di eventi traumatici; negli Stati Uniti sono stati registrati più di 50.000 casi ogni anno.

Classificazione in base all'eziologia

• Emorragie cerebrali spontanee (non traumatiche) :possono essere dovute a:

•Aterosclerosi (la causa più frequente),

•Rottura di un aneurisma,

•Anomalie vascolari,

•Embolia cerebrale,

•Disturbi della coagulazione,

•Amiloidosi,

•Tumori: un esempio è rappresentato dal glioblastoma multiforme, detto anche

"glioma apoplettico" perché può dare luogo ad emorragie imponenti dovute alle

alterazioni vascolari che questo presenta e naturalmente alla sua forte

vascolarizzazione; possono dare questi esiti non solo neoplasie maligne ma

anche alcune neoplasie benigne; anche l'astrocitoma pilocitico può provocare

tale manifestazione. In generale si può dire che l'emorragia cerebrale è una

eventualità piuttosto frequente nei tumori

•Emorragie cerebrali traumatiche,

•Emorragie sine materia.Le emorragie sine materia colpiscono sedi inusuali e si definiscono così perché

pur utilizzando le più sofisticate tecniche strumentali in nostro possesso non si riesce a identificare

l'origine del sanguinamento; una buona parte di queste emorragie possono essere definite suicida, in

cui la causa (rappresentata ad esempio da una anomalia vascolare) viene a distruggersi in seguito al

processo emorragico.

Classificazione in base alla localizzazione

1. Intracerebrali,

2. Extracerebrali,

•emorragie epidurali,

•emorragie subdurali,

•emorragie subaracnoidee.

a. Emorragie intracerebrali

Si distinguono

Grandi emorragie cerebrali: di cui parleremo.

o Piccole emorragie cerebrali , rappresentate da piccoli fatti emorragici puntiformi dovuti a disturbi più generali,

o come ad esempio disturbi della coagulazione.

La maggior parte delle emorragie intracerebrali è spontanea, su base aterosclerotica. L’ipertensione cronica

causa alterazioni come aterosclerosi più precoce nelle arterie di calibro maggiore, arteriolosclerosi ailina e, nei

casi più gravi, necrosi arteriolare franca. La correlazione con l'aterosclerosi è un'acquisizione piuttosto recente,

prima di questa si sono succedute moltissime teorie; nell'800 Charcot sottolineò la possibilità che alla base della

grande emorragia cerebrale (GEC) ci fosse la formazione di microaneurismi (buona intuizione, ma non ancora

correlata all'aterosclerosi!). Secondo la "teoria del sostegno" che si è affermata nel '900 alla base delle grandi

emorragie non c'erano tanto alterazioni della parete del vaso, bensì del tessuto perivasale che favorisce il fatto

emorragico in seguito ad ischemia o stenosi (ad esempio per trombi). Attualmente si sa che tali emorragie sono

dovute all'aterosclerosi e all'ipertensione, infatti dimostrano una particolare incidenza anche in soggetti ipertesi

senza altra patologia.

La fascia d'età più colpita dall'emorragia cerebrale spontanea è quella tra 50 e 70 anni; c'è poi una lieve

prevalenza nel sesso maschile. Spesso la sede colpita è quella dei nuclei della base per la rottura delle arterie

lenticolo-ottiche e di quelle lenticolo-striate che originano dall'arteria cerebrale media.

Più in generale le grandi emorragie cerebrali sono dovute a rottura di arterie che originano con decorso

arciforme centrifugo dal poligono del Willis e irrorano i nuclei della base e le capsule interne, tra queste arterie

sono comprese appunto le lenticolo-ottiche e le lenticolo-striate che originano dall'arteria cerebrale media; la

caratteristica più evidente di questi vasi maggiormente soggetti a rottura è proprio l'origine ad angolo retto, che

le tende maggiormente sensibili ai processi aterosclerotici e alla pressione arteriosa.

Le emorragie che colpiscono i nuclei della base sono dette emorragie tipiche (in sede tipica)

o Le emorragie che colpiscono altre sedi sono dette atipiche

o

Conseguenze dalla GEC

Sono rappresentate dall'invasione del sangue del tessuto cerebrale. Macroscopicamente l'encefalo risulta

dunque tumefatto e congesto, la conseguenza più estrema dall'emorragia è l'inondazione ventricolare e degli

spazi subaracnoidei. I casi GEC che arrivano al tavolo autoptico provocano un'ampia distruzione del tessuto

nervoso, mentre nei casi in cui il paziente non incorra nel decesso si può avere un fenomeno di riassorbimento

dell'emorragia e di cicatrizzazione (cicatrice apoplettica). L'edema provoca l'appiattimento delle circonvoluzioni

cerebrali, la scomparsa dei solchi, il parenchima è pallido per la compressione dei vasi capillari; in certi casi si

può arrivare anche ad una erniazione.

