Anatomia Patologica - Patologia delle vie aero-digestive superiori

AVITÀ NASALI E SENI PARANASALI

Partendo con un po' d'anatomia, per evitare disentirsi dire cose raccapriccianti all'esame, vediamo che le cavità nasali sono due, separate dal setto nasale, e il loro volume è ulteriormente suddiviso dalla presenza dei turbinati. All'interno delle cavità nasali si aprono, tramite degli osti piuttosto piccoli, i seni paranasali. I principali sono:

1. Seno frontale
2. Seno mascellare
3. Seno etmoidale

Posteriormente le cavità nasali si continuano, attraverso le coane, nel rinofaringe, ovviamente attraverso le narici si aprono all'esterno. Partendo proprio dall'esterno, la prima parte delle cavità nasali ha un aspetto simile a quello della cute, rivestito da un epitelio pavimentoso e contiene annessi di tipo cutaneo. La mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali è invece rivestita da un epitelio di tipo respiratorio, chiamato anche epitelio Schneideriano, pluristratificato con cellule.

cubiche basali e cellule cilindriche, dotate di ciglia che consentono il movimento del muco, il quale si trova come un film sopra la superficie dell'epitelio. Il muco è prodotto in parte da cellule caliciformi, disperse in mezzo alle cellule cilindriche ciliate, e in parte da ghiandole siero-mucose che si trovano nella lamina propria, affini alle salivari minori, e quindi possibile sede di una patologia neoplastica simile a quella delle salivari.

C'è una parte della mucosa delle cavità nasali che corrisponde alla volta, che non è rivestita da epitelio respiratorio ma da epitelio di tipo olfattivo. Si tratta di un'epitelio sensoriale più complesso come struttura, in cui si trovano gli elementi recettoriali. Da qui prendono d'origine i filamenti del nervo olfattivo che attraverso la lamina cribrosa dell'etmoide raggiungono l'encefalo.

Patologia Infiammatoria: è una patologia estremamente comune e comprende riniti e sinusiti, entrambe

A base infettiva (Virale o batterica) o a base allergica. Queste forme così banali possono avere però la tendenza a cronicizzare, specie alcuni tipi di sinusiti. Infatti gli osti dei seni paranasali sono punti molto ristretti in cui è sufficiente un po' di edema o una minima variazione anatomica per favorire il ristagno di muco e dare la cronicizzazione. Esistono anche patologie molto più rare, legate alla immobilità ciliare che sempre, per lo stesso meccanismo di ristagno, danno la tendenza a cronicizzare. La fibrosi cistica è predisponente invece per il tipo di muco prodotto, più spesso e denso. Ovviamente immunodeficienze. Le deviazioni del setto provocano di nuovo modificazione delle aperture dei seni paranasali. L'ipertrofia parotidea. Una conseguenza importante può essere quindi la chiusura totale dell'ostio di un seno, se questa apertura rimane chiusa si ha il Mucocele, una ritenzione della secrezione mucosa nel contesto.

del seno. L'accumulo col tempo può portare anche ad avere un'espansione del seno paranasale in strutture adiacenti, fino ad avere un'erosione dell'osso mascellare e richiedere un trattamento chirurgico. I seni più colpiti nell'ordine sono seno frontale, frontale ed etmoidale insieme, etmoidale, mascellare. Il Mucocele si può associare oltre che a sinusite, anche a poliposi nasale, riniti allergiche, trauma o pregressa chirurgia a questo livello.

Patologia infettiva Funginao La patologia fungina può essere 1) cronica o 2) rapidamente progressiva (fulminante).

1) Tra le forme croniche abbiamo la sinusite fungina allergica e l'aspergillosi. Nella sinusite fungina allergica i due processi, infettivo ed allergico, si possono fondere. È un'acquisizione abbastanza recente, si vede sempre più di frequente da quando si conosce la sua esistenza e si è imparato a diagnosticarla. È legata a funghi del tipo Aspergillus.

genere Demiataceae, che si localizzano nel seno paranasale o nelle ghiandole della mucosa della cavità e determinano il rilascio di allergeni innescando la reazione immuno-allergica. Nel muco prodotto in maniera abbondante si trovano molti granulociti eosinofili, richiamati dal meccanismo allergico. 2) Le forme invasive fulminanti sono invece piuttosto rare, per fortuna, causate da funghi di specie diverse, legate a una patologia preesistente (immunodepressi, diabetici...). Sono forme fulminanti in quanto il processo infettivo attraverso i seni paranasali guadagna molto rapidamente l'orbita e da lì, attraverso il nervo ottico, si dissemina a livello encefalico, con il quadro di una vera e propria meningoencefalite fungina. Si chiama anche mucormicosi rinocerebrale proprio per questo aspetto di diffusione cerebrale, invadendo oltre alle strutture nervose anche quelle vascolari come si vede nella terza immagine: è un vaso venoso trombizzato nel cui contesto si vede laproliferazione fungina. Patologia Poliposica Anch'essa molto comune a questo livello, è rappresentata da polipi infiammatori e dal polipo antro-coanale. Non tratteremo patologie come la granulomatosi di Wegener e la sarcoidosi che rientrano sempre in questo contesto, interessando anche altri distretti come il cavo orale e la laringe-polipo infiammatorio. È un'escrescenza polipoide della mucosa nasale che si determina per processi flogistici cronizzati. Si determina quindi un'ostruzione nasale, con difficoltà respiratorie. In genere i polipi sono multipli e bilaterali, quindi si tende a chiamarla anche poliposi. I polipi insorgono preferenzialmente nella mucosa della parete mediale della cavità nasale vicino al meato medio. Anche qui c'è un'associazione con la fibrosi cistica. Le parole chiave da ricordare sono: 1) la bilateralità che li distingue da altre forme anche neoplastiche 2) la possibilità che siano

