Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

questo fatto è solo una spia, perché il melanoma potrebbe anche non svilupparsi. Lo

stesso per i nevi displastici, che aumentano il rischio di sviluppare melanoma, poi li

vedremo.Invece è difficile scambiare i nevi congeniti, specialmente i giganti, per

qualcos'altro e per essi è stato calcolato un rischio relativo del 5%. Nella zona del

mondo a più alta incidenza di melanoma, una zona dell'Australia, questo rischio sale a

più del 50 casi per 100000. In Europa l'incidenza è di 5 casi per 100000. Dal punto di

vista istopatologico nevo "piccolo o grande" non è un criterio che possa essere

utilizzato anche perché spesso di queste lesioni noi abbiamo solo un frammento, che

viene preso nel caso in cui ci sia l'idea possa esserci stata una trasformazione maligna.

Questo per una valutazione a occhio nudo ovviamente. Quindi il concetto di piccolo-

grande in istologia è stato sostituito dal concetto superficiale-profondo. I piccoli nevi tendono normalmente ad

essere superficiali mentre quelli profondi sono soprattutto quelli più grandi. Profondi significa che le cellule

melanocitarie tendono ad infiltrare anche l'ipoderma, cosa che non fa mai nessun nevo acquisito. Anche

superficiale è un concetto relativo al nevo profondo: il nevo congenito superficiale sarà sempre più profondo di

quanto non giunga ad essere un nevo acquisito. Un nevo acquisito in linea di principio coinvolge il derma

papillare, talvolta espandendolo in modo brutale e facendolo diventare una struttura virtuale quasi visibile

soltanto al microscopio, magari di un centimetro, mentre il derma reticolare è infiltrato poco o niente; mentre il

nevo congenito superficiale infiltra abbondantemente il derma reticolare anche se soltanto in parte.

3 - Lesioni melanocitiche dermiche

Sono qualcosa di diverso dal nevo dermico, qui si entra in tutta la complessità della diagnosi. Non entreremo nel

dettaglio di queste forme che sono molto rare. È importante però comprendere che

sono una categoria diversa perché i nevi melanocitici comuni acquisiti sono fatti di

cellule neviche, cioè che non hanno i prolungamenti dendritici e, approfondandosi

nella derma, perdono la capacità di produrre melanina; tant'è che molto spesso i nevi

puramente dermici sono scarsamente pigmentati. Alcune volte, nei soggetti anziani,

riprendono il colore della cute normale: non tenendo conto di questo aspetto a volte

vengono erroneamente definiti fibromi o cose del genere. Le lesioni melanocitiche

dermiche invece sono fatte di cellule dendritiche che mantengono la capacità di

produrre melanina anche se si trovano nelle porzioni profonde del derma. Quindi

saranno delle lesioni pigmentate. Considerando il fatto che il pigmento melanico non

si trova a livello dell'epidermide ma si trova invece nella derma, per un fenomeno

tipico della di legge di Tindall, il colore del pigmento non è nero- brunastro ma grigio-

bluastro. Per cui, il prototipo di queste lesioni di è quello che si chiama nevo blu. Blu è il colore della lesione non

per il fatto che la melanina sia diversa dalle altre ma perché è situata più profondamente e quindi il derma, che in

fisica è considerato un mezzo torbido,fa passare soltanto le radiazioni della lunghezza d'onda del blu, per un

problema di scattering . Della luce che arriva infatti ritorna indietro soltanto quella blu. Questo blu è un blu-

grigiastro. Si vede clinicamente che il pigmento è sotto l'epidermide, si nota la differenza con una lesione

melanocitaria standard, e si capisce che il pigmento è posizionato più profondamente. Nel nevo blu comune la

sede è abbastanza caratteristica: è la sede acrale, quindi il dorso delle mani e dei piedi. È una lesione

assolutamente banale, tranquilla, semmai è un anestetismo, ma non ha alcun potenziale di trasformazione. Poi

esistono altre forme di nevo blu: cellulato, composto e epitelioide, ma sono forme rare e non sto a parlarvene.

L'importante è che i melanociti hanno una morfologia dendritica, sono intensamente pigmentati, e si trovano nel

derma.

4 - Lesioni nevo-melanocitiche atipiche

Comprendono queste due voci:

•Nevi in sedi anatomiche speciali

•Nevo displastico o di Clark

Nevi in sedi anatomiche speciali

Non si sa perché, ma esistono delle sedi anatomiche dove i nevi melanocitici comuni acquisiti presentano dei

caratteri di displasia citologica che possono far pensare a un nevo displastico o addirittura ad una melanoma.

