Anatomia Patologica - Patologia dell'apparato digerente

linfonodali si aggira poi attorno al 15-20%.

Early Gastric Cancer

Dunque in genere un early gastric cancer ha una prognosi abbastanza positiva, però bisogna considerare

diversi parametri per arrivare a una previsione di sopravvivenza il più possibile accurata. A questo scopo si può

considerare la classificazione di Kodama, perché da un lato fa ricordare che un cancro gastrico diagnosticato

in una fase iniziale (come in Giappone nel 60% dei casi) ha grandi possibilità di sopravvivenza, ma che ci sono

delle eccezioni, legate principalmente alle dimensioni e al pattern di crescita. I tre tipi fondamentali di early

gastric cancer sono descritti come:

Small Mucosal ("piccolo e mucoso", sembra quasi un'offesa!), minore di 4cm, in genere limitato alla mucosa ed

eventualmente con un focale interessamento della sottomucosa;

•Super (in senso di "superficial"), che cresce in maniera piatta ed oltre i

quattro centimetri, interessa essenzialmente la mucosa con un

focale interessamento della sottomucosa, si può accomunare al

precedente per la caratteristica mucosa e si distingue per la

dimensione;

•Pen (in senso di "penetrating"), caratterizzato da una crescita che

porta a penetrare costantemente la sottomucosa, in genere e

più piccolo di quattro centimetri (piccolo e cattivo);

La sottomucosa può essere interessata in maniera

 massiva ,con una distruzione netta da parte del tumore

della muscolaris mucosae e in tal caso si definisce Pen

A,

Altrimenti la sottomucosa può essere interessata in maniera più irregolare, più infiltrante e a carico di una

porzione più piccola della muscolaris mucosae e dunque si tratta

del Pen B;

L'estensione della porzione di muscolaris mucosae colpita è

importante in quanto proprio in questa zona sono presenti vasi

linfatici, dunque maggiore è la distruzione e maggiore risulta la

probabilità di embolizzazione neoplastica (e dunque di metastasi a

distanza).

Dal lavoro di Kodama risulta che le forme che distruggono la

muscolaris mucosae hanno una prognosi più favorevole nella

forma pen B (100% di sopravvivenza a dieci anni) rispetto a quello

che si vede nella forma pen A (65% di sopravvivenza dieci anni),

ciò è dovuto alla più alta incidenza di metastasi a distanza nel

caso della forma pen A, soprattutto epatiche.

Cancro Gastrico Avanzato

Se il cancro supera la sottomucosa si tratta un cancro gastrico avanzato, anche in questo caso la

sopravvivenza dipende dallo stadio inteso come livello di infiltrazione della parete (per definizione oltre la

sottomucosa) e classificato secondo il TNM. Secondo la classificazione TNM 2002, sulla base della sommatoria

del livello di infiltrazione della parete e del numero di linfonodi infiltrati (1,2 o 3) vengono definiti degli stadi; ad

esempio lo stadio 1A corrisponde alla maggior parte degli early gastric cancer, mentre allo stadio 4 si può avere

l'infiltrazione in organi vicini e di tantissimi linfonodi.

L'influenza che tutto ciò ha sulla prognosi è importantissima e chiara. In Italia il 15% circa è rappresentato

dagli early gastric cancer, con la loro sopravvivenza molto

buona, e il resto è rappresentato da forme avanzate, tanto che

quasi due terzi sono classificabili come stadi 3A o 3B.

Cancerogenesi Gastrica

La progressione verso il carcinoma attraverso tappe ben

precise lungo un percorso molecolare che è stato ben studiato

da Pelagio Correa, un anatomo patologo, epidemiologo che ha

studiato la cancerogenesi gastrica. Sono state proposte varie

misure da quando ci si è resi conto che un agente infettivo

quale l' Helicobacter pylori potrebbe avere un ruolo

fondamentale e portante nello sviluppo di questo cancro, anche

120

se non è chiarito se abbia un effetto diretto o indiretto. Lo schema lo esemplifica , entrano però in gioco anche

altri cofattori (segnati a sinistra), e inseriti successivamente da Correa, perché il cancro gastrico è un tumore

ambientale, cioè legato alle modificazioni dell'ambiente gastrico che si incrociano con la genetica del soggetto in

cui insorge. La cascata mostra quindi come da una mucosa normale, per l'effetto soprattutto dell'infezione da

Helicobacter, si passi ad una gastrite atrofica, con perdita di ghiandole e in genere associata ad una metaplasia

intestinale, e quindi a cancro. Forse prima di esso si ritrova una fase precancerosa di displasia gastrica.

L'Helicobacter è indicato ormai dal 1994 dall'agenzia internazionale per il cancro come agente cancerogeno di

classe 1, quindi come un fattore diretto di cancerogenesi, ma in realtà sembra che possa mediare questa sua

azione attraverso la realizzazione della gastrite atrofica cronica. Come vedremo poi questa condizione altera

l'ambiente gastrico, che ha un ruolo centrale nella cancerogenesi, infatti innalza il pH , favorendo lo sviluppo di

batteri anaerobi che, interagendo con gli alimenti porterebbero alla formazione di mutageni come nitrosamine ed

altri composti, corresponsabili del passaggio a carcinoma. Infatti in sé e per sé la gastrite atrofica non

rappresenta un grande problema.

Gastriti

Lo stomaco è costituito da due parti diverse per istologia e alterazioni istologiche a cui possono andare

incontro:

• Mucosa oxintica o corpo-fundica: dove ci sono cellule che producono acido cloridrico e pepsina;

Mucosa antrale: dove le cellule acido-secernenti sono quasi

del tutto scomparse e prevalgono le cellule producenti muco.

È interessante notare la topografia delle lesioni (cioè se è

colpito il fondo, il corpo oppure l'antro o ancora tutto lo

stomaco), se ci sono associate lesioni come l'ulcera, se

l'interessamento è diffuso o focale. Oggi i nomi sono un po'

cambiati ma gli ingredienti rimangono gli stessi, importanti per

capire cos'è una gastrite e che significato clinico attribuirle.

Il termine gastrite è oggi usato e abusato da tutti, a partire dai

pazienti che lo usano per definire anche solo minimi sintomi

dispeptici generici, o dagli amici che non studiano medicina e

che vi dicono "ho la gastrite da esame", c'è poi la gastrite clinica, l'endoscopista parla di gastrite quando vede

una mucosa rossa e fragile , e il patologo quando vede un processo infiammatorio visibile alla biopsia , e che

rispecchia in maniera più accurata la definizione formale di questa patologia. Questo dà origine a un gioco di

parole non corrispondente alla vera realtà clinica , degli amanti dell'etimologia la gastrite è solo quella

documentabile dal patologo, negli altri casi sarebbe meglio parlare genericamente di gastropatia.

La realtà da cui deriva tutto questo è che non è facile inquadrare questi quadri anatomo-patologici, perché la

mucosa gastrica reagisce alle diverse noxae patogene che possono lederla, con una serie di alterazioni che

sono sempre più o meno le stesse, una sorta di lesioni elementari che a seconda di dove si dispongono, danno

origine a quadri clinici diversi, un po' come accade per le epatiti.

-Innanzitutto si ha ovviamente la presenza di un infiltrato infiammatorio, in genere a livello della

 mucosa colpendo lamina propria ed epitelio ghiandolare, composto da elementi della flogosi acuta,

specie granulociti neutrofili, o da elementi linfo-monocitari.