multipli3)l'insorgenza sulla parete mediale.Macroscopicamente i polipi hanno un aspetto traslucido, semitrasparente per l'edema, dotati di un peduncolo che può essere anche estremamente sottile e terminano con una testa. Il loro rivestimento è lo stesso tipo di epitelio Schneideriano , nel contesto del polipo c'è un infiltrato infiammatorio che può contenere anche diversi tipi di cellule (eosinofili ,Monociti e macrofagi...). Quello che si vede spesso è poila presenza di dotti o acini ghiandolari molto dilatati e pieni di muco.

polipo antro-coanaleA differenza dell'altro e in genere solitario, monolaterale e deriva dalla mucosa o quantomeno vi è impiantato nell'antro mascellare sporgendo nella corrispettiva cavità nasale. Anche qui l'associazione immancabile è con processi flogistici cronici. Macroscopicamente è dotato di un peduncolo molto allungato e sottile con cui sporge nella cavità.

nasale. Strutturalmente è simile all'infiammatorio, ma un po' meno infiammatorio. Patologia Neoplastica Forme Epiteliali - Forme Non epiteliali - Divise in benigne e maligne. Le epiteliali sono quelle più frequenti. - Forme benigne: Adenomi di tipo salivare (uguali alle ghiandole salivari), Papilloma Schneideriano - Forme Maligne: Carcinoma a cellule squamose, Carcinoma indifferenziato, Adenocarcinoma, Papilloma Schneideriano Tumore abbastanza infrequente, 5% dei tumori della cavità nasale, patologie polipose infiammatorie sono cinquanta volte più frequenti di questa forma. È una proliferazione monolaterale come il polipo antro-coanale (che però ha una sua sede specifica). La sintomatologia ovviamente è simile, proliferando determinano ostruzione di una sola cavità, epistassi e altri sintomi aspecifici. Ne esistono tre tipi con differenze di sede e comportamento clinico: - Tipo Sede - Recidiva - Trasformazione

MalignaFungiforme(esofitico)49% Setto 20-40% 0%Invertito(endofitico)47% Parete laterale seno 10-70% 5-10%mascellareA Cellule Cilindriche 4% Parete laterale seno 30% 5-10%mascellare

Il problema è infatti che tutti i tipi hanno tendenza alla recidiva locale e alla distruzione delle strutture circostanti, anche dell'osso. Inoltre c'è la probabilità di insorgenza di un carcinoma a cellule squamose, è un'eventualità rara, non c'è da fare affidamento su quelle percentuali, 10% è anche troppo: secondo l'esperienza della nostra zona è appena il 5%. Più che altro è correlata alla forma invertita, la forma a cellule cilindriche è già rara di suo, figurarsi l'evoluzione.

Nella figura si può vedere la proliferazione esofitica molto grande, non è traslucido ma anzi più carnoso, più solido. È rivestito da epitelio transizionale, squamoso, non cheratinizzante.

La forma endofitica è fatta dalle stesso tipo di cellule ma anziché crescere verso l'esterno, cresce in gettoni che si approfondano nell'alamina propria. Quello a cellule cilindriche si commenta da sé. Carcinoma a cellule squamose: Rappresenta la neoplasia più frequente a livello delle vie aeree superiori, sempre con le stesse caratteristiche istologiche (e anche cliniche per gran parte) a prescindere dal distretto di insorgenza. Globalmente considerando le neoplasie epiteliali maligne del distretto testa-collo la localizzazione nasale è abbastanza infrequente, appena il 3%. È un tumore che insorge soprattutto nel seno mascellare, molto meno frequentemente nelle cavità nasali. Un po' come tutti i carcinomi a cellule squamose delle vie aeree superiori insorge con maggior frequenza nei fumatori però si associa anche con alcuni tipi di esposizione lavorativa, a sostanze come il nichel, il cromo, l'alcol isopropilico che si usa.

Nella lavorazione del legno e negli impianti di refrigerazione, l'incidenza più alta nel sesso maschile è spiegata dal fatto che sono gli uomini più frequentemente a svolgere questo tipo di professione. La sintomatologia è del tutto aspecifica, con ostruzione, epistassi e rinorrea, come per il resto delle neoplasie. Ne esistono diverse varietà istologiche:

• Varietà Cheratinizzante: la più importante e frequente, le cellule tendono a cheratinizzare come un epiteliosquamoso normale.
• Varietà Non Cheratinizzante
• Varietà Basaloide: ricorda le cellule basali di un epitelio squamoso.

Questo carcinoma si sviluppa in un distretto dove non c'è un epitelio squamoso per la metaplasia che operano le condizioni di infiammazione cronica a questo livello sull'epitelio normale.

Adenocarcinomi di tipo salivare

• Adenocarcinomi di tipo intestinale