L'esordio della GEC è comunque brusco, spesso dovuto ad uno sbalzo pressorio che provoca la rottura dei

vasi danneggiati da aterosclerosi; i sintomi acuti sono dunque:

a) Perdita di coscienza,

b) Midriasi pupillare,

c) Alterazioni respiratorie,

d) Alterazioni circolatorie (ipotensione o ipertensione),

e) Sfinteri incontinenti (rilevato spesso come primo sintomo dai familiari),

ipertermia.

Quando il paziente riprende conoscenza compaiono i sintomi più tipici correlati ad una GEC,dovuti alla

distruzione dei nuclei della base e della capsula interna, in quest'ultima infatti vi decorrono:

a) il fascio genicolato per i nuclei di motori dei nervi cranici e dunque si può avere paralisi dei muscoli

faciali,

b) le fibre motorie cortico-spinali e dunque emiplegia flaccida (un sintomo molto spesso tardivo,

quando il paziente esce dal coma),

c) le vie uditive e dunque sordità,

d) le vie ottiche e dunque disturbi visivi.

I sintomi descritti comunque insorgono tutti tardivamente.

La causa principale di emorragia cerebrale è dunque l'ipertensione+ aterosclerosi, però la causa può essere

una malformazione vascolare :

MAV (Malformazione Artero-Venosa): quadri patologici in cui si apprezzano grovigli vascolari del tutto

 anomali per calibro e parete (spesso dilatati e con parete ispessita), possono provocare dunque una

emorragia cerebrale spontanea atipica; tali malformazione si riscontrano soprattutto nei giovani.

Angiomi cavernosi o venosi

:Canali vascolari organizzati con pareti fibrose sottili. Si verificano nel

 cervelletto , nel ponte e in regione sottocorticale, frequentemente rivestiti da focolai di pregresse emorragie.

Teleangectasie capillari :Focolai microscopici di canali vascolari dilatati a pareti sottili,separati da tessuto

 nervoso normale, prevalentemente pontini.

Ematomi epidurali

Tali condizioni patologiche non interessano, almeno non primariamente, le strutture cerebrali; spesso sono

conseguenti ad eventi traumatici (quasi il 5% dei traumi cranici si associano ad emorragia epidurale) e vedono la

raccolta di sangue tra la dura madre e il periostio. La sede in cui risulta maggiore l'insorgenza corrisponde alla

squama temporale, infatti in corrispondenza di questa esiste una formazione detta zona scollabile in cui si

riscontra una maggiore lassità e una minore aderenza al periostio: in questo punto risulta evidentemente più

facile la raccolta di sangue. Negli anziani (oltre 75 anni) le emorragie epidurali sono meno frequenti per il fatto

che la loro dura madre va incontro a fenomeni di fibrosi e calcificazione (dunque risulta più adesa al periostio),

mentre sono più frequenti le emorragie subdurali. Tale patologia dunque si riscontra con maggiore incidenza nei

giovani (15-40 anni) maschi e spesso è dovuta alla rottura dell'arteria meningea media (che decorre lungo la

squama temporale). La rottura può essere arteriosa oppure talvolta venosa e il decorso dipende principalmente

da questo: il primo caso risulta acuto, nel secondo subacuto.

La quantità di sangue che si riversa può essere variabile, se ne può raccogliere una piccola quantità in grado

di formare una falda ematica e non fornisce praticamente sintomi clinici, talvolta la quantità è più grande e

naturalmente la sintomatologia è più grave; infatti la massa ematica può comprimere l'encefalo e talvolta può

dare luogo alla formazione di ernie. L'esordio clinico di una emorragia cerebrale epidurale può insorgere in un

buon numero di casi ad una certa distanza dal trauma, il periodo che intercorre tra il trauma e la manifestazione

clinica si definisce intervallo lucido (o periodo latente); per questo i pazienti con trauma cranico vengono

trattenuti in Pronto Soccorso per almeno 24 ore, proprio per questo motivo.

Ematomi subdurali

Tali condizioni patologiche possono risultare conseguenti ad un ematoma epidurale oppure insorgere de novo;

si definiscono

Spontanei quando insorgono in caso di disturbi della coagulazione anche senza eventi traumatici,

 Traumatici derivano in genere da un'estensione di un ematoma epidurale.



