Anatomia Patologica - Patologia endocranica

Emorragie cerebrali

Le emorragie cerebrali rappresentano condizioni patologiche caratterizzate da una fuoriuscita di sangue da vasi sanguigni e dalla sua raccolta nei tessuti cerebrali, negli spazi subaracnoidei e in cavità encefaliche (ad esempio i ventricoli cerebrali). Tali patologie sono attualmente in aumento, a causa dell'aumento dell'età media della popolazione e della frequenza di eventi traumatici; negli Stati Uniti sono stati registrati più di 50.000 casi ogni anno.

Classificazione in base all'eziologia

• Emorragie cerebrali spontanee (non traumatiche): possono essere dovute a:
  • Aterosclerosi (la causa più frequente)
  • Rottura di un aneurisma
  • Anomalie vascolari
  • Embolia cerebrale
  • Disturbi della coagulazione
  • Amiloidosi
  • Tumori: un esempio è rappresentato dal glioblastoma multiforme, detto anche "glioma apoplettico" perché può dare luogo ad emorragie imponenti dovute alle alterazioni vascolari che questo presenta e naturalmente alla sua forte vascolarizzazione; possono dare questi esiti non solo neoplasie maligne ma anche alcune neoplasie benigne; anche l'astrocitoma pilocitico può provocare tale manifestazione. In generale, si può dire che l'emorragia cerebrale è un'eventualità piuttosto frequente nei tumori.
• Emorragie cerebrali traumatiche
• Emorragie sine materia: colpiscono sedi inusuali e si definiscono così perché, pur utilizzando le più sofisticate tecniche strumentali in nostro possesso, non si riesce a identificare l'origine del sanguinamento; una buona parte di queste emorragie possono essere definite suicida, in cui la causa (rappresentata ad esempio da una anomalia vascolare) viene a distruggersi in seguito al processo emorragico.

Classificazione in base alla localizzazione

1. Intracerebrali

2. Extracerebrali:

• Emorragie epidurali
• Emorragie subdurali
• Emorragie subaracnoidee

Emorragie intracerebrali

Si distinguono in:

• Grandi emorragie cerebrali
• Piccole emorragie cerebrali: rappresentate da piccoli fatti emorragici puntiformi dovuti a disturbi più generali, o come ad esempio disturbi della coagulazione.

La maggior parte delle emorragie intracerebrali è spontanea, su base aterosclerotica. L’ipertensione cronica causa alterazioni come aterosclerosi più precoce nelle arterie di calibro maggiore, arteriolosclerosi ialina e, nei casi più gravi, necrosi arteriolare franca. La correlazione con l'aterosclerosi è un'acquisizione piuttosto recente; prima di questa si sono succedute moltissime teorie. Nell'800, Charcot sottolineò la possibilità che alla base della grande emorragia cerebrale (GEC) ci fosse la formazione di microaneurismi (buona intuizione, ma non ancora correlata all'aterosclerosi!).

Secondo la "teoria del sostegno" che si è affermata nel '900, alla base delle grandi emorragie non c'erano tanto alterazioni della parete del vaso, bensì del tessuto perivasale che favorisce il fatto emorragico in seguito ad ischemia o stenosi (ad esempio per trombi). Attualmente si sa che tali emorragie sono dovute all'aterosclerosi e all'ipertensione, infatti dimostrano una particolare incidenza anche in soggetti ipertesi senza altra patologia.

La fascia d'età più colpita dall'emorragia cerebrale spontanea è quella tra 50 e 70 anni; c'è poi una lieve prevalenza nel sesso maschile. Spesso la sede colpita è quella dei nuclei della base per la rottura delle arterie lenticolo-ottiche e di quelle lenticolo-striate che originano dall'arteria cerebrale media.

Più in generale, le grandi emorragie cerebrali sono dovute a rottura di arterie che originano con decorso arciforme centrifugo dal poligono del Willis e irrorano i nuclei della base e le capsule interne, tra queste arterie sono comprese appunto le lenticolo-ottiche e le lenticolo-striate che originano dall'arteria cerebrale media; la caratteristica più evidente di questi vasi maggiormente soggetti a rottura è proprio l'origine ad angolo retto, che le rende maggiormente sensibili ai processi aterosclerotici e alla pressione arteriosa.