Alcuni pensano che questo fatto sia dovuto ad influenze ormonali, anche perché una di queste sedi è l'area ano-

genitale, un'altra è l'areola mammaria,la piega inguinale, ma l'ascella, l'ombelico, le sedi acrali, le regioni 6

subungueali non hanno certo questo tipo di influenze. Quindi non c'è una spiegazione, e bisogna trarre l'elezione

da quello che è l'esperienza della natura. È importante sapere che si possono avere lesioni displastiche in

questa sede ed è importante saperlo per evitare di dargli un sovrasignificato.

Nevo displastico o atipico di Clark

Rappresenta una problematica molto importante in quanto è caratterizzato da delle anomalie sia fisiche

che Istologiche, che quando sono presenti in modo familiare (ndr. BK Mole

Sindrome, autosomica dominante a penetranza variabile) sono indice di un

rischio elevatissimo di sviluppare un melanoma. Secondo la letteratura

anglosassone anche quando queste caratteristiche si presentano in forma

sporadica cioè occasionale, rappresentano un rischio di sviluppare melanoma.

Non che il melanoma insorga su queste lesioni melanocitarie, può insorgere

anche sulla cute sana. Le caratteristiche particolari di questi nevi sono essenzialmente due:

1)i Soggetti che presentano la sindrome del nevo displastico presentano un numero di nevi elevatissimo,

localizzati anche in sedi non tipiche, quali ad esempio le natiche dove normalmente non si hanno nevi ,oppure

sul dorso.

2)Queste lesioni hanno un aspetto macroscopico, clinico, sui generis. Innanzitutto il

colore anziché essere bruno-nerastro assume una colorazione nocciola, o comunque

marrone abbastanza chiaro. Poi possono avere una pigmentazione variegata:

normalmente il nevo presenta una colorazione piuttosto omogenea, il melanoma invece

una pigmentazione variegata. Hanno poi dimensioni superiori a quelle normalmente

osservati in un nevo, certe volte superiori al centimetro.

Infine, a volte hanno un aspetto che ricorda quello di un uovo affrittellato: hanno una

parte periferica non rilevata sul piano cutaneo con al centro una sorta di papula.

Questi aspetti istologico-clinici si ritrovano anche dal punto di vista istopatologico, anche

al vetrino si apprezzano le dimensioni più grandi del normale, il disordine architetturale,

rappresentato dal fatto che la lesione è giunzionale alla periferia e composta al centro,

cosa anomala per i nevi congeniti o acquisiti che sono lesioni che maturano nel tempo

in modo sincrono: la lesione è giunzionale, composta o dermica non coesistono due

morfologie diverse. Nel nervo displastico invece, la parte periferica piatta appare giunzionale, e al centro dov'è

rilevata appare composta.

Sempre dal punto di vista istopatologico un altro carattere distintivo è la displasia dei melanociti, quindi sono

delle lesioni che si inseriscono, viste le loro caratteristiche in un contesto intermedio tra il nevo comune

acquisito, classico, e il melanoma. Non sono lesioni che abbiano di per sé una potenzialità evolutiva, anche se

una prova certa di questo non esiste, ( se la lesione rimane non può essere identificata, una volta rimossa

invece non ha alcuna possibilità di progredire). Non si può mai sapere se evolverà in melanoma. Ciò che si sa

invece, sulla base di studi epidemiologici americani ed anglosassoni,è che il nevo displastico aumenta il rischio

di melanoma. I dati locali al contrario non sembrano confermare questo fatto: questo può trovare spiegazione nel

fatto che al termine nevo displastico non corrispondono dei profili omogenei, non c'è un accordo diffuso su quelli

che sono i requisiti indispensabili per fare questo tipo di diagnosi, che molto spesso viene fatta in situazioni

diverse. In genere si fa sulla base della displasia ma qualcuno richiede anche il disordine architetturale. Questi

elementi in realtà non sono sempre presenti tutti insieme, la diagnosi quindi dipende dai criteri più o meno stretti

di chi esamina preparato, quindi il risultato finale, ovvero la correlazione con lo sviluppo del melanoma, risulta

non riproducibile. Una volta identificata la lesione, questi pazienti devono essere seguiti nel tempo, visto che

potenzialmente c'è questo aumento di rischio di melanoma ,per poter fare una diagnosi precoce.