I vasi coinvolti sono i vasi a ponte che attraversano lo spazio subdurale e l’ aracnoide per congiungersi dalla

superficie encefalica ai vasi durali.Tali vene possono andare incontro rottura nel punto in cui penetrano nella

Dura per la loro limitata libertà di movimento, per cui nell’anziano possono verificarsi emorragie subdurali in

seguito a lievi traumi per l’accelerazione impressa all’encefalo.Possono verificarsi lentamente dopo settimane o

mesi, ma in genere dopo 48 ore.

Emorragie subaracnoidee

Sono spesso dovute alla rottura di un aneurisma a bacca nel poligono di Willis, ma talvolta si possono

osservare anche nei lattanti nati prematuri a seguito della rottura della vena terminale.

Gli aneurismi a bacca colpiscono circa il 2% della popolazione e in questi pazienti solo nel 1% dei casi si arriva

alla rottura, che nello 0,5% porta a morte (ho qualche dubbio su queste incidenze... ho guardato sul Robbins e

mi pare che le cose stiano diversamente... non so, soprattutto non mi torna che del 2% della popolazione solo

l'1% rischi la rottura e ancora di più non mi torna che di questo 1% solo lo 0,5% porti a morte... non sarà che la

Buccoliero voleva dire: "2% di incidenza, il 50% si rompe il

25% si rompe e porta a morte?). Non c'è correlazione con

l'attività fisica ma se ne può identificare una natura congenita,

cioè una predisposizione ad anomalie nella parete vasale

arteriosa (della membrana elastica interna) che facilitano la

formazione di tali lesioni. La sede di insorgenza e dunque il

poligono di Willis, ma in questo ambito si possono riscontrare

alcune sedi maggiormente colpite:

•arteria comunicante anteriore, 40%;

•arteria carotide interna, 30%;

•arteria cerebrale media, 20%;

•arteria basilare.

Inoltre spesso si osservano lesioni multiple, che possono

colpire in molti punti del poligono di Willis.

Il principale elemento che porta a morte il paziente dopo la

rottura di un aneurisma a bacca non è tanto l'inondazione

sanguigna del tessuto nervoso (che pure ha una su importanza) quanto lo spasmo vasale, irreversibile dal

punto di vista farmacologico e responsabile dell'insorgenza di ischemia cerebrale; la manifestazione dello

spasmo vasale si ha in genere entro quattro giorni dall'inizio della sintomatologia è la situazione è già

irreversibile, dunque se non sopravviene la morte rimane comunque un certo grado di invalidità.

La Buccoliero ricorda: "Tenere bene a mente delle emorragie cerebrali le tipologie e

l'inquadramento; in particolare ricordare le emorragie subaracnoidee, andandosi a guardare da qualche

parte quella dovuta alla rottura della vena terminale negli immaturi (e ricordarsi che esiste!).

Malattie degenerative del sistema nervoso

a) Malattie degenerative della corteccia cerebrale: demenza

Alzheimer

o Pick

o

b) Malattie degenerative dei gangli della base e del tronco encefalico :riduzione movimenti volontari e

aumento involontari Gangli della base e via nigro striatale, che modulano i segnali di ritorno dal talamo alla

corteccia motoria

1) Parkinsonismo

M idiopatica di Parkinson

o Paralisi sopranucleare progressiva

o Degenerazione corticobasale

o Atrofia sistemica multipla

o

2) Malattia di Hungtinton

c) Degenerazioni spinocerebellari:Atassia sensoriale e cerebellare, neuropatia periferica sensitiva e

motoria, spasticità

Atassia spinocerebellare

o Atassia di Friedreich

o Atassia-Teleangectasia:degenerazione cerebellare e angectasie congiuntivali e cutanee

o

d) Malattie degenerative dei neuroni motori: atrofia muscolare, debolezza,fascicolazioni, paresi,

iperreflessia, spasticità e Babinski positivo.

Malattia del motoneurone

o Atrofia bulbospinale

o

Malattie degenerative della corteccia cerebrale

1. M. di Alzheimer

Perdita progressiva della funzione cognitiva, non conseguente ai normali processi di invecchiamento

Demenza.

Si presenta con iniziali lievi alterazioni delle funzioni intellettive più

elevati e cambiamenti di carattere.Si passa poi a disorientamento

progressivo, perdita della memoria ed afasia, fino a demenza muta e

immobile in 5-10 anni.Inizia da circa 50 anni in poi, la metà oltre 85

anni.5-10% associato a trisomia 21. è coinvolto un processo di

amiloide a partire dalla PPA. Sono coinvolte anche le preseniline che

aumentano l’apoptposi e favoriscono il deposito di amiloide.