Conseguenze della GEC

Le conseguenze sono rappresentate dall'invasione del sangue del tessuto cerebrale. Macroscopicamente, l'encefalo risulta dunque tumefatto e congesto. La conseguenza più estrema dell'emorragia è l'inondazione ventricolare e degli spazi subaracnoidei. I casi GEC che arrivano al tavolo autoptico provocano un'ampia distruzione del tessuto nervoso, mentre nei casi in cui il paziente non incorra nel decesso si può avere un fenomeno di riassorbimento dell'emorragia e di cicatrizzazione (cicatrice apoplettica). L'edema provoca l'appiattimento delle circonvoluzioni cerebrali, la scomparsa dei solchi, il parenchima è pallido per la compressione dei vasi capillari; in certi casi si può arrivare anche ad una erniazione.

L'esordio della GEC è comunque brusco, spesso dovuto ad uno sbalzo pressorio che provoca la rottura dei vasi danneggiati da aterosclerosi. I sintomi acuti sono dunque:

• Perdita di coscienza
• Midriasi pupillare
• Alterazioni respiratorie
• Alterazioni circolatorie (ipotensione o ipertensione)
• Sfinteri incontinenti (rilevato spesso come primo sintomo dai familiari)
• Ipertermia

Quando il paziente riprende conoscenza, compaiono i sintomi più tipici correlati ad una GEC, dovuti alla distruzione dei nuclei della base e della capsula interna, in quest'ultima infatti vi decorrono:

• Il fascio genicolato per i nuclei motori dei nervi cranici e dunque si può avere paralisi dei muscoli facciali
• Le fibre motorie cortico-spinali e dunque emiplegia flaccida (un sintomo molto spesso tardivo, quando il paziente esce dal coma)
• Le vie uditive e dunque sordità
• Le vie ottiche e dunque disturbi visivi

I sintomi descritti comunque insorgono tutti tardivamente.

Causa principale di emorragia cerebrale

La causa principale di emorragia cerebrale è dunque l'ipertensione + aterosclerosi, però la causa può essere una malformazione vascolare:

• MAV (Malformazione Artero-Venosa): quadri patologici in cui si apprezzano grovigli vascolari del tutto anomali per calibro e parete (spesso dilatati e con parete ispessita), possono provocare dunque una emorragia cerebrale spontanea atipica; tali malformazioni si riscontrano soprattutto nei giovani.
• Angiomi cavernosi o venosi: canali vascolari organizzati con pareti fibrose sottili. Si verificano nel cervelletto, nel ponte e in regione sottocorticale, frequentemente rivestiti da focolai di pregresse emorragie.
• Teleangectasie capillari: focolai microscopici di canali vascolari dilatati a pareti sottili, separati da tessuto nervoso normale, prevalentemente pontini.

Ematomi epidurali

Tali condizioni patologiche non interessano, almeno non primariamente, le strutture cerebrali; spesso sono conseguenti ad eventi traumatici (quasi il 5% dei traumi cranici si associano ad emorragia epidurale) e vedono la raccolta di sangue tra la dura madre e il periostio. La sede in cui risulta maggiore l'insorgenza corrisponde alla squama temporale, infatti in corrispondenza di questa esiste una formazione detta zona scollabile in cui si riscontra una maggiore lassità e una minore aderenza al periostio: in questo punto risulta evidentemente più facile la raccolta di sangue. Negli anziani (oltre 75 anni) le emorragie epidurali sono meno frequenti per il fatto che la loro dura madre va incontro a fenomeni di fibrosi e calcificazione (dunque risulta più adesa al periostio), mentre sono più frequenti le emorragie subdurali. Tale patologia dunque si riscontra con maggiore incidenza nei giovani (15-40 anni) maschi e spesso è dovuta alla rottura dell'arteria meningea media (che decorre lungo la squama temporale). La rottura può essere arteriosa oppure talvolta venosa e il decorso dipende principalmente da questo: il primo caso risulta acuto, nel secondo subacuto. La quantità di sangue che si riversa può essere variabile, se ne può raccogliere una piccola quantità in grado di formare una falda ematica e non fornisce praticamente sintomi clinici, talvolta la quantità è più grande e naturalmente la sintomatologia è più grave; infatti la massa ematica può comprimere l'encefalo e talvolta può dare luogo alla formazione di ernie. L'esordio clinico di una emorragia cerebrale epidurale può insorgere in un buon numero di casi ad una certa distanza dal trauma, il periodo che intercorre tra il trauma e la manifestazione clinica si definisce intervallo lucido (o periodo latente); per questo i pazienti con trauma cranico vengono trattenuti in Pronto Soccorso per almeno 24 ore, proprio per questo motivo.