5 - Lesioni melanocitarie maligne

Melanoma

Il melanoma rappresenta da solo poco meno del 5% di tutte le neoplasie, e oltre il 10% delle neoplasie

maligne cutanee. L'incidenza del melanoma è molto variabile in funzione della latitudine, e se vogliamo anche in

funzione delle caratteristiche razziali della popolazione che abita una certa zona: ci sono infatti delle aree

africane che possono corrispondere alla latitudine di aree dell'Australia dove però l'incidenza è completamente

diversa. La regione dove l'incidenza è maggiore è il Queensland, uno stato dell'Australia, dove i valori sono dieci

volte superiori a quelli europei: cinque persone per 100.000 abitanti 7

europei contro quasi 50 per 100.000 Australiani. Queste percentuali si riferiscono alla razza bianca che abita il

Queensland e non ai nativi e questo fatto spiega anche la ragione dell'alta incidenza, è una sorta di esperimento

su grande scala: deportare un certo ceppo razziale nel posto sbagliato. Alla fine del 700 l'Australia era utilizzata

dall'Inghilterra come una prigione a cielo aperto dove deportare coloro che venivano condannati ai lavori forzati

piuttosto che riempire le carceri inglesi. Quindi sono state

trasportate in un paese che ha un'insolazione elevatissima delle

persone selezionate dalla natura per secoli a vivere in una zona in

cui invece l'insolazione è molto modesta: trasportati

improvvisamente nel posto sbagliato hanno documentato come

l'azione del sole possa provocare melanoma. I locali invece si sono

adattati nel corso dei millenni e tra queste popolazioni il melanoma

ha una frequenza bassissima nonostante si espongano a una dose

di radiazioni che farebbe normalmente insorgere un melanoma in

un europeo di pelle chiara. Così accade nella zona sudafricana

dove le percentuali elevate riguardano non tanto i nativi quanto gli

europei abituati a minori esposizioni.

Fattori di Rischio

I fattori di rischio di sviluppare melanoma sono tantissimi,

•Razza: già discussa.

•Familiarità: appartenere ad una famiglia dove ci sono casi di melanoma aumenta il rischio di poterne

sviluppare uno. Ci sono delle famiglie dove il rischio è così elevato che tutti i soggetti di quella famiglia, di

generazione in generazione, sviluppano anche più di un melanoma(sono queste le famiglie dove Clark ha

potuto identificare il nevo displastico). Senza incorrere in questi casi estremi chiunque abbia un parente di

primo grado che abbia avuto melanoma ha un rischio aumentato di svilupparlo a sua volta.

•Il fototipo e il fenotipo cutaneo sono molto importanti. Si entra in un discorso intrarazziale:nella razza

bianca non tutti hanno il medesimo rischio di sviluppare melanoma. Il tipico soggetto a rischio è un soggetto

che ha capelli biondi (non fatti dal parrucchiere, veri!), con pelle molto chiara, che al sole si arrossa, quindi ha

un eritema, una ustione di primo grado, e che quando guarisce, dopo tre o quattro giorni, non dà esito a una

iperpigmentazione ,cioè alla abbronzatura ,ma la cute ritorna ad essere bianca, al suo colore originale. È

quindi un soggetto che ha una scarsa sensibilità all'azione dei raggi solari nel senso di produrre il filtro di

melanina che ha una funzione di protezione dalle radiazioni solari:la melanina non ci è stata data dalla natura

solo per un discorso estetico per sentirci più belli o aitanti! Questi soggetti hanno quindi meno meccanismi

difensivi: più uno è capace di produrre melanina, di diventare scuro con l'esposizione al sole più è dotato di un

meccanismo difensivo contro i raggi solari. Lo stesso discorso vale per il colore degli occhi.Chi ha un fototipo a

rischio quindi deve fare molta più attenzione, esporsi con più cautela perché il danno solare può essere

importante.Il melanoma è solo 5% dei casi però il sole entra anche nella genesi di tutte le altre neoplasie

epidermiche che sono il restante 90% e che possono essere anche invasive e richiedono intervento

chirurgico.Oggi poi la fascia di ozono ci protegge meno e le insolazioni sono più frequenti.

