Anatomia Patologica - Patologia delle vie aero-digestive superiori

Patologia delle vie aereo-digestive superiori

Si tratta di quei distretti e quelle mucose di:

• Cavità nasali e seni paranasali
• Rinofaringe
• Orofaringe
• Cavo orale
• Ipofaringe
• Laringe

Sono un gruppo di strutture anche molto diverse tra loro che quindi presentano una patologia anche abbastanza complessa, di cui affronteremo solo alcuni quadri di patologia neoplastica e non neoplastica.

Cavità nasali e seni paranasali

Partendo con un po' di anatomia, per evitare di sentirsi dire cose raccapriccianti all'esame, vediamo che le cavità nasali sono due, separate dal setto nasale, e il loro volume è ulteriormente suddiviso dalla presenza dei turbinati. All'interno delle cavità nasali si aprono, tramite degli osti piuttosto piccoli, i seni paranasali. I principali sono:

• Seno frontale
• Seno mascellare
• Seno etmoidale

Posteriormente le cavità nasali si continuano, attraverso le coane, nel rinofaringe, ovviamente attraverso le narici si aprono all'esterno. Partendo proprio dall'esterno, la prima parte delle cavità nasali ha un aspetto simile a quello della cute, rivestito da un epitelio pavimentoso e contiene annessi di tipo cutaneo. La mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali è invece rivestita da un epitelio di tipo respiratorio, chiamato anche epitelio Schneideriano, pluristratificato con cellule cubiche basali e cellule cilindriche, dotate di ciglia che consentono il movimento del muco, il quale si trova come un film sopra la superficie dell'epitelio. Il muco è prodotto in parte da cellule caliciformi, disperse in mezzo alle cellule cilindriche ciliate, e in parte da ghiandole siero-mucose che si trovano nella lamina propria, affini alle salivari minori, e quindi possibile sede di una patologia neoplastica simile a quella delle salivari.

C'è una parte della mucosa delle cavità nasali che corrisponde alla volta, che non è rivestita da epitelio respiratorio ma da epitelio di tipo olfattivo. Si tratta di un'epitelio sensoriale più complesso come struttura, in cui si trovano gli elementi recettoriali. Da qui prendono origine i filamenti del nervo olfattivo che attraverso la lamina cribrosa dell'etmoide raggiungono l'encefalo.

Patologia infiammatoria

È una patologia estremamente comune e comprende riniti e sinusiti, entrambe a base infettiva (virale o batterica) o a base allergica. Queste forme così banali possono avere però la tendenza a cronicizzare, specie alcuni tipi di sinusiti. Infatti, gli osti dei seni paranasali sono punti molto ristretti in cui è sufficiente un po' di edema o una minima variazione anatomica per favorire il ristagno di muco e dare la cronicizzazione.

Esistono anche patologie molto più rare, legate alla immobilità ciliare che sempre, per lo stesso meccanismo di ristagno, danno la tendenza a cronicizzare. La fibrosi cistica è predisponente invece per il tipo di muco prodotto, più spesso e denso. Ovviamente immunodeficienze. Le deviazioni del setto provocano di nuovo modificazione delle aperture dei seni paranasali. L'ipertrofia parotidea. Una conseguenza importante può essere quindi la chiusura totale dell'ostio di un seno; se questa apertura rimane chiusa si ha il mucocele, una ritenzione della secrezione mucosa nel contesto del seno. L'accumulo col tempo può portare anche ad avere un'espansione del seno paranasale in strutture adiacenti, fino ad avere un'erosione dell'osso mascellare e richiedere un trattamento chirurgico. I seni più colpiti nell'ordine sono seno frontale, frontale ed etmoidale assieme, etmoidale, mascellare. Il mucocele si può associare oltre che a sinusite, anche a poliposi nasale, riniti allergiche, trauma o pregressa chirurgia a questo livello.

Patologia infettiva fungina

• La patologia fungina può essere cronica o rapidamente progressiva (fulminante).
• Tra le forme croniche abbiamo la sinusite fungina allergica e l'aspergillosi. Nella sinusite fungina allergica i due processi, infettivo ed allergico, si possono fondere. È un'acquisizione abbastanza recente, si vede sempre più di frequente da quando si conosce la sua esistenza e si è imparato a diagnosticarla. È legata a funghi del tipo Aspergillus genere Demiataceae, che si localizzano nel seno paranasale o nelle ghiandole della mucosa della cavità e determinano il rilascio di allergeni innescando la reazione immuno-allergica. Nel muco prodotto in maniera abbondante si trovano molti granulociti eosinofili, richiamati dal meccanismo allergico.
• Le forme invasive fulminanti sono invece piuttosto rare per fortuna, causate da funghi di specie diverse, legate ad una patologia preesistente (immunodepressi, diabetici...). Sono forme fulminanti in quanto il processo infettivo attraverso i segni paranasali guadagna molto rapidamente l'orbita e da lì, attraverso il nervo ottico, si dissemina a livello encefalico, con il quadro di una vera e propria meningoencefalite fungina. Si chiama anche mucormicosi rinocerebrale proprio per questo aspetto di diffusione cerebrale, invadendo oltre alle strutture nervose anche quelle vascolari come si vede nella terza immagine: è un vaso venoso trombizzato nel cui contesto si vede la proliferazione fungina.

Patologia poliposica

Anche essa molto comune a questo livello, è rappresentata da polipi infiammatori e dal polipo antro-coanale. Non tratteremo patologie come la granulomatosi di Wegener e la sarcoidosi che rientrano sempre in questo contesto, interessando anche altri distretti come il cavo orale e la laringe.

Polipo infiammatorio è un'escrescenza polipoide della mucosa nasale che si determina per processi flogistici cronicizzati. Si determina quindi una ostruzione nasale, con difficoltà respiratorie. In genere i polipi sono multipli e bilaterali quindi si tende a chiamarla anche poliposi. I polipi insorgono preferenzialmente nella mucosa della parete mediale della cavità nasale vicino al meato medio. Anche qui c'è un'associazione con la fibrosi cistica. Le parole chiave da ricordare sono:

• La bilateralità che li distingue da altre forme anche neoplastiche
• La possibilità che siano multipli
• L'insorgenza sulla parete mediale

Macroscopicamente i polipi hanno un aspetto traslucido, semitrasparente per l'edema, dotati di un peduncolo che può essere anche estremamente sottile e terminano con una testa. Il loro rivestimento è lo stesso tipo di epitelio Schneideriano, nel contesto del polipo c'è un infiltrato infiammatorio che può contenere anche diversi tipi di cellule (eosinofili, monociti e macrofagi...).