Ematomi subdurali

Tali condizioni patologiche possono risultare conseguenti ad un ematoma epidurale oppure insorgere de novo; si definiscono:

• Spontanei, quando insorgono in caso di disturbi della coagulazione anche senza eventi traumatici
• Traumatici, derivano in genere da un'estensione di un ematoma epidurale.

I vasi coinvolti sono i vasi a ponte che attraversano lo spazio subdurale e l’aracnoide per congiungersi dalla superficie encefalica ai vasi durali. Tali vene possono andare incontro a rottura nel punto in cui penetrano nella Dura per la loro limitata libertà di movimento, per cui nell’anziano possono verificarsi emorragie subdurali in seguito a lievi traumi per l’accelerazione impressa all’encefalo. Possono verificarsi lentamente dopo settimane o mesi, ma in genere dopo 48 ore.

Emorragie subaracnoidee

Sono spesso dovute alla rottura di un aneurisma a bacca nel poligono di Willis, ma talvolta si possono osservare anche nei lattanti nati prematuri a seguito della rottura della vena terminale. Gli aneurismi a bacca colpiscono circa il 2% della popolazione e in questi pazienti solo nel 1% dei casi si arriva alla rottura, che nello 0,5% porta a morte. Non c'è correlazione con l'attività fisica ma se ne può identificare una natura congenita, cioè una predisposizione ad anomalie nella parete vasale arteriosa (della membrana elastica interna) che facilitano la formazione di tali lesioni. La sede di insorgenza è dunque il poligono di Willis, ma in questo ambito si possono riscontrare alcune sedi maggiormente colpite:

• Arteria comunicante anteriore, 40%
• Arteria carotide interna, 30%
• Arteria cerebrale media, 20%
• Arteria basilare

Inoltre, spesso si osservano lesioni multiple, che possono colpire in molti punti del poligono di Willis. Il principale elemento che porta a morte il paziente dopo la rottura di un aneurisma a bacca non è tanto l'inondazione sanguigna del tessuto nervoso (che pure ha una sua importanza) quanto lo spasmo vasale, irreversibile dal punto di vista farmacologico e responsabile dell'insorgenza di ischemia cerebrale; la manifestazione dello spasmo vasale si ha in genere entro quattro giorni dall'inizio della sintomatologia ed è una situazione già irreversibile, dunque se non sopravviene la morte rimane comunque un certo grado di invalidità.

Malattie degenerative del sistema nervoso

• Malattie degenerative della corteccia cerebrale: demenza
  • Alzheimer
  • Pick
• Malattie degenerative dei gangli della base e del tronco encefalico: riduzione movimenti volontari e aumento involontari
  • Parkinsonismo
    • Malattia idiopatica di Parkinson
    • Paralisi sopranucleare progressiva
    • Degenerazione corticobasale
    • Atrofia sistemica multipla
  • Malattia di Huntington
• Degenerazioni spinocerebellari: atassia sensoriale e cerebellare, neuropatia periferica sensitiva e motoria, spasticità
  • Atassia spinocerebellare
  • Atassia di Friedreich
  • Atassia-Teleangectasia: degenerazione cerebellare e angiectasie congiuntivali e cutanee
• Malattie degenerative dei neuroni motori: atrofia muscolare, debolezza, fascicolazioni, paresi, iperreflessia, spasticità e Babinski positivo.
  • Malattia del motoneurone
  • Atrofia bulbospinale

Malattia di Alzheimer

La malattia di Alzheimer è caratterizzata da una perdita progressiva della funzione cognitiva, non conseguente ai normali processi di invecchiamento, portando a demenza. Si presenta con iniziali lievi alterazioni delle funzioni intellettive più elevate e cambiamenti di carattere. Si passa poi a disorientamento progressivo, perdita della memoria e afasia, fino a demenza muta e immobile in 5-10 anni. Inizia da circa 50 anni in poi, la metà oltre 85 anni. Il 5-10% è associato a trisomia 21. È coinvolto un processo di amiloide a partire dalla PPA. Sono coinvolte anche le preseniline che aumentano l'apoptosi e favoriscono il deposito di amiloide.