•Ustioni solari: L'argomento più chiamato in causa non sono tanto le ustioni occasionali nella persona adulta,

post-pubere ( importanti invece nella determinazione di altri tumori della cute) quanto le ustioni solari in età

pre-puberale, per questo è importante proteggere i bambini dal sole. Il melanoma è una patologia dell'età

media o dell'anziano ,in realtà più della metà dei casi tende interessare l'età giovane o comunque poco

avanzata, tra 20 e 50 anni. Per quanto uno possa aver preso tanto sole non esiste per il melanoma quel

meccanismo cumulativo del danno dovuto alle ripetute esposizioni solari tipico invece del carcinoma a cellule

basali e del carcinoma cellule squamose, tumori che si vedono dopo i 40-50 anni. Nel melanoma il danno è

acuto, molto precoce che porta allo sviluppo della neoplasia anche nel giovane. Fino agli anni ‘70 i melanomi

nel giovane erano abbastanza rari, oggi sono aumentati.

•Elevato numero di nevi comuni : un altro fattore di rischio importante, non c'è un cut-off specifico (chi dice

30, chi 50). I pazienti devono essere istruiti a controllarsi i propri nevi e la propria cute e al momento che

vedono che qualcosa cresce velocemente o in maniera normale devono rivolgersi al medico.

•Presenza di nevi congeniti e di nevi displastici (vedi sopra).

•Pregresso melanoma: aumenta di centinaia di volte il rischio rispetto popolazione normale di sviluppare un

secondo melanoma. Questo crea dei problemi sia al clinico che al patologo, perché in un soggetto che ha

avuto melanoma e ne ripresenta un secondo bisogna capire se quest'ultimo è effettivamente un nuovo

melanoma o una metastasi del precedente. Nel caso sia un secondo tumore questo avrà una sua prognosi, di

solito buona visto che il paziente è allertato dalla prima volta e lo riconosce precocemente, ma se si tratta di

8

metastasi per quanto piccole questo è indicativo di un cambiamento fondamentale nella biologia del tumore, e

la prognosi è completamente diversa. Non sempre abbiamo gli strumenti adeguati per fare questo tipo di

diagnosi differenziale.

•Condizioni genetiche come ad esempio lo xeroderma pigmentosus, che danneggiano i meccanismi di

riparazioni delle alterazioni del genoma delle cellule aumentando così fortemente il rischio che una cellula

cumuli mutazioni sviluppando una neoplasia. È comunque un elemento molto raro riportato solo per

completezza.

Il fenotipo, le ustioni la presenza di nevi rimangono i fattori di rischio più importanti.

Criteri identificativi

Esistono dei criteri clinici per differenziare la lesione maligna da una benigna e sono caratteristiche che

seguono un alfabeto:

A = asimmetria :dividendo in due con un piano che passa per il centro la lesione, si

identificano due porzioni

speculari o meno;

B = bordo: irregolari, indentati, a carta geografica, a limiti netti;

C = colore: policromo, variabile dal marrone chiaro al nero;

D = dimensioni: diametro frequentemente superiore a 6 mm;

E = evoluzione: recenti modificazioni della forma, colore,dimensione, superficie.

I primi quattro criteri si possono riscontrare anche a livello istologico e macroscopico con piccole differenze. Un

tempo avevano preso importanza notevolissima quando ancora non c'era l'idea della diagnosi precoce oggi

hanno un valore molto più modesto, al massimo per sensibilizzare i pazienti. Oggi la diagnosi precoce non è

facile e come cercare di stabilire se una persona diventerà un santo o un delinquente semplicemente

guardandolo quando è bambino. Questo perché molti dei criteri di valutazione sono stati mutuati da alcune delle

fasi più avanzate di malattia mentre si cerca di risalire alla sorgente: si tolgono sempre più precocemente delle

lesioni senza poi avere alcun riscontro istopatologico di quello che ma rappresentano veramente. Neanche il

fatto che siano confinati nell'epidermide ci aiuta poiché spesso quando andiamo a togliere una lesione questa si

presenta già composta, già nel derma.