-Ci possono poi essere alterazioni lesive dell'epitelio gastrico, da una minima disepitelizzazione

 appena accennata, fino a quadri di grave necrosi o ad ulcere importanti.

-Nella lamina propria si può anche ritrovare un impronta, una spruzzata di lesioni emorragiche.

 -La rigenerazione è un altro possibile reperto: la mucosa reagisce cercando di rimpiazzare ciò che è

 andato perduto, quindi potremo avere l'iperplasia dell'epitelio gastrico, la metaplasia con sostituzione

dell'epitelio gastrico, o l'atrofia delle ghiandole, quando queste non possono essere rimpiazzate.

La topografia e l'entità di ciascuna di queste lesioni elementari saranno ciò che ci permetterà di inquadrare le

gastriti dal punto di vista anatomo-clinico , dando loro un senso.

Le gastriti , guarda caso come le epatiti,si distinguono in acute e croniche , senza alcun cut-off temporale che

le differenzi.La distinzione è quindi basata sul tipo di danno che si riscontra al livello della mucosa gastrica ma

anche sulle conseguenze, sulle prospettive cliniche che queste patologie avranno.

•Le gastriti acute configurano un danno molto marcato dell'epitelio con erosioni, con emorragie in cui la flogosi

è quasi una manifestazione d'accompagnamento.

•Le gastriti croniche mostrano un danno epiteliale molto minore, mentre prevalgono i fenomeni infiammatori

121

sia con cellule tipiche della flogosi acuta (granulociti) che con linfociti e plasmacellule, e possono talvolta

dare origine alla metaplasia o all'atrofia.

Questi due pattern diversi di danno gastritico, fanno già intuire che le gastriti acute sono spesso un evento

fine a sé stesso, possono essere un quadro clinico più o meno rilevante, ma una volta risolte non danno ulteriori

problemi al paziente che guarisce. Le gastriti croniche invece potendo essere complicate da fenomeni di

metaplasia o di atrofia, vengono considerati quadri anatomo clinici a rischio per lo sviluppo del carcinoma

gastrico. Questi pazienti quindi devono essere seguiti, (anche se non si sa bene né come nè per quanto) con

controlli endoscopici.

G A

ASTRITI CUTE

La Gastrite acuta è una lesione che noi anatomo-patologi vediamo poche volte , ha dei sintomi molto variabili,è

uno spettro di quadri anatomo-clinici.

Spesso i sintomi sono appena accennati, sfumati, subclinici in cui il paziente neanche si rivolge al

o medico, sono portate ad esempio da virus influenzali, se mai viene fatta una biopsia la mucosa appare

appena arrossata con lieve edema.

A volte invece sono forme erosive-emorragiche molto gravi con nausea, vomito, magari dolore,

o sanguinamento fino ad arrivare ad un urgenza chirurgica . La gastrite acuta rappresenta una causa

importante di sanguinamenti gastroenterici dei tratti alti dopo le varici esofagee , rappresentando circa

1/4 della casistica, non a caso infatti questa forma è chiamata anche erosiva ed emorragica.

Ad esse si aggiungono le cosiddette ulcere da stress,in cui c'è una marcata perdita di epitelio assieme

o alla flogosi ed emorragie importanti.

La patogenesi si basa sostanzialmente sui soliti due fattori, ovvero la riduzione dei meccanismi protettivi

(barriera mucosa, flusso sanguigno, produzione di prostaglandine, produzione di bicarbonato) e l'aggressione da

parte di elementi lesivi come la pepsina, l'acido cloridrico ed i sali biliari che rifluiscono nello stomaco dal

duodeno, e che rappresentano i veri effettori del danno all'epitelio e la causa dell'emorragia.Nelle immagini

potete vedere esempi di mucosa gastrica normale(A), accanto a forme di gastrite acuta , la prima (B)appena

accennata senza erosioni o ulcerazioni, ci possono anche essere lievi angectasie ma senza rottura di vasi.

Invece nell’immagine C anche sul pezzo operatorio si nota un quadro più grave: l'epitelio è scomparso e c'è una

grossa ulcera con necrosi del tessuto , infiltrazioni emorragiche nelle zone circostanti. Il massimo del danno che

si può vedere è qui rappresentato nelle ulcere da stress,vere e proprie escare su un contesto di tantissime zone

di emorragia e necrosi, la mucosa gastrica è scomparsa letteralmente.

Le cause sono tantissime:

•Farmaci: Uso (o meglio abuso) di FANS, ma anche di steroidi. Ultimamente si è notato che questi pasticconi

danno anche esofagite, per la azione caustica sulla mucosa.Frequente è per assunzione delle

cosiddette Iron Pills , pillole di ferro anch'esse lesive sulla mucosa di stomaco ed esofago.

•Cocaina: come sanno gli studenti che ne fanno uso prima degli esami

•Alcool

•Ingestioni di alcali o acidi : a volte a scopo suicida altre volte accidentale (vedi acquabomber che potrebbe

anche essere uno che deve procurare agli anatomopatologi istologie di gastriti acute...)

•Intossicazioni alimentari

•Infezioni : da virus o Helicobacter Pylori , ma di scarso rilievo per il danno che possono dare

•Uremia

122

•Shock:Molto importante,qualunque sia la causa dello shock (ipovolemia, riduzione della perfusione...)

•Grandi traumi: incidenti , gravi lesioni danno luogo ad ulcere da stress che possono portare a morte il soggetto

•Ustioni: Più grande ed estesa è l'ustione e più sono gravi le ulcere, vengono spesso nei grandi ustionati

(15-30% della superficie corporea) e si chiamano ulcere di Curling

•Traumi Cranici o Neoplasie encefaliche: un problema in sede cranica porta all'insorgenza di ulcere che,per la

vostra gioia, si chiamano ulcere di Cushing , gravissime nel 20-30% di questi pazienti.

Questi ultimi tipi di ulcere (shock,traumi,ustioni)sono importantissime e spesso dimenticate in sede di esame

dagli studenti , è fondamentale operare in questi pazienti una gastro-protezione, rientra tra i presidi da attuare

oltre a quelli per curare la patologia in corso.Sono quadri frequenti ed anche piuttosto seri.

Qualche volta le ulcere compaiono dopo intervento chirurgico in un qualsiasi distretto o dopo radio- o

chemioterapia, ma sono comunque eventualità molto più rare.

G C

ASTRITI RONICHE

Le Gastriti Croniche sono date dagli elementi di base come danno epiteliale, flogosi ed eventualmente atrofia e

metaplasia della mucosa. Queste ultime due lesioni vanno in genere di pari passo ma possono essere presenti o

meno consentendoci di inquadrare gastriti croniche con o senza atrofia,o atrofiche e non atrofiche , per indicare

o meno la presenza di atrofia/metaplasia.

• Atrofiche:La gastrite cronica

atrofica per eccellenza è quella

detta atrofica multifocale (MAG)

da Helicobacter , che colpisce

prima l'antro ma poi si diffonde in

genere a tutto lo stomaco, con

zone di atrofia/metaplasia.Per

fare diagnosi quindi è necessario

fare più biopsie per dimostrare la

multifocalità.Si associa all'ulcera

gastrica ed al carcinoma gastrico.

Diversa per topografia è la

gastrite cronica atrofica

autoimmune , in cui la sede

colpita è la mucosa oxintica

corpo-fundica mentre l'antro è

risparmiato e non si diffonde a

differenza dell'altra.Era detta di

tipo A (autoimmune) con alta

incidenza di carcinoma gastrico.