Morfologia: Grado variabile di atrofia corticale con solchi aumentati (frontali, parietali, temporali) e ingrandimento secondario dei ventricoli. Caratteristiche peculiari includono:

• Ammassi Neurofibrillari: intracellulari, filamenti elicoidali che avvolgono il nucleo e si dispongono in ammassi globosi. Sono formati da forme anomale di una proteina che presiede al montaggio dei microtubuli (tau) e peptidi amiloidei. Sono soprattutto nella parte basale anteriore dell’encefalo, ippocampo, amigdala, corteccia entorinale. Sono insolubili e persistono dopo la morte cellulare (ammassi fantasma o a pietra tombale).
• Placche senili (neuritiche): Ammassi focali rotondeggianti, di neuriti distrofici e ingrossati che si dispongono circolarmente attorno ad un nucleo centrale di amiloide. Si trovano nell’intera corteccia. Esistono anche placche diffuse senza reazione neuritica. L’amiloide è la A-beta, derivato dalla PPA (proteina precursore dell’amiloide).
• Angiopatia Amiloide: sempre presente. Ci sono anche degenerazione granulo-vacuolare, citoplasmatici, e i corpi di Hirano depositi di filamenti di actina.

Malattia di Pick

La malattia di Pick è una rara forma di demenza. Atrofia lobare, bilaterali dei lobi frontali comportamentali e parte dei temporali, porta ad alterazioni (non i 2/3 posteriori della CTS), disturbi del linguaggio, e del nucleo caudato e del putamen. Si ha la perdita neuronale dei tre strati esterni con degenerazione balloniforme (cellule di Pick) e corpi di Pick, simili agli ammassi neurofibrillari ma proteolizzabili perché costituiti da neurofilamenti.

Malattie degenerative dei gangli della base e del tronco encefalico

Manifestazione: riduzione movimenti volontari e aumento involontari. Coinvolgono i gangli della base e via nigro-striatale, che modulano i segnali di ritorno dal talamo alla corteccia motoria.

Parkinsonismo

• Sindrome con:
  • Facies inespressiva
  • Rigidità e posizione fissa del corpo
  • Lentezza movimenti volontari (ipo e bradicinesia)
  • Andatura festinante (passi corti e accelerati)
  • Talvolta tremore “a contar moneta”
• Causa: interessamento sistema nigro-striatale da:
  • Tossici (dopamina antagonisti, tossine come MPTP)
  • Malattie come Malattia idiopatica di Parkinson, paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione corticobasale, atrofia sistemica multipla
  • Vascolare (aterosclerosi)

Malattia idiopatica di Parkinson (Paralisi agitante)

Diagnosi se la causa del parkinsonismo è ignota (esposizione a tossici etc). Età avanzata. In genere sporadica, ma ci sono famiglie con trasmissione mutazione gene alfa sinucleina (proteina dei terminali presinaptici, “proteina non amiloidea delle placche del M di Alzheimer”). Clinica: Disturbi motori, con altre alterazioni funzioni mentali non ben definite, tra cui talvolta demenza (10-15% pz, specie se anche Alzheimer o altre patologie o corpi Lewi diffusi).

Patogenesi: C’è riduzione dopamina striatale per degenerazione neuroni della sostanza nigra. (Trattamento con Levodopa efficiente solo transitoriamente). Pallore substanzia nigra e locus ceruleus (noradr.). Istologia: perdita neuroni catecolaminergici e gliosi reattiva. Corpi intracitoplamatici di Lewi di alfa-sinucleina e ubiquitina (≠ ANF perché scompaiono alla morte del neurone), anche in corteccia e nucleo di Meynert. Terapia: trapianto tessuto mesencefalico fetale nello striato? Lesioni chirurgiche al sistema extrapiramidale per compenso.

Paralisi sopranucleare progressiva

• Rigidità tronco
• Distonia-disequilibrio nucale
• Disturbi oculari e linguaggio
• Ingravescente lentamente, fino a demenza. V-VII decade, morte a 6 anni da insorgenza.

Malattia di Huntington

• Autosomica dominante:
  • Disturbi del movimento (corea, movimenti a scosse ipercinetici talvolta distonici di tutto il corpo fino a aspetti parkinsoniani, bradicinesia e rigidità)
  • Demenza
  • Morte dopo 15 anni da esordio.
• Patogenesi: Degenerazione neuroni GABA-ergici dello striato; perdita efferenza inibitoria dei nuclei della base; corea. Sconosciute le basi dell’atrofia corticale.