Anatomia Patologica - Patologia cardiovascolare

CLEROSI CALCIFICA DELLA MEDIA DI ONCKEBERGE

la forma più rara di arteriosclerosi. Abbiamo un irrigidimento della parete vascolare dovuto alla deposizione di sali di calcio nella tonaca media di arterie muscolari di medie piccolo calibro (degli arti superiori e inferiori). Si suppone che alla base di questa modificazione possano esserci numerosi vasospasmi che portano alla necrosi delle cellule muscolari; dopo la necrosi è possibile che si realizzi la deposizione di sali di calcio. Le arterie sviluppano anelli concentrici che fanno loro assumere un aspetto tracheiforme. La cosa importante da ricordare da un punto di vista macroscopico è l'assenza di ostruzione vascolare. Se in un preparato istologico notiamo una stenosi la patologia in questione non può essere una sclerosi calcifica della media di Monckeberg. Quindi si nota deposizione di calcio a livello della media, ma il lume del vaso è perfettamente conservato.

Cardiopatia ischemica: La cardiopatia

Ischemica rappresenta uno stato di sofferenza del miocardio legato ad un insufficiente apporto di ossigeno, o più correttamente, ad uno squilibrio tra le richieste di ossigeno del miocardio e la capacità delle arterie coronarie di fornire ossigeno al tessuto.

Nell'inquadramento della cardiopatia ischemica vanno menzionate varie entità:

• Angina: condizione di ischemia transitoria, che può essere anche molto grave ma che comunque si risolve, e che come tale non lascia esiti morfologici macroscopici a livello cardiaco. L'importante è sapere che nell'angina non si documentano danni sul miocardio o sulle coronarie se non pregressi: è chiaro che il paziente può aver avuto una piccola placca aterosclerotica senza che questa abbia determinato un infarto. È solo un quadro di ischemia, di arresto o riduzione del flusso ematico a livello miocardico che determina poi vari quadri: Angina da sforzo, Angina a riposo, Angina di Prinzmetal.

Angina Vasospastica, Angina Instabile come avete visto nel corso di cardiologia.

Morte Coronarica improvvisa;

Infarto Miocardico;

Cardiopatia Ischemica Cronica;

Sono forme che vanno menzionate quando si parla di cardiopatia ischemica considerando che il quadro di gran lunga più importante per gli anatomopatologi rimane l'infarto del miocardio.

Patogenesi

Molto importante, anche ai fini dell'esame.

Si considerano vari elementi:

REDUZIONE DEL FLUSSO CORONARIO

Aterosclerosi, Vizi Valvolari, Shock, Arteriti, Embolia, Dissezione Aortica

AUMENTATE RICHIESTE METABOLICHE

Esercizio fisico, gravidanza, Ipertrofia Cardiaca, ipertiroidismo.

Tutte condizioni scatenanti.

REDUZIONE DEL CONTENUTO DI OSSIGENO DEL SANGUE

Anemia, Ipossiemia (es. pneumopatia)

Comunque sia all'autopsia quando si trova un infarto del miocardio la causa principale è rappresentata nel 90% dei casi da placche aterosclerotiche che ostruiscono un ramo delle coronarie.

Anatomia del circolo

Coronarico

Per avere chiara la topografia dell'infarto miocardico è necessario conoscere i territori di distribuzione delle coronarie.

La Coronaria Sinistra si divide dopo un tronco comune, in un ramo discendente anteriore (IVA, ramo Interventricolare Anteriore) e in una arteria detta Circonflessa.

La Coronaria Destra arriva in corrispondenza della crus, la croce tra il solco atrioventricolare orizzontalemente e i solchi interatriale e interventricolare verticalmente e dà origine al ramo discendente posteriore.

I territori di distribuzioni normalmente seguono la dominanza destra:

• Ramo Discendente Parete del Ventricolo Infarto Antero-Settale
• Arteria Coronaria Sinistra, Punta del Cuore, 2/3 anteriori del setto Interventricolare
• Ramo Circonflesso: Parete laterale e parte della parete posteriore del Ventricolo Sinistro
• Ramo Discendente Ventricolo Destro Infarto Postero-Inferiore
• Arteria Coronaria Destra Posteriore (Anteriore e Posteriore)

terzoposteriore del settointerventricolare e parte della parete posteriore del Ventricolo Sinistro(N.B. un infarto puro del Ventricolo Destro non esiste, si ha un infarto del ventricolo sinistro che si estende un po' a destra per questa irrorazione.)

Nella maggior parte dei pazienti si ha una circolazione che si definisce con dominanza destra. Questo sistema è vantaggioso, perché i territori di distribuzione sono embricati tra loro, e il ventricolo sinistro, che è maggiormente a rischio di Infarto viene ad essere irrorato non da una sola arteria ma entrambe. Sono irrorate in maniera bilanciata dalle due coronarie.

Nella dominanza sinistra il ventricolo è irrorato dalla sola coronaria sinistra, è una condizione più rara ma peggiore. Per cui se è compromessa la coronaria sinistra, ad esempio da una placca, il paziente è spacciato.

Esiste una percentuale di pazienti con una circolazione che si definisce bilanciata, in cui le regioni sono irrorate in maniera bilanciata dalle due coronarie.

del ventricolo sinistro. Nello schema è riassunto quello detto finora.

Il circolo coronarico dunque è un circolo regionale, cioè con dei territori di distribuzione, ed è un circolo funzionalmente ma non anatomicamente terminale. Infatti a livello cardiaco si può avere lo sviluppo di circoli collaterali, nell'ambito della stessa coronaria o tra due coronarie. Qualora si abbia un occlusione se si ha il tempo necessario sarà più o meno possibile lo sviluppo di circoli compensatori che evitano l'infarto.