Al microscopio si vedono flogosi con neutrofili e cellule mononucleate, atrofia e metaplasia che può

essere sempre più marcata e se ne può fare una gradazione.Nella biopsia alla superficie si possono

vedere o meno bastoncelli che altro non sono che Helicobacter pylori, il che ci permette di fare diagnosi

di associazione col batterio.

• Non Atrofiche Le Non atrofiche sono associate ad Helycobacter , associate spesso all'ulcera

duodenale, chiamate in passato come gastrite superficiale , diffusa antrale (DAG), gastrite cronica di

tipo B (batterica) , o ancora ipersecretoria.

• Forme speciali:Esistono forme speciali in una specie di limbo tra gastriti acute e croniche ma si

includono in genere tra le croniche.Sono situazioni particolari ma anche molto frequenti. Una ad

esempio è la gastropatia o gastrite chimica o reattiva Tipo C, legata a farmaci ma più che altro al

reflusso biliare , classicamente nel gastroresecato. Altre sono la gastrite linfocitica , la granulomatosa,

l'eosinofila sono entità istologiche molto ben definite ma che non si vedono quasi mai: ci obbligano

comunque a fare una diagnosi corretta, perchè non sono legate all'atrofia nè al cancro. Ad esempio la

linfocitica è in realtà spesso una colite linfocitica, molto spesso associata a malassorbimento , c'è un

movimento cellulare importante ma non è una causa autoimmune. 123

Gastriti da Helicobacter Pylori

Warren e Marshall hanno ricevuto il premio nobel per l'individuazione di questo agente bastoncellare ormai

quasi 20 anni fa.E' un Gram-, curvilineo, dotato di flagelli, identificato inizialmente come cancerogeno di gruppo

1, anche se sono insorte perplessità sul ruolo

diretto.E' un'infezione frequentissima, quasi tutti ce

l'hanno, il 70-80% dei soggetti, anche giovani, che

vivono nei paesi meno sviluppati o a reddito medio

basso sono positivi per questo microrganismo.Nei

paesi più sviluppati invece l'incidenza scende al

20-30%.Si associa strettamente all'ulcera peptica ,

al carcinoma gastrico , ma ancora di più con un

rapporto quasi di causa-effetto , con i linfomi del

MALT. Il rapporto col cancro è stato messo in

discussione : è il caso del cosiddetto "enigma

africano", perchè in questi paesi africani l'incidenza

del batterio sopra i 35 anni è spaventosamente alta ,

mentre al contrario quella del cancro è piuttosto

bassa , l'inverso succede nei paesi sviluppati , pur

essendo il trend in calo.

Nella gastrite da Helycobacter compare il tessuto linfoide MALT, normalmente non presente, e su cui non

obbligatoriamente potrà svilupparsi il linfoma gastrico. I granulociti danneggiano l'epitelio smangiucchiando

l'epitelio plamacellulare, alla superficie si intravede il batterio.

(immagine)In quest'altra immagine compaiono invece dei nuovi elementi, ci sono cioè delle cellule caliciformi ,

che rappresentano dei focolai di metaplasia in un quadro in cui la mucosa vede una rarefazione delle ghiandole.

Gastrite Autoimmune

Diverso è il quadro della autoimmune ,rappresenta meno del 5% delle gastriti

autoimmuni,colpisce più che altro i paesi del nord Europa,rapporto Femmine

Maschi 3:1,età 45-60 anni. la componente cellulare è scarsa, ci sono invece

molti anticorpi specifici diretti contro la mucosa oxintica, le cellule acido

secernenti vengono "scancellate" dalla mucosa e viene meno la funzione

principale dello stomaco , in più aumenta la gastrina e diminuisce

l'assorbimento della B12. L'aumento della gastrina potrebbe essere

responsabile dello sviluppo di carcinoidi , che incidono in un 3-10% dei

pazienti.Il rapporto col carcinoma gastrico è invece quasi teorico, molto basso.

Si associa ad altre patologie autoimmuni , la cui più frequente è la tiroidite di

Hashimoto.Pur essendo atrofica questa gastrite è diversa e porta a rischi del

tutto diversi.

Gastriti Chimiche

Il profilo morfologico è molto diverso: c'è una iperplasia con aspetto a

cavaturacciolo delle ghiandole gastriche, poca flogosi, forse una gastropatia.

Le cause sono come abbiamo detto farmaci o reflusso biliare.

Gastriti speciali

Ci sono delle gastriti speciali che insorgono come acute e possono poi diventare croniche dove si riconosce

questa grande cellula con un nucleo rossastro, e sono dovute a citomegalovirus. Sono frequenti nei soggetti HIV

positivi.

Rapporto gastriti -cancro.

La chiave di lettura per parlare di questo problema forse risiede nella metaplasia intestinale, ovvero la

sostituzione della mucosa da parte di un epitelio metaplastico con cellule caliciformi, guardando questa

immagine di mucosa gastrica la potremmo scambiare benissimo per un colon. Questo è un quadro che da solo

può far parlare di gastrite cronica atrofica, intesa come scomparsa delle ghiandole oppure come sostituzione con

un altro tipo di epitelio, dimostrazione ancora una volta che atrofia e metaplasia non sono due entità separate.

124

Displasia Gastrica

Riprendendo la cascata di Correa, si arriva alla displasia

che però può anche essere chiamata neoplasia

intraepiteliale non invasiva (amichevolmente chiamata

NIN), due termini che si affrontano nello stesso modo

anche a livello della cervice uterina. Il termine neoplasia

non invasiva terrorizza i pazienti, sottolineando però il

rapporto possibile con la neoplasia invasiva, displasia è

certamente più tranquillizzante ma la WHO ha proposto la

sostituzione di questo termine.Tuttavia in Italia attualmente

nessuno la chiama così ancora, non si sa che impatto può

avere sui pazienti . Comunque si chiami la definizione non

cambia, è una diagnosi innanzitutto istologica, nemmeno

troppo facile, in cui il patologo vede alterazioni citologiche

(es. nuclei grandi, atipici) o architetturali (es. irregolarità delle ghiandole o dell'epitelio), senza però che sia

superata la membrana basale,senza invasione. Queste alterazioni sono in maniera inequivocabile neoplastiche,

anche se definite in maniera molto soggettiva a seconda del patologo, e comunque rappresentano per il

paziente un aumentato rischio di sviluppare il cancro gastrico ( seppure ci siano dei limiti in questa

progressione). La cosa importante , su cui bisogna concentrarsi è il fatto che nei pazienti con displasia/neoplasia

non invasiva che vengono seguiti in centri dedicati , qualora si ritrovi in essi il cancro,questo è molto spesso un

Early Gastric cancer (50-75%).Questo è l'unico motivo per parlare di displasia ancora oggi, per il resto il cancro

viene scoperto in fasi più avanzate senza che sia stata diagnosticata nè una displasia nè tantomeno una gastrite

cronica in precedenza.

Condizioni precancerose e lesioni precancerose

Innanzitutto precancerosi non significa che il paziente

svilupperà per forza il cancro gastrico. E' soltanto un

parametro che indica un maggior rischio del paziente di

sviluppare un cancro gastrico. Il rischio è una grandezza non

ben commensurabile, valutabile. Questi pazienti dovrebbero

essere seguiti con un follow up attento cadenzato nel tempo,

con una strategia ben precisa attuata dal gastroenterologo.

Ribadiamo però che sono pazienti che non hanno patologia

o fanno seguiti nell'ottica di formulare una diagnosi precoce.

Le più importanti sono le prime due.