Morfologia

Grado variabile di atrofia corticale con solchi aumentati (frontali,

parietali, temporali)e ingrandimento secondario dei

ventricoli.Caratteristiche peculiari.

Ammassi Neurofibrillari:intracellulari, filamenti elicoidali che

avvolgono il nucleo e si dispongono in ammassi globosi.Sono formati da forme anomale di una proteina che

presiede al montaggio dei microtubuli (tau) e peptidi amiloidei.Sono soprattutto nella parte basale anteriore

dell’encefalo, ippocampo, amigdala, corteccia entorinale.Sono insolubili e persistono dopo la morte cellulare

(ammassi fantasma o a pietra tombale).

Placche senili (neuritiche):Ammassi focali

rotondeggianti, di neuriti distrofici e ingrossati che si

dispongono circolarmente attorno ad un nucleo centrale

di amiloide. Si trovano nell’intera corteccia. Esistono

anche placche diffuse senza reazione neuritica (vedi

immagine) L’amiloide è la A-beta, derivato dalla PPA

(proteina precursore dell’amiloide)

Angiopatia Amiloide:sempre presente.

Ci sono anche degenerazione granulo-vacuolare,citoplasmatici, e i corpi di Hirano depositi di filamenti di

actina.

2. M. di Pick

Rara forma di demenza.Atrofia lobare, bilaterali dei lobi

frontali comportamentali e parte dei temporali

alterazioni

(non i 2/3 posteriori della CTS) disturbi del linguaggio, e

del nucleo caudato e del putamen.

Si ha la perdita neuronale dei tre strati esterni con

degenerazione balloniforme(cellule di Pick) e corpi di Pick,

simili gli ammassi neurofibrillari ma proteolizzabili perché

costituiti da neurofilamenti.

Malattie degenerative dei Gangli della Base e del Tronco

Encefalico

Manifestazione: riduzione movimenti volontari e aumento

involontari Gangli della base e via nigro striatale, che

modulano i segnali di ritorno dal talamo alla corteccia

motoria.

1. Parkinsonismo

2. Corea di Huntington.

1. Parkinsonismo

Sindrome con:

Facies inespressiva

 Rigidità e Posizione fissa del corpo

 Lentezza movimenti volontari(ipo e

 bradicinesia)

Andatura festinante (passi corti e accelerati)

 Talvolta tremore “a contar moneta”



Causa = interessamento sistema nigro-striatale da

a) Tossici ( Dopamina antagonisti, Tossine come

MPTP)

b) Malattie

M idiopatica di Parkinson

o Paralisi sopranucleare progressiva

o Degenerazione corticobasale

o Atrofia sistemica multipla

o

c) Vascolare.(aterosclerosi)

M P ( )

DI ARKINSON IDIOPATICA PARALISI AGITANTE

Diagnosi se la causa del parkinsonismo è ignota (esposizione a tossici etc).

Età avanzata. In genere sporadica, ma ci sono famiglie con trasmissione mutazione gene alfa sinucleina

(prot dei terminali presinaptici, “proteina non amiloidea delle placche del M di Alzheimer”).

Clinica:Disturbi motori, con altre alterazioni funzioni mentali non ben

definite, tra cui talvolta demenza (10-15% pz, specie se anche

Alzheimer o altre patologie o corpi Lewi diffusi)

Patogenesi : C’è riduzione Dopamina striatale per degenerazione

neuroni della sostanza nigra . (Trattamento con Levodopa efficiente

solo transitoriamente).Pallore substanzia nigra e locus ceruleus

(noradr.).

Istologia: perdita neuroni catecolaminergici e gliosi reattiva. Corpi

intracitoplamatici di Lewi (nell’immagine) di alfa-sinucleina e

ubiquitina (≠ ANF perché scompaiono alla morte del neurone),

anche in corteccia e nucleo di Meynert.

Terapia: trapianto tessuto mesencefalico fetale nello striato? Lesioni chirurgiche al sistema extrapiramidale

per compenso.

P ARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA

Rigidità tronco

 Distonia-disequilibrio nucale

 Disturbi oculari e linguaggio



Ingravescente lentamente, fino a demenza.V-VII decade, morte a 6 anni da insorgenza.

2. M di Huntington

Autosomica dominante:

 Disturbi del movimento (corea, movimenti a

scosse ipercinetici talvolta distonici di tutto il

corpo fino a aspetti parkinsoniani,

bradicinesia e rigidità)

Demenza



Morte dopo 15 anni da esordio.

Patogenesi:Degenerazione neuroni GABA-ergici dello

striato Perdita efferenza inibitoria dei nuclei della

base corea.

Sconosciute le basi dell’atrofia cort