Classificazione

Il melanoma come tutte le neoplasie può essere diviso in due gruppi biologicamente diversi

Melanoma in situ

•lentigo maligna

•melanoma a diffusione superficiale in situ

•melanoma acrolentigginoso in situ

Melanoma invasivo

•melanoma su lentigo maligna

•melanoma a diffusione superficiale invasivo

•melanoma acrolentigginoso invasivo

•melanoma nodulare

•melanoma associato a nevo

Il melanoma in situ è un melanoma che ancora non ha infiltrato il derma. Questo discorso è vero fino a un

certo punto comunque, perché il melanoma è un tumore subdolo che allunga la mano per prendere la

marmellata e poi la ritira. Infatti il melanoma è un tumore che ha la tendenza a regredire ma la regressione non

sta a significare , purtroppo, guarigione dalla malattia. Infatti capita spesso di vedere pazienti con metastasi di

melanoma a cui nessuno ha mai fatto una diagnosi di melanoma e che, valutati clinicamente non presentano il

tumore primitivo. Esistono anche dei melanomi in situ che hanno comunque dato metastasi. Se valutati

attentamente a volte si trovano delle zone depigmentate, più chiare, in cui non si trovano melanociti ma soltanto

melanofori, ovvero istiociti con all'interno del pigmento melanico. Questo è dovuto alla regressione, carattere

importante nelle fasi iniziali del tumore, in cui ha meno capacità di resistere alla risposta immunitaria dell'ospite.

Successivamente il melanoma infiltra nuovamente il derma con dei cloni cellulari maggiormente atipici , capaci di

resistere alle difese dell'ospite: è come se nella prima infiltrazione, distrutta dalla risposta immunitaria , il tumore

andasse in avanscoperta per valutare quelle che sono le forze del nemico, prima di avanzare in massa. Quando

ci troviamo di fronte a un melanoma in situ quindi, dobbiamo sempre tenere presente che è possibile trovarsi di

9

fronte alla possibilità che sia un melanoma regredito e che può aver già dato metastasi. Razionalmente al

paziente si dice che è guarito, che non ha problemi, ma comunque viene seguito anche solo per il fatto che un

primo melanoma aumenta il rischio di averne un secondo . Visto che comunque non esiste altra terapia che

quella di un approccio "Wait and Watch", lo si tiene sotto osservazione per migliorarne la qualità della vita, non si

va a ventilargli l'ipotesi che nonostante il melanoma fosse in situ egli possa avere delle metastasi, anche perché

è una prospettiva comunque rara.

Le forme di melanoma in situ sono

1) Lentigo maligna;

2) Melanoma a diffusione superficiale in situ;

3) Melanoma acrolentigginoso in situ;

e ciascuna forma ha la sua variante invasiva.

Tra gli istotipi invasivi c'è anche il melanoma nodulare, e il melanoma associato a nevo, varianti rare riportate

comunque solo per illustrare l'ulteriore complessità del problema.

Da notare che mentre per gli ultimi due tipi di melanoma in situ le forme maligne corrispondono, per il primo c'è

una differenza: la lentigo maligna è per definizione un melanoma in situ senza aggiunta di nessun altra

denominazione o di altro parametro prognostico nel referto istopatologico. Quando è invasivo il termine è

"melanoma su lentigo maligna", stavolta qui è implicito il carattere di invasività.

Questi tipi istologici sono stati identificati da Clark , alla fine degli anni 70, oggi però mostrano gli anni che

hanno, quindi è in corso una riconsiderazione. Infatti questi tipi istologici non hanno significato prognostico,

essendo più l'espressione di certi aspetti istologici che avevano i melanomi in fase avanzata, e non sono

applicabili in modo produttivo come criteri per far diagnosi sulle lesioni precoci. Probabilmente questi profili

diversi non sono tanto legati a tipi istologici diversi, quanto a un diverso substrato su cui insorge il melanoma. La

medicina si evolve rapidamente e probabilmente questo tipo di classificazione diventerà obsoleto in un futuro

non lontano.

Il melanoma sul lentigo maligna è la forma di melanoma sulla cute cronicamente esposta. Il melanoma

acrolentigginoso si ritrova invece sulla cute acrale. La cute palmo-plantare è una cute diversa da quella ad

esempio del dorso o della gamba, grosso modo i componenti sono gli stessi ma il tipo di cheratinizzazione, di

proliferazione dei melanociti sono diverse. Quindi non si tratta di tipi istologici diversi quanto di modi diversi di

sviluppare melanoma a seconda della sede in cui insorge. A livello della pianta del piede non vedremo mai un

melanoma su lentigo maligna. Allo stesso modo il melanoma a diffusione superficiale, a forma più frequente, si

sviluppa nelle altre zone, nè acrali ,nè fotoesposte.

Lentigo maligna

Rappresentano dal