Condizioni cliniche precancerose:

Si tratta di quadri clinici nei quali il paziente ha un

aumentato rischio di sviluppare un cancro.

•Gastrite cronica atrofica

•Metaplasia intestinale : (vedi immagine)

Stomaco resecato: molto meno frequente come condizione precancerosa, anche se importante perché questi

pazienti hanno un elevato rischio di sviluppare un

carcinoma anche se sono stati operati per una patologia

non neoplastica (anche se oggi non succede più: anche nel

caso dell'ulcera gastrica per esempio, i pazienti

generalmente vengono operati soltanto quando c'è una

complicanza). Questi pazienti sviluppano generalmente il

tumore dopo minimo 15-20 anni dall'intervento, molte volte

dopo 25 anni, per cui è difficile fare un follow up.

•Adenoma gastrico: raro.

•Ulcera gastrica: ormai quasi scomparsa. Con

l'eradicazione del Helicobacter pilori non vediamo

più pazienti operati; inoltre molte volte si trattava di

un cancro ulcerato e non di un cancro che si era

sviluppato sull'ulcera. 125

•M. di Menetrier

Lesioni precancerose:

L' alterazione istologica sulla quale abbiamo un aumentato rischio di sviluppare un cancro gastrico è la

displasia gastrica o, come potremmo chiamarla oggi, neoplasia non invasiva (espressione raccolta

recentemente dei gruppi di studio di Padova, Vienna, Nuova Vienna). Non è facile fare diagnosi, perché c'è uno

spettro morfologico istologico che va da alterazioni appena accennate ad alterazioni molto marcate. Questo

cambia la storia naturale e il follow up a cui è sottoposto il paziente. Il Grading può essere fatto in tanti modi,

generalmente è o a tre voci o a due voci:

•Lieve

•Moderata

•Grave o severa

oppure •Low grade o basso grado

•High grade o o alto grado

Problemi associati

1) Riproducibilità:

quello che è importante ricordare è che con una graduazione a due voci è più facile fare diagnosi, più

riproducibile, in quanto a tre, 4,5 voci l'anatomo-patologo tende a scegliere, per avere meno responsabilità,

situazioni intermedie che non danno indicazioni del clinico. Il problema è che c'è uno spettro di morfologia molto

vario come si diceva prima. Le alterazioni citologiche ed architetturali sono difficili da catalogare:per esempio

non è facile già distinguere una displasia di basso grado da un epitelio che rigenera. Allo stesso modo una

displasia di alto grado indica una lesione che non è neoplastica in modo inequivocabile. Inoltre talvolta l'aspetto

istologico non corrisponde a una determinata biologia, per esempio il patologo può classificare come neoplastica

una lesione che dopo poco tempo regredisce. Tutto è in mano una scelta soggettiva del patologo, e questo può

creare problemi, anche perché a diagnosi diverse corrispondono approcci terapeutici diversi.

2) Regressione:

La lesione può scomparire, o diminuire di grado. Questo deve avvenire entro controlli endoscopici diversi.

3) Persistenza:

La lesione può permanere immodificata in due controlli.

4) Progressione:

Dalla diagnosi di displasia si passa a quella di cancro. Perché si possa essere sicuri che il cancro faccia parte

della storia naturale della displasia in quel soggetto, la diagnosi di carcinoma deve avvenire almeno a distanza di

un anno da quella di displasia. Molte volte la diagnosi di carcinoma viene fatta molti mesi prima: due-tre mesi

dopo quella di displasia. In questi casi, più che di "displasia che progredisce in cancro" si parla di "displasia

associata ad un cancro". In pratica la displasia non era altro che la punta dell'iceberg, perché il paziente aveva

già il cancro.

È chiaro dunque che la gradazione della displasia dà al clinico messaggi diversi circa l'evoluzione della

lesione: regressione, persistenza, progressione...In sostanza, una lesione di basso grado non progredisce quasi

mai (0-15% dei casi), anche se esiste la possibilità, mentre una displasia di alto grado progredisce nella

maggioranza dei casi (80-85%). Inoltre displasia di alto grado e di basso grado hanno tempi di progressione

estremamente diversi:

• Basso grado -----> progressione <5% a 38 mesi

• Alto grado -----> progressione circa 80% a 14 mesi.

126

Un altro aspetto da chiarire è che la

displasia o neoplasia non invasiva è una

lesione rara. Nel nostro materiale bioptico di

origine gastrica dell'anno scorso le displasie

di alto grado e di basso grado insieme

costituiranno circa l'1% o poco più.

Certamente è fondamentale il lavoro

dell'endoscopista; l'endoscopista vede

pazienti con gastrite cronica atrofica per

esempio, o comunque con tutta una serie da

alterazioni che lo possono aiutare nel suo

lavoro: erosioni, o una zona atrofica, una

piccola cicatrice, o semplicemente

un'alterazione di colore, etc. Dal 7 al 60% dei

casi all'endoscopia, in presenza di displasia,

la mucosa appare normale. In questi casi si

può cercare di fare altre indagini, per trovare

un alterato rapporto biologico: la biopsia

deve essere mirata.

CHE FARE?

La prima cose da fare è confermare la diagnosi di displasia, specialmente se si tratta di un displasia di alto

grado, ed escludere la presenza concomitante di un cancro gastrico. Quindi, ripetere l'esame endoscopico e

bioptico: infatti non basta una biopsia sola, ce ne vogliono almeno due e dal confronto si riesce a ridurre quel

range di errori che ci sarebbe considerando un solo esame. Inoltre è importante aiutarsi con altri esami che

possono determinare la presenza del cancro gastrico. Comunque non è facile rifare la biopsia proprio nello

stesso punto, molte volte non si vede niente. Non è stabilita in modo omogeneo la modalità di follow up

endoscopico.

È importante nella seconda endoscopia fare una mappatura in centimetri degli esami bioptici campionando la

mucosa oxintica e antrale (si possono campionare 1-3, 7-10, meglio 10-30 biopsie), e in più fare una

campionatura di ogni lesione visibile.

1) Se viene diagnosticato un cancro, si va dal chirurgo.

2) Se la diagnosi di displasia invece confermata ci sono due possibili casi:

a) Si tratta di una displasia di basso grado: dato che la lesione si comporta in modo meno aggressivo, e meno

aggressivo sarà anche l'atteggiamento del medico. Infatti si

continua il follow up, magari più stretto, eseguendo biopsie

multiple: durante il primo anno si faranno biopsie multiple ogni

tre o sei mesi; successivamente basterà eseguirle ogni 6-12

mesi. Tutto questo per qualche anno. Se la displasia persiste

in due controlli consecutivi nel tempo, allora potrebbe far parte

di quei 5% che progredisce in cancro e quindi va asportata. Lo

stesso se associata una lesione come un polipo.

•b) si tratta di una displasia di alto grado: la lesione va

asportata. Se si riesce a farlo endoscopicamente,

perché per esempio è un polipo oppure perché

abbiamo tecniche moderne, bene. Altrimenti si ricorre

alla Chirurgia. Bisogna comunque decidere caso per

caso se si deve ricorrere a un intervento più o meno

invasivo.

3) Se la diagnosi non è confermata, si continua il follow up con biopsie multiple mappate ogni sei mesi da

sospendere dopo due esami negativi consecutivi. 127

Patologia Esofagea

Esofagiti

Cause

Esofagiti da Reflusso

Condizione normale, il reflusso può diventare patologico allorché vengano meno i meccanismi di difesa

esofagei che formano la Barriera Antireflusso.