Infarto Miocardico

Le premesse fatte ci servono per entrare in merito dell'infarto del miocardio, quadro principale della cardiopatia ischemica in cui si realizza un'area di necrosi miocardica a valle di un vaso ostruito.

L'infarto del miocardio è definito anche come infarto bianco o anemico, contrapposto all'infarto rosso o emorragico che si verifica in quegli organi dotati di doppia circolazione come il fegato e

il polmone, o ancora nell'intestino dove l'irrorazione e i circoli collaterali sono molto cospicui. L'infarto miocardico è dunque bianco perché il cuore ha una circolazione funzionalmente terminale, e non ha una forma triangolare e netta come può accadere nel polmone: in questo caso i margini sono irregolari, i bordi sono frastagliati. A volte si vede anche ad occhio nudo o con l'ausilio di sali di tetrazolio. Macroscopicamente si fa riferimento a Infarto Regionale e a Infarto Subendocardico. Dopo circa 20 minuti dall'arresto del flusso le prime cellule che vanno incontro a necrosi sono quelle più distali e quindi quelle del subendocardio. Dopodiché, se non si interviene prontamente con angioplastica o comunque con altre metodiche in urgenza, o non c'è il tempo per la realizzazione di circoli collaterali, l'infarto diventa da subendocardico a tutto spessore, progredendo verso il subepicardio. Questo fenomeno di estensione.dell'infarto è caratterizzata da una distribuzione subendocardica. Questo tipo di infarto coinvolge principalmente la zona più interna del miocardio, vicino alla parete del ventricolo. È causato da una ridotta perfusione del sangue a causa di un'occlusione trombotica a livello di un ramo coronarico. L'infarto subendocardico può verificarsi in diverse sedi, ma le più comuni sono: - A livello della discendente anteriore o del ramo circonflesso, a circa 2-3 cm dalla biforcazione. - A livello della coronaria destra, verso il margine acuto del cuore. Questo tipo di infarto può essere causato da placche aterosclerotiche instabili che si rompono e causano un'occlusione del vaso sanguigno. È importante sottolineare che non esistono infarti puramente destri, poiché il ventricolo sinistro è coinvolto nella maggior parte dei casi.

La subendocardica diffusa è più o meno sempre la stessa. Può avere un'estensione variabile, si parla di Infarto Laminare quando viene interessato tutto il subendocardio del ventricolo sinistro. La patogenesi è data da:

• Fattori Coronarici: legati all'ostruzione (aterosclerosi senza occlusione trombotica)
• Fattori Extracoronarici: più importanti dei coronarici nella genesi di questo tipo di infarto. Ipotensione, tachicardia, stenosi o insufficienza aortica, ipossia (secondaria a malattia polmonare cronica o a stati anemici).

Se in sala ci troviamo di fronte ad un infarto principalmente subendocardico ma non regionale, possiamo anche andare a cercare l'ostruzione, ma in genere non si riesce a documentarla, così che invariabilmente si trova nell'infarto regionale. Anche ad occhio nudo è difficile identificare questo tipo di infarto, ci vogliono metodiche istochimiche. Una particolare tecnica è l'impiego di sali di tetrazolio.

In genere se si ha sufficiente esperienza e l'infarto non è recentissimo non ci sono difficoltà a documentare un infarto miocardico con ragionevole certezza. Talvolta però, per infarti in pazienti morti anche da 24 ore o al contrario portati immediatamente in sala, il miocardio non ha avuto il tempo di andare incontro a modificazioni visibili ad occhio nudo. Comunque, anche in caso di dubbio, si può ricorrere all'uso di questi sali. Si preleva un frammento del miocardio, della zona presumibilmente interessata, e lo si immerge in una soluzione di questi sali. La soluzione è incolore, l'area infartuata non si colora, mentre invece le zone dove non c'è stato infarto si colorano in blu o marrone, perché le cellule muscolari non ischemiche possiedono degli enzimi, delle deidrogenasi, che hanno la capacità di ridurre i sali ad una sostanza colorata, il formazan. Macroscopicamente si notano sul colore normale, rossastro-bruno.ò presentare segni e sintomi di angina, ma dal punto di vista morfologico non ci sono alterazioni evidenti. Infarto miocardico: condizione di ischemia prolungata che porta alla necrosi del tessuto cardiaco. Si manifesta con dolore toracico intenso, dispnea, sudorazione e può essere accompagnato da segni di insufficienza cardiaca. A livello macroscopico, si osservano zone giallastre infartuate circondate da aree iperemiche. Nel tempo, le cicatrici risultanti diventano biancastre. La cardiopatia ischemica è causata da un insufficiente apporto di ossigeno al miocardio, o meglio da uno squilibrio tra le richieste di ossigeno del miocardio e la capacità delle arterie coronarie di fornire ossigeno al tessuto. Nell'inquadramento della cardiopatia ischemica vanno menzionate diverse entità: - Angina: condizione di ischemia transitoria, che può essere anche molto grave ma che comunque si risolve e che come tale non lascia esiti morfologici macroscopici a livello cardiaco. È importante sottolineare che nell'angina non si documentano danni sul miocardio o sulle coronarie se non pregressi. È chiaro che il paziente può presentare segni e sintomi di angina, ma dal punto di vista morfologico non ci sono alterazioni evidenti. - Infarto miocardico: condizione di ischemia prolungata che porta alla necrosi del tessuto cardiaco. Si manifesta con dolore toracico intenso, dispnea, sudorazione e può essere accompagnato da segni di insufficienza cardiaca. A livello macroscopico, si osservano zone giallastre infartuate circondate da aree iperemiche. Nel tempo, le cicatrici risultanti diventano biancastre.