Anatomia Patologica - Patologia cardiovascolare

Aneurismi

Faremo un inquadramento generale su queste patologie che poi saranno trattate anche a livello di sistema nervoso centrale, dove rivestono un'importanza particolare. All'esame possono essere chiesti in generale oppure in relazione a distretti specifici come gli aneurismi cerebrali o aortici. Alla richiesta di descrizione di un aneurisma, all'esame si esordisce definendoli come dilatazioni circoscritte della parete di un vaso in cui circoli o abbia circolato del sangue. È importante sottolineare il fatto che sono circoscritte, perché se al contrario fossero diffuse si parlerebbe invece di Ecstasia Vascolare.

Esistono poi dei quadri differenti, di Pseudoaneurismi o Falsi Aneurismi, sostanzialmente costituiti da un ematoma extravascolare, che si è formato per una qualsiasi causa al di fuori del vaso, e che può comunicare col lume vascolare, magari perché si è creato una sorta di tramite fistoloso.

Classificazione patogenetica

Gli aneurismi possono essere classificati sulla base della loro topografia ma un classico inquadramento divide:

Forme congenite

Aneurismi che possono essere presenti fin dalla nascita, ma in senso lato si intendono aneurismi che si sviluppano negli anni successivi alla nascita in virtù di patologie congenite del tessuto elastico che portano ad un indebolimento della parete vascolare. Un caso è la sindrome di Marfan, dove si possono osservare anche slaminamenti completi dell’aorta.

Forme acquisite

Classicamente insorgono per aterosclerosi, sono molto importanti. Tempo fa si vedevano anche aneurismi di tipo infettivo, sifilitici; nella fase terziaria della sifilide oltre all’interessamento neurologico (tabe dorsale) sussiste anche un coinvolgimento cardiovascolare, in cui la malattia porta a quadri di arterite che è il presupposto per l’indebolimento e la distruzione della parete vascolare. Sono a carico specie dell’aorta ascendente, dell’arco e talvolta della toracica ma mai addominale. È importante menzionarli, ma va tenuto conto che oggi non si vedono praticamente più.

Classificazione morfologica

Un’altra possibilità di classificarli è sulla base della morfologia, per cui si parla di:

• Aneurismi sacculari (o Sacciformi): Sono limitati generalmente ad una parte della parete vascolare, di dimensioni più ridotte (5-20 cm) e presentano fenomeni trombotici al loro interno;
• Aneurismi fusiformi: Comportano una graduale e progressiva dilatazione dell’intera circonferenza della parete vascolare e possono avere anche maggiori dimensioni (oltre 20 cm).

Patogenesi

La patogenesi è importante e dipendente dai singoli fattori. L’aterosclerosi comporta anche un irrigidimento della parete, abbiamo il cappuccio fibroso che con la sua componente procollagenica può rappresentare un ostacolo alla progressiva diffusione di un aneurisma, a differenza di un aneurisma che si costituisca per un indebolimento intrinseco del tessuto elastico come avviene nella sindrome di Marfan.

Il concetto della patogenesi è molto schematico e dipende essenzialmente da due fattori:

• Fattore emodinamico: È chiaro che là dove ci sia un’aumentata pressione sanguigna, ad esempio a livello delle biforcazioni, verrà a crearsi un locus minore resistentia, dove sarà più facile che si formi un aneurisma. È fondamentale per la genesi di aneurismi cerebrali.
• Fattore parietale: Ciò che determina l’indebolimento della parete vascolare è dato principalmente da aterosclerosi ma anche da:
  • Età del paziente: rappresenta un fattore intrinseco, perché il paziente anziano, per un processo fisiologico, va incontro ad un processo di rarefazione, di indebolimento del suo tessuto elastico favorendo la formazione di questa patologia;
  • Connettivopatie ereditarie: già ampiamente menzionate, tutte queste patologie agiscono nello stesso modo sulla parete. Nella sindrome di Marfan c’è un difetto genetico che altera la fibrillina, una componente dell’elastina, che porta ad indebolimento della parete. Allo stesso modo nel complesso capitolo delle sindromi di Ehler-Danlos c’è un disordine della componente elastica con identica evoluzione;
  • Arteriti: anch’esse già menzionate, soprattutto quella sifilitica.

Complicanze

• Dilatazione con rottura: Che provoca una emorragia, la cui sede dipende ovviamente dalla localizzazione stessa dell’aneurisma.
• Formazioni di trombi con embolizzazione
• Stenosi / Occlusione: Conseguenti alla trombosi.

Aneurismi cerebrali

Entrando nel dettaglio, anche se verranno trattati anche nella patologia del sistema nervoso centrale, esaminiamo gli aneurismi cerebrali. Dal punto di vista clinico-patologico i più importanti sono rappresentati dagli aneurismi a bacca del circolo cerebrale, in genere congeniti, di aspetto sacciforme, che insorgono nelle donne sotto i 40 anni. Insorgono soprattutto nel poligono di Willis, elettivamente a livello delle sue porzioni anteriori, ovviamente in corrispondenza delle biforcazioni.

Le sedi sono quindi:

• Biforcazione della carotide interna
• Biforcazione tra la comunicante anteriore e la cerebrale anteriore
• Rami delle cerebrali medie
• Origine del ramo comunicante posteriore
• Biforcazione dell’arteria basilare

Sono molto importanti, in quanto la loro rottura rappresenta la causa principale di emorragie subaracnoidee.

Aneurismi dell'aorta

Possiamo avere, ricordando la patogenesi:

• Aneurismi congeniti: Specie a livello del seno di Valsalva
• Aneurismi in corso di connettivopatie ereditarie
• Aneurismi aterosclerotici: Che coinvolgono l’aorta addominale elettivamente tra le arterie renali e la biforcazione iliaca
• Aneurismi da arteriti: Ancora una volta sifilitici ma anche in corso di arterite di Takayasu o di Horton. Si vedono specialmente a livello dell’aorta ascendente.

Dissecazione aortica

Un tempo veniva chiamata aneurisma dissecante dell’aorta, ma in realtà la dissecazione non comporta una dilatazione aneurismatica, e questo termine è stato abbandonato. Un tempo era una condizione grave e letale, oggi se si riesce ad intervenire prontamente, grazie ad interventi di cardiochirurgia, è possibile eseguire una sostituzione protesica del tratto interessato e salvare il paziente, ma ancora oggi rimangono una condizione che porta rapidamente a morte.

La dissecazione è rappresentata dunque da un ematoma che va a dissecare gli strati lamellari tra il terzo interno e i due terzi esterni della tonaca media dell’aorta, ed è un dato importante da ricordare. L’incipit è rappresentato da una breccia a livello della tonaca intima, che solitamente si realizza a 2 cm dalla valvola aortica, in genere a livello della parete laterale destra, sempre per un motivo emodinamico legato al maggior flusso di sangue dal ventricolo sinistro. Dopodiché il sangue si porta a slaminare l’aorta con un decorso che può essere più o meno variabile e talora si può realizzare anche una breccia di rientro distale, per cui si parlerà di “Aorta a doppia Canna”, in quanto vedremo un doppio lume, però non sempre questa breccia di rientro si osserva.

La dissecazione che si realizza potrà procedere in senso anterogrado, ossia verso tutti i rami collaterali dell’aorta (verso le renali, le coronarie, e così via), oppure in senso retrogrado, verso la valvola, verso il cuore, dando anche una insufficienza valvolare aortica. In virtù dello slargamento si formerà un cilindro interno con parete più spessa, e un cilindro esterno con parete assottigliata, e che come tale potrà facilmente andare incontro a rottura.

La conseguenza della rottura sarà chiaramente una grave emorragia, che potrà essere dislocata a seconda del tratto:

• Nel caso sia interessato il tratto ascendente intrapericardico avremo un Emopericardio con tamponamento cardiaco;
• Nel caso sia interessato il tratto addominale il sangue si riverserà nel retroperitoneo;
• Nel caso sia interessato il tratto toracico avremo un Emotorace.

Le indagini radiologiche e angiografiche mettono in evidenza il doppio lume dell’aorta.

Eziologia

• Connettivopatie ereditarie: Generalmente rappresentano le forme più giovanili. Non c’è nulla di contenitivo, come avviene nell’aterosclerosi, e le dissecazioni possono essere molto estese.
• Aterosclerosi / Ipertensione: Al contrario sono le forme dell’età adulta-avanzata
• Deficit nutrizionali (rame)
• Alterazioni ormonali (gravidanza): Basati su modelli sperimentali, ma molto dibattuti.
• Arteriti

Morfologia

La lacerazione può interessare anche l’intera parete. Dal punto di vista istologico il lume dell’aorta viene ad essere come schiacciato dall’accumulo di sangue, che ovviamente ci appare in fase acuta sotto forma di eritrociti, e in fase cronica, visto che è lì da tempo, sotto forma di un trombo organizzato. Il sangue in casi molto gravi può trovarsi anche all’esterno, nell’avventizia del vaso.

Classificazione di De Bakey

Si può far riferimento a dissezioni:

• I Tipo: Coinvolgono l’aorta ascendente e quella discendente
• II Tipo: Localizzate esclusivamente all’aorta ascendente
• III Tipo: Localizzate esclusivamente all’aorta discendente, distalmente all’arteria succlavia

Sindrome di Marfan

Se alla base c’è una sindrome di Marfan, nel preparato si ritroverà un accumulo di mucine, mucopolisaccaridi acidi, materiale amorfo basofilo che comporta una frammentazione ed una rarefazione del tessuto elastico. Colorata con ematossilina eosina, la tonaca media mostra le fibre elastiche colorate in rosa intenso che in alcuni punti appaiono disgregate, e le mucine appaiono invece bianche. Per evidenziare le mucine serve una colorazione specifica con Alcian Blu.

La fibrosi è modesta: se alla base c’è aterosclerosi si trova principalmente una elevata quota di fibrosi. Sui libri si può trovare la definizione di Medionecrosi idiopatica cistica o Malattia di Erheim, quale lesione alla base della dissecazione aortica nei pazienti con sindrome di Marfan, ma questo termine è oggi diventato desueto. Infatti non c’è alcuna necrosi della tonaca media e non ci sono nemmeno cisti! Nella sindrome di Marfan l’espressività della malattia può essere estremamente diversa.

Per esempio l’aracnodattilia, ovvero la deformazione delle dita delle mani che si allungano e assottigliano apparendo simili alle zampe di un ragno, può essere presente in alcuni soggetti o mancare del tutto in altri; allo stesso modo non tutti i pazienti con sindrome di Marfan svilupperanno per forza una dissecazione aortica.

Una cosa particolare che accomuna tutti i pazienti è l’habitus marfanoide, questi soggetti sono tutti molto alti più di 180 cm, e può essere indicativo in assenza di altre alterazioni. I soggetti con sindrome di Marfan in genere presentano un’altra patologia che è il prolasso della mitrale. Si parla di “Floppy Valve” macroscopicamente, come una valvola ad ombrello prolassata su cui si possono osservare talvolta ematomi da traumatismo.

Complicanze

• Rottura del cilindro esterno: già menzionata,
• Insufficienza valvolare aortica: per prosecuzione in senso retrogrado
• Infarto d’organo: per prosecuzione in senso anterogrado verso le diramazioni dell’aorta, si avranno fenomeni di ischemia per cui avremo infarto miocardico, per interessamento coronarico, infarto intestinale per interessamento delle mesenteriche e delle iliache, infarto renale e così via
• Stenosi dell’arteria polmonare: in quanto parte dell’avventizia dell’aorta è a comune con quella dell’arteria polmonare

La maggior parte dei pazienti mostrano all’apertura gravi emorragie a livello del retroperitoneo, e quasi sempre in fase terminale si documenta un infarto o un edema polmonare acuto, per effetto legato alla perdita di sangue, con anemia che fa scompensare un quadro cardiaco.

Patologia cardiovascolare

Arteriosclerosi

È un argomento importante da conoscere, visto che nei paesi industrializzati la cardiopatia ischemica e la coronaropatia sono le principali cause di morte. Un decennio fa si pensava che il trattamento dell’ipercolesterolemia e il trattamento dell'ipertensione potessero far arrivare ad un definitivo abbattimento di questa problematica: invece questo non è avvenuto.

Alcuni dati anche della nostra azienda, toscani, affermano che solo il 20% dei pazienti segue la terapia per l'ipertensione in modo ottimale, utilizzando i farmaci in modo corretto, e questo è il primo problema, a cui si aggiunge il continuo, drammatico sviluppo di quella che è la patologia legata al diabete e all'obesità: questi fattori insieme fanno in modo che la patologia aterosclerotica sia estremamente attuale.

Con il termine arteriosclerosi facciamo riferimento a quello che è l'irrigidimento, la sclerosi della parete arteriosa, che però può configurare tre importanti quadri clinici:

• Ateriosclerosis
• Sclerosi calcifica della media di Onckeberg
• Arteriolosclerosi

Aterosclerosi

Quando io ho fatto anatomia patologica la definizione di aterosclerosi era quella di una patologia degenerativo-iperplastica: "degenerativo" faceva riferimento all'accumulo di lipidi nell'intima, mentre "iperplastico" si riferiva alla proliferazione di cellule muscolari lisce che dalla media migrano nell'intima e che provocano l'ispessimento della parete. Oggi l'aterosclerosi è considerata non tanto una malattia degenerativo-iperplastica, anche se sicuramente lo è, ma una patologia infiammatoria. Le cellule che hanno oggi il ruolo chiave sono le cellule infiammatorie, le cellule del sistema immunitario.

Infatti prima si pensava che fosse la cellula muscolare liscia che proliferando inspessiva la parete e dava l'infarto del miocardio, oggi sappiamo che non è così semplice: non è la gravità della stenosi che scatena un quadro clinico così severo, ma lo stato infiammatorio, la possibilità che la placca si rompa, sì complichi con la formazione di un trombo che rende la patologia temibile per il paziente.

• Definizione di aterosclerosi: malattia caratterizzata dalla presenza di ateromi o placche fibrolipidiche. Quello che è importante capire è che ad uno stesso quadro anatomo-patologico, che noi genericamente definiamo placca lipidica, possono corrispondere quadri clinici estremamente diversi: ci sono placche più lipidiche, placche più fibrose, e questo a sua volta corrisponde ad una diversa evolutività.
• Vasi che possono essere interessati: Arterie elastiche (aorta, carotidi, iliache); Arterie muscolari di grande e medio calibro (coronarie, poplitee). Principalmente noi vediamo quadri di aterosclerosi più severi a livello di queste arterie, anche se può essere anche a livello cerebrale, e così via.
• Conseguenze: occlusioni (Ischemia), indebolimento della parete (aneurismi, rotture, trombi, emboli). Sicuramente saranno possibili conseguenze ischemiche in quanto la patologia aterosclerotica è una patologia stenosante nei confronti della parete vascolare, perché la placca ha uno sviluppo centripeto verso il lume del vaso, ma ha allo stesso tempo uno sviluppo centrifugo, che porta non all'occlusione ma all'indebolimento della parete vascolare. Quindi l'aterosclerosi è contemporaneamente una malattia stenosante ed una malattia ectasizzante: pensiamo per esempio agli aneurismi a livello aortico che riconoscono nell'aterosclerosi la principale causa.
• Clinica: I quadri clinici dipenderanno dalla modalità di formazione della placca, dall'attivazione o meno della placca, dal dinamismo della placca, cioè dal fatto che la placca possa dare il tempo o meno di formare circoli collaterali. Possiamo avere: malattia ischemica miocardica/ infarto del miocardio; encefalopatia ischemica/ ictus; dissezione aortica; gangrena degli arti inferiori; occlusione mesenterica.

Fattori di rischio

• Età
• Sesso
• Fattori genetici
• Iperlipidemia (ipercolesterolemia; LDL)
• Ipertensione
• Fumo
• Diabete
• Elevata omocisteina plasmatica

Evolutività

Concetto molto importante. La prima importante lesione elementare che noi vediamo è la stria lipidica, che attraverso diversi passaggi evolutivi arriverà a diventare la complessa placca fibrolipidica.

Stria o chiazza lipidica

Condizione reversibile, che colpisce pazienti in età giovanile, ma che può anche trasformarsi in placca fibrolipidica. Significato: reazione flogistica volta ad impedire l'accumulo di lipidi a livello della parete vascolare. Macroscopicamente appare come chiazze giallastre confluenti in strie (non occlusive); sono solo delle lesioni rilevate sulla superficie del vaso, soprattutto a livello delle diramazioni vascolari dove è maggiore lo stress emodinamico. All'esame anatomo-patologico appare come un accumulo intimale di cellule schiumose (derivate da monociti/macrofagi di origine ematica) che hanno fagocitato i lipidi, dette anche "Foam cells". Quindi sono degli ispessimenti focali dell'intima del vaso.

Placca ateromatosa

La placca ateromatosa è costituita essenzialmente da due componenti:

1. Un nucleo centrale costituito da lipidi (colesterolo ed esteri del colesterolo);
2. Un cappuccio fibroso.

Dalla diversa composizione di questi due elementi viene fuori un diverso potenziale evolutivo della placca.