Tono del SEI

 Riflesso di Hiring

 Meccanismi anatomici

 Capacità riparativa della mucosa

 esofagea

Velocità di svuotamento e

 contenuto gastrico

Sono tipici pirosi, rigurgito e dolore esofageo

retrosternale. Le modificazioni istologiche

comprendono:

 Iperplasia delle cellule basali

: inizia la

rigenerazione a seguito della desquamazione e

dell’irritazione chimica. Da 10-15% diventa il

20-60% dello spessore dell’epitelio.

 Allungamento delle papille : diagnostico se

associato a iperplasia basale

Vascolarizzazione delle papille



 Infiltrato flogistico : specie eosinofili , caratteristici e precoci

Per il reflusso può verificarsi 1) una esofagite erosiva 2)una stenosi del lume

dell’esofago 3) una metaplasia intestinale (esofago di Barrett).

Esofagiti da cause Infettive e Chimiche

Sostanze irritanti:acidi e alcali ,bevande troppo calde: lesioni necrotico

o emorragiche Alcol

o Farmaci: FANS , steroidi,Iron pills

o Batteri e Virus: per batteriemie e Viremie. I batteri (10-15%)

o danno necrosi dell’epitelio squamoso , i virus come HSV e

CMV danno ulcere a stampo con inclusioni virali nelle

cellule.

Infezioni Fungine:Candidosi Si hanno pseudomembrane

o bianco-grigiastre brulicanti di ife fungine

Patologie dermatologiche di tipo desquamativo: Pemfigo

o bolloso , epidermolisi Bollosa

Uremia

o GVHD: atrofia e distruzione delle cellule basali con minima

o infiammazione

Irradiazione: vasi proliferanti con restringimento del lume,

o fibrosi sottomucosa e appiattimento della mucosa

Tumori Esofagei

Benigni

Epiteliali

Papillomi Squamosi:lesioni sessili rivestite da epitelio squamoso iperplastico papilliorme

o Polipo Infiammatorio o Pseudotumore infiammatorio

o

Non Epiteliali

Leiomiomi:Tumore più frequente, maschi età avanzata, lesioni polipoidi o intramucose ulcerate. Si

o notano fasci di cellule fusate intrecciate tra loro , diagnosi con i maligni sulla base dell’atipia. può

anche essere una leiomiomatosi (noduli multipli dell’esofago inferiore)

Fibromi

o Lipomi

o Linfangiomi

o Emangiomi

o Neurofibromi

o

Maligni Carcinoma a Cellule squamose

o Adenocarcinoma

o Tumori Indifferenziati

o Carcinoidi

o Melanomi

o Adenocarcinomi delle Ghiandole sottomucose: analoghi alle salivari specie Adenoidecistico

o

Fattori di rischio:

Alcool

o Sindrome di Plummer Vinson (Glossite

o ,Esofagite, anemia microcitica)

Acalasia , diverticoli e altre cause di ristagno a

o livello esofageo

Lesioni e stenosi da caustici

o Cibi e Bevande molto caldi

o Carenze vitaminiche e nutrizionali

o Nitrosamine

o

Carcinoma a cellule squamose

Età superiore a 50 anni M:F 1,5-3:1.

50%Terzo Medio

o 30% Terzo Inferiore

o 20% Terzo Superiore

o

Morfologia

1°Forma: 60% lesione polipoide che protrude nel lume

2° Forma: 15%Carcinoma necrotico-ulcerante che invade le strutture mediastiniche circostanti dando

fistole bronchiali o rotture di vasi

3° Forma :15% Forma diffusa, infiltrativi che interessa la parete dell’esofago ispessendola e irrigidendola

con restringimento del lume.

La maggior parte è ben differenziata con grado di cheratinizzazione variabile, o moderatamente

differenziata spesso si trova in fase avanzata, con metastasi nel 50-80% dei casi. L’estesa rete linfatica

sottomucosa longitudinale favorisce la diffusione anche a diversi

cm di distanza di nidi di cellule.

Metastasi

Terzo Superiore: Laterocervicali

Terzo Medio: mediastino, linfonodi tracheali e tracheobronchiali

Terzo Inferiore: gastrici e Celiaci

Sopravvivenza a 5 anni

Superficiale 75%

Avanzato 25%

Generale 5%

Adenocarcinoma

Età adulta ,maschi, disfagia, sanguinamento e perdita di peso, associati in mneo del 50% dei pazienti a

sintomi di reflusso.Insorgenza a partire dall’Esofago di Barrett , rappresenta più della metà dei carcinomi

dell’esofago distale. La sua incidenza è nettamente in aumento , specie per il

reflusso gastroesofageo che causa l’esofago di Barrett.

Morfologia

Aree piatte o rilevate nel contesto di una mucosa normale , possono svilupparsi

fino agrosse masse nodulari anche di 5 cm molto infiltranti e ulcerate. Gli aspetti

istologici più frequenti sono quelli di un adenocarcinoma mucinoso simile a quelli

gastrici , o più raramente a cellule con castone.

Prognosi

Meno del 30% a 5 anni

Diagnosi precoce 80% a 5 anni

Patologia delle Ghiandole Salivari

Patologia Non neoplastica

Cisti salivari

 Sialolitiasi

 Sialoadeniti

 Sindrome di Sjögren



Patologia Neoplastica

Adenomi

 Carcinomi

 Linfomi

 Tumori Secondari



Sialolitiasi

Calcoli salivari ad eziologia ignota, maschi adulti nell’80% a livello della

sottomandibolare, segue la parotide.Deposizione di sali di Calcio e fosfato

attorno ad un core di cellule sfaldate e proteine..

Per la maggior parte si sviluppano nei dotti (specie i sottomandibolari

perché lunghi e tortuosi, a secreto denso). Sono in genere monolaterali, a

forma di proiettile, nel pavimento della bocca sottoforma di rilevatezze

giallastre. L’ostruzione del dotto porta a dolore in corrispondenza dei pasti

e sovrapposizioni batteriche.

Cisti salivari

Ghiandole Maggiori (parotide e sottomandibolare) Cisti epiteliali

idiopatiche

Ghiandole minori Mucocele

Da Fuoriuscita di muco 80% , giovani,per traumi che rompono i dotti escretori. Rigonfiamenti brunastri

 nel pavimento per la maggior parte oppure nelle guance o nel pavimento.Cisti delimitata da connettivo

con macrofagi

Da ritenzione di muco 20% anziani, per ostruzione del dotto da stenosi o fibrosi o microcalcoli. Cisti

 uniformemente distribuite in tutto il cabvo orale, rivestite dall’epitelio del dotto da cui derivano.

Sialoadeniti

Acuta:

Infezioni ascendenti dal cavo orale, colpita la parotide che ha una secrezione poco densa.Accompagna la s. di

sjogren e gli interventi chirurgici.

S.Viridans

 S.Aureus

 S. Pyogenes



Ghiandola tumefatta, ostio arrossato, a volte ascessi e fistole.

Cronica:

Cronicizzazione dell’acuta, stenosi o calcoli.Va incontro a riacutizzazioni ricorrenti. Si può sovrapporre una

infezione sul ristagno di secreto ed avere una evoluzione fibrosa. Le lesioni aspecifiche sono atrofia acinare e

fibrosi settale.

Sialoadeniti specifiche

Lesioni granulomatose:tubercolosi, sifilide, gonorrea,

 actinomicosi, sarcoidosi

Parotite epidemica

 Malattia da CMV

 Altri Virus :Influenza, coxsackie, mononucleosi, echo.

 Radiazioni



Sindrome di Sjögren

Malattia autoimmune con infiltrato linfocitario nelle ghiandole esocrine ,specie salivari e lacrimali, con riduzione

della secrezione. Nel 90% dei casi è presente anche artrite reumatoide. Si associa a AR(15%) LES (30%) Cirrosi

biliare primitiva (70%).Ne esistono due forme:

Primaria: coinvolgimento salivare più grave e orale , manifestazioni sistemiche (raynaud, miosite ,

coinvolgimento rene e polmone.Alleli HLA DR3. parotide ingrandita nella quasi totalità.

Secondaria: HLA DR4 . Parotide ingrandita nel solo 15%.

Morfologia

Infiltrato diffuso con nidi di cellule mioepiteliali. Interessate le salivari minori nel 70% dei casi.Lesioni istologiche

identiche a quelle linfoepiteliali.Non ci sono atrofia acinosa e fibrosi. Patognomonico: riscontro di più di un focolaio

di linfociti per 4 mm quadrati di tessuto. Necessità di correlazione anatomo-clinica.

Neoplasie delle Ghiandole Salivari

3% dei tumori del distretto testa-collo.Si ritrovano assieme ai tumori del cavo Orale con cui a volte vengono

classificati. Queste forme si ritrovano anche a costituire neoplasie di giandole sottomucose delle prime vie

respiratorie e dei bronchi.

Insorgono 90% Parotide

85 % Salivari maggiori 10% Sottomandibolare

55% Palato

15% Salivari minori 20%Labbro

25% Altre sedi

L’ 80% in generale sono tumori benigni.Il 50% è rappresentato dall’Adenoma Pleomorfo

T B

UMORI ENIGNI

Bacci-Valecchi Revised Classification

Adenoma Pleomorfo

 AdenoLinfoma(tumore di Warthin)

 Adenoma Monomorfo

 Adenoma Canalicolare

o Adenoma Sebaceo

o Linfadenoma Sebaceo

o Oncocitoma

o Adenoma a cellule basali

o

Papilloma Duttale

 Cistoadenoma

 Sialoblastoma



Adenoma Pleomorfo

-Lobo superficiale della parotide,zona di passaggio tra palato

duro e molle.

-Femmine ,età 50 anni.

-Formazione a lento accrescimento, a limiti netti non dolente

va da 2-3cm a notevoli dimensioni.

Macroscopicamente:Presnta una sottile e incompleta capsula

fibrosa, all’interno il tumore appare solido, multilobulato,

bianco-grigiastro con aree di tessuto mucide o condroide più

sottili.La capsula è normalmente infiltrata dal tumore senza

che questo rappresenti un carattere di malignità

Microscopicamente: è un tumore estremamente variabile.

Cellule epiteliali disposte in cordoni o nidi solidi , o ancora in strutture simil-duttali ,immerse in uno stroma

o mucide. I dotti contengono muco e appaiono circondati da cellule Mioepiteliali.

Possono esserci cellule stellate immerse in uno stroma mucide, se questo aspetto è predominante si parla

o di Mioepitelioma.

Spesso possono esserci focolai di Metaplasia Squamosa con vari gradi di cheratinizzazione

o Nelle salivari minori è costituito da cellularità maggiore

o

Lo stroma è fibroso , con aree ialine e mucoidi o mixomatoidi meno strutturate.

La sua origine, che rende conto della duplice natura di questo tumore , è apartire dalle cellule di riserva dei dotti

intercalari, in grado di dare origine sia alle cellule epiteliali dei dotti che alle cellule mioepiteliali , differenziate in

senso mesenchimale e responsabili della produzione della matrice. Questo dato è supportato anche dal fatto che

nel pancreas, che pur essendo affine alle salivari non presenta questo pleomorfismo, sono assenti le cellule

mioepiteliali.

Prognosi

Infiltrando la capsula recidiva spesso. Solo un 1-5% delle forme va incontro a trasformazione maligna.

AdenoLinfoma o Tumore di Warthin

-Insorge quasi esclusivamente nella parotide

-Maschi , VI-VII decade

-Formazione nodulare a lenta crescita , non dolente, di consistenza molle, cistica bilaterale in un 10%

Microscopicamente: caratterizzato da spazi cistici

contenenti papille rivestite da epitelio bistratificato

eosinofilo e granulare rassomigliante agli oncociti.Lo

stroma è caratterizzato da un infiltrato linfocitario che si

organizza a costituire un tessuto linfatico

assolutamente normale con tanto di follicoli dotati di

centro germinativo.

È possibile una sua infezione con ascessualizzazione.

Deriva da dotti ghiandolari ectopici presenti nei

linfonodi parotidei.

È benigno, non va mai incontro a trasformazione

Oncocitoma

-Detto anche adenoma Ossifico

-Anch’esso non dolente e parotideo

Microscopicamente: si hanno cordoni di grandi cellule

epiteliali dette Oncociti. è una forma di degenerazione

delle cellule delle salivari che si osserva nell’80% della

popolazione oltre i 70 anni: compaiono all’interno di

acini e dotti grandi cellule eosinofili con citoplasma granulare( dato da mitocondri rigonfi e pleomorfi).Se il

fenomeno è talmente cospicuo da causare ingrandimento della ghiandola si parla di Oncocitosi.

T

UMORI MALIGNI

Carcinoma Mucoepidermioide

 Carcinoma Adenoide- Cistico

 Adenocarcinomi

 Adenocarcinoma (non altrimenti

o specificato)

Carcinoma a cellule Aciniche

o Adenocarcinoma Polimorfo a Basso

o Grado

Carcinoma Epiteliale-Mioepiteliali

 Carcinoma a Cellule Squamose

 Carcinoma su adenoma Pleomorfo

 Altri



Carcinoma Mucoepidermoide

-10% di tutti i tumori , tumore maligno più frequente

insorgenza Parotidea

-Terza forma più frequente nelle minori al Palato , processi alveolari e regione retromolare

Qualunque età con picco nella V decade

-Apparentemente benigno , non dolente , lenta crescita ma dotato di malignità potenziale

-Le lesioni ad alto grado hanno crescita rapida e infiltrante con ulcerazione dolore e paralisi nervosa con 10%

metastasi a distanza

Microscopicamente: si ritrovano due tipi di cellule

a) Mucosecernenti b) Epidermioidali

- Nei low grade rappresentano il 50% della -Vari gradi di cheratinizzazione

componente -Disposte in nidi , travate o a delimitare cisti

-Predominano al contrario negli High Grade

Esiste anche una variante a cellule Chiare costituite da cellule con citoplasma chiaro ripiene di glicogeno

Deriva dalle cellule di riserva dei dotti ghiandolari extralobulari.Ne esistono forme che crescono dentro l’osso forse

per sviluppo ectopico di una ghiandola incassata o derivanti dall’epitelio odontogeno.

Prognosi

In generale solo il 10% delle forme (sia low grade che High Grade) mostra metastasi configurando una

 sopravvivenza a 5 anni del 90%.

I tumori ben differenziati (65%) raramente metastatizzano sopravvivenza 100%

 Due terzi dei tumori High Grade coinvolgono i linfonodi, e danno metastasi sopravvivenza 25%



Carcinoma a cellule Acinose

-Parotide VI decade

-Formazione solida capsulata -Non dolente a lenta crescita , occasionalmente dolente e

a rapido accrescimento

Microscopicamente: Cellule acinose sierose che possono

contenere granuli scretori in genere scarsi.Non si trovano

strutture duttali anche se possono esserci spazi

contenenti secreto delimitate da cellule simili a quelle dei

dotti intercalari.Stroma esile, occasionale tessuto linfatico.

Deriva dalle cellule di riserva dei dotti intercalari da cui

originano le normale cellule acidari.

Prognosi

-10% dà metastasi: sopravvivenza 90%

-20% recidive locali

Carcinoma adenoide cistico

Uno dei più frequenti 5% delle maggiori e 15% delle

minori(labbro superiore e mucosa buccale)

Si presenta dopo la V decade

Sempre a lento accrescimento non dolente.In stadio

avanzato compaiono dolore, ulcerazione, infiltrazione dei

tessuti osso compreso.Tipicamente 1)infiltra i nervi 2)Dà

metastasi 3) recidiva frequentemente.

Microscopicamente: la combinazione di cellule duttali

(cubiche eosinofili) e cellule mioepiteliali (piccole e scure

fusiformi)dà origine a tre tipi di strutture

1) Cribriforme o Ghiandolare

Detto anche Cilindroma, è la forma più frequente fatta

di ammassi di cellule con spazi cistici delimitati da

cellule mioepiteliali che rappresentano la parte

predominante. Gli spazi contengono materiale mucide

Pas positivo.occasionalmente si notano dotti costituiti di cellule cubiche più uno strato esterno

mioepiteliale.Sopravvivenza vicina al 100%

2)Tubulare

prevale la componente duttale generando strutture tubulari circondare da uno stroma ialino. Sopravvivenza

vicina al 100%

3)Solido o Basaloide

Nidi o cordoni di cellule epiteliali scure con piccoli focolai di necrosi

Origina dalle cellule di riserva dei dotti intercalari( che danno origine alle cellule duttali e mioepiteliali come

nell’adenoma pleomorfo). Alta percentuale di metastasi , sopravvivenza del 50%

Prognosi:

-Nel 50% dà metastasi per via ematogena , tardive a

Polmoni , ossa Fegato , Cervello

-Infiltra caratteristicamente i tesuti circostanti e recidiva. In genere la sopravvivenza media è 70% a 5 anni, 30% a

15 anni, 15% a 20 anni.

Carcinoma su Adenoma Pleomorfo

-Variante maligna dell’adenoma, trasformazione nel 5%, soprattutto per recidive e vecchie lesioni non asportate.

-Insorge intorno ai 65 anni , 20 anni dopo l’adenoma pleomorfo

-Adenocarcinoma o carcinoma Indifferenziato, seguono forme mucoepidermoidi, adenoido-cistiche,

squamocellulare

Prognosi:

-Meno del 50% interessa i linfonodi

-20% dà metastasi polmonari

-Sopravvivenza complessiva a 5 anni 25%

Altri Carcinomi

-In genere Adenocarcinomi Indifferenziati e squamocellulari.

-Tutti a rapida crescita , infiltranti i nervi, danno dolore e interessamento linfonodale

-La sopravvivenza è del 25-50%

-Forme rare: Epiteliale-Mioepiteliale , adenocarcinoma polimorfo a Basso grado, lesione linfoepiteliale maligna

(rara DD con quella benigna)

Lesione Linfoepiteliale maligna

-Parotidea,si mostrano isole di carcinoma anaplastico frammisto ad un denso stroma linfoide. È simile al carcinoma

rinofaringeo nelle forme denominate linfoepiteliomi

T N

UMORI ON EPITELIALI

-Nell’Infanzia Emangiomi (50% dei tumori)



-Nell’adulto Linfomi Hodgkin e non Hodgkin Extranodali, se



Extranodali possono complicare lesioni Linfoepiteliali. Sono associati o

meno a sindrome di Sjögren.

T S

UMORI ECONDARI

Raramente metastasi di carcinoma squamocellulare o melanoma

maligno testa-collo Patologia epatica

Il fegato è una ghiandola molto voluminosa, che

nell'adulto normale di circa 75 chilogrammi pesa

circa 1500 grammi; per la definizione delle

malattie che coinvolgono il fegato è importante

conoscere sia il peso dell'organo che la sua

architettura in lobuli epatici o in acini epatici.

Soprattutto le alterazioni che si riscontrano a

livello degli acini epatici possono indicare molte

caratteristiche di una malattia, proprio perché le

zone più lontane dagli spazi portali sono anche

quelle meno ossigenate e meno nutrite; si

definiscono quindi zone 1, 2, 3 a seconda della

distanza dallo spazio portale: la 1 è la più vicina,

la 3 è la più lontana ed è anche la prima a

risentire degli insulti patogeni. La struttura dei

sinusoidi è molto importante, infatti sono rivestiti

di un endotelio fenestrato che rende possibile la

funzione epatica; poi sono da ricordare i lipociti

(cellule di Ito) che sono interposti tra l'endotelio

e gli epatociti e sono coinvolti nel metabolismo

della vitamina A ma soprattutto nel processo di

fibrosi epatica; infine vanno ricordati elementi

localizzati tra la superficie endoteliale e il lume

vasale con funzione fagocitaria (cellule di

Kupffer, ndr).

Per effettuare le proprie valutazioni sulle condizioni del fegato il patologo si avvale di campioni prelevati con la

biopsia epatica, un intervento che attualmente ha varie modalità di svolgimento: può avvenire per via

percutanea, oppure per via transgiugulare, oppure laparoscopica, o ancora sotto guida ecografica. Nonostante

questa metodica sia abbastanza semplice da applicare, bisogna considerare anche i rischi di complicanze; infatti

l'ambiente in cui si verifica in questo intervento deve essere protetto e c'è la necessità di trattenere il paziente in

osservazione per un certo periodo di tempo; poi bisogna considerare anche il dolore e le piccole emorragie;

esiste una pur bassa mortalità per emorragie intraperitoneali (1/10.000 casi). Per la valutazione di un preparato

istologico si può usare una colorazione di ematossilina-eosina, oppure altre (come quella di Pearl) in grado di

evidenziare il collageno e dunque l'eventuale fibrosi, almeno nei casi non neoplastici. Dunque data la discreta

pericolosità di una biopsia epatica si preferisce riservare questo intervento per:

indagini di grading e staging di epatiti B o C croniche,

 diagnosi di emocromatosi o di morbo di Wilson,

 valutazione di una colestasi (cirrosi biliare primitiva o colangite sclerosante);

 individuazione di una massa epatica e la determinazione di noduli epatici.

 Epatiti

Si tratta di processi necro-infiammatori, cioè caratterizzati da una morte cellulare accompagnata da un

essudato flogistico. Si possono riscontrare raramente sintomi, mentre molto più frequenti sono le alterazioni

γ-GT.

biochimiche come aumenti di livelli di transaminasi o di Si distinguono:

Epatiti acute: in cui le alterazioni biochimiche durano meno di 6 mesi

o Epatiti croniche: in cui le alterazioni biochimiche durano più di 6 mesi

o

Caratteristicamente nei processi acuti prevalgono i fenomeni necrotici, mentre dopo aver passato i fatidici sei

mesi si ha la prevalenza delle manifestazioni infiammatorie e i fenomeni necrotici cominciano a sfumare. Un

altro fenomeno determinante da osservare è la fibrosi progressiva, per la quale è necessario utilizzare 137

colorazioni per il collageno. Una biopsia epatica è fortemente sconsigliata in caso di epatite acuta, per via delle

complicanze; mentre è sicuramente più sicuro ottenere campioni istologici di epatite cronica.

Le cause alla base di una epatite sono le stesse sia che si tratti di una forma acuta che di una cronica;

possono essere:

infettive: virus epatitici e talvolta anche non epatitici (CMV e EBV), oppure molto più raramente

 funghi, o batteri come rickettsie; inoltre citiamo ameba, borrellia, brucella, leptospira.

non infettive: sono legate principalmente a tossici come alcool e farmaci (come si può verificare in caso di

trattamenti cronici), o ancora per l'ingestione di funghi velenosi o per l'assunzione di sostanze come fosforo.

Epatite Acuta

Ciascuna di queste cause può dare luogo a un processo necro-

infiammatorio, che può essere a prevalenza necrotica, oppure

infiammatoria se si supera la soglia di 6 mesi. Istologicamente si

vede molto bene la degenerazione degli epatociti, gonfi e pieni di

corpi acidofili, spesso con stasi biliare che provoca ittero. La zona più

colpita risulta in genere quella meno ossigenata, dunque la 3, vicina

alla vena centrolobulare; le cellule risultano in degenerazione

balloniforme, con alterazioni nucleari e corpi acidofili, sono poi decisamente rigonfie; si possono infine vedere

anche epatociti in apoptosi, che può rappresentare una

seconda modalità di degenerazione oltre alla necrosi. Lo

sconvolgimento architetturale del parenchima epatico

può essere più o meno evidente, infatti talvolta i processi di

necrosi possono essere solo accennati, altre volte una

necrosi massiva può provocare l'impossibilità di

distinguere un epatocita dall'altro.

Clinica ed evoluzione:

L'epatite acuta si può manifestare in forma asintomatica,

oppure con presenza di subittero e altri sintomi vaghi

(malessere generale, febbre, dolori articolari e

muscolari), o ancora con manifestazioni molto importanti

indicative di epatite fulminante con necrosi massiva che si

può manifestare anche dopo qualche giorno dalla somministrazione dello stimolo lesivo.

Nel caso di epatiti acute alcoliche si ha in genere la risoluzione e dunque sono di solito benigne;

in altri casi si può verificare la fibrosi e dunque un quadro di epatite cronica come quella che si può avere in

seguito all'infezione da virus epatitici.

Epatite fulminante o Atrofia Giallo Acuta

Rappresenta il grado di massima gravità a cui può arrivare una

forma acuta ed è caratterizzata da un processo molto rapido di

degenerazione del parenchima; i preparati istologici relativi a

questa condizione derivano naturalmente da autopsie. La necrosi

massiva provoca una vistosa riduzione di volume dell'organo,

che può arrivare a un terzo delle dimensioni fisiologiche e a un

peso di circa 500 grammi; il parenchima epatico risulta colliquato

e la capsula dell'organo raggrinzita. Tale condizione corrisponde

a un quadro di grave insufficienza epatica. Inoltre l'organo

assume una colorazione tipica giallo-rosso-verde rappresentativa

della necrosi e delle sue conseguenze; si ha infatti dilatazione

del sistema vascolare e stasi biliare (il giallo è la necrosi! ndr). La

malattia è molto grave, perché spesso l'esito per il paziente è fatale; mentre nei casi più fortunati si può avere

una fibrosi cicatriziale (cirrosi post-necrotica). Tra le cause più frequenti di epatite fulminante ricordiamo:

virus dell'epatite B nell'associazione con HDV, però la profilassi che si effettua mediante il vaccino per

 HBV permette di evitare questa eventualità (i soggetti predisposti risultano essere dunque gli

extracomunitari, che non hanno fatto la vaccinazione);

l'ingestione massiva di farmaci come il paracetamolo , che induce normalmente una certa tendenza alla

 necrosi ma alle usuali dosi terapeutiche non è pericoloso, questi casi si riscontrano in individui

intenzionati a suicidarsi; oppure per ingestione di funghi velenosi come la Amanita phalloides.

138 Fosforo, Alotano: oggi non si vedono più.

 Morbo di Wilson , causa molto più rara ai giorni nostri; è una malattia relativamente frequente in

 Sardegna (da ricordare nell'anamnesi).

l'ingestione massiva di alcol che può provocare una forma di epatite acuta molto grave, con la

 determinazione di un'importante flogosi all'interno dei lobuli epatici con necrosi epatocitaria

centrolobulare, accompagnata da febbre, dolore all'ipocondrio destro, subittero: si tratta di una epatite

alcolica, che attualmente si vede abbastanza di rado in Italia ma risulta più frequente in paesi come

l'Inghilterra.

Epatiti croniche

Sono dunque quelle in cui il processo necro-infiammatorio persiste per più di sei mesi, si ha la prevalenza

degli effetti infiammatori e la progressiva fibrosi; quasi sempre i sintomi sono scarsi e gli unici segni che si

possono osservare sono quelli relativi all'alterazione metabolica, dunque l'eventuale ittero oppure l'alterazione di

livelli ematici di transaminasi; fanno eccezione le

epatiti acute che cronicizzano. Storia naturale:

Stabilità: I segni relativi all'alterazione metabolica

hanno tipicamente un andamento abbastanza

stabile negli anni, anche se si possono avere

alcune deviazioni ondulanti.

Risoluzione: Esiste l'eventualità di una risoluzione

spontanea dell'epatite cronica, mentre è molto più

probabile che la guarigione si verifichi in seguito

al trattamento adeguato;

Evoluzione a cirrosi epatica: bisogna considerare

questa eventualità piuttosto frequente. Lo studio

delle epatiti croniche è volto proprio ad arginare

tale evoluzione a cirrosi, che rappresenta un vero

e proprio punto di non ritorno in questa patologia

ed è caratterizzata istologicamente per la

presenza di tipici noduli e fibrosi.

Il quadro di epatite cronica può essere definito

come una "sindrome" e non come" malattia", infatti ad alterazioni istologiche e risultati di laboratorio simili si

associano eziologie delle più varie, queste ultime sono molto importanti perché da queste dipende la terapia: la

diagnosi di epatite cronica non basta ma dev'essere accompagnata dalla definizione della sua eziologia. Inoltre

è compito del patologo definire un grading e uno staging di questa sindrome, che sono dei marcatori indicativi

del rischio di evoluzione a cirrosi.

Cause di Epatite cronica:

HBV (con o senza HDV)

o HCV, altri virus

o Cirrosi Biliare Primitiva

o Colangite Autoimmune

o Colangite Sclerosante

o Epatite Autoimmune: l’epatite cronica dovuta a cause

o autoimmuni, è una eventualità ancora rara ma si osserva

sempre più spesso

Epatite da Farmaci

o Steatoepatite: dovuta a un processo non infettivo in cui a una steatosi (dunque a un accumulo di

o trigliceridi negli epatociti) subentra nel tempo una componente infiammatoria, spesso sono correlate

all'alcol ,ma possono anche non esserlo, come nel caso di pazienti obesi, che vedono proprio la

sovrapposizione di un processo flogistico su un fegato steatosico anche senza la partecipazione

dell'alcol.

Deficit di α1-antitripsina

o Morbo di Wilson

o

La biopsia epatica è un esame molto importante, però presenta dei limiti spesso dovuti alla dimensione 139

Appunti di Anatomia Patologica - Patologia dell'apparato digerente. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Neoplasie del Colon Retto, Classificazione WHO del 2000, Tumori maligni epiteliali, IBD: Malattie infiammatorie intestinali idiopatiche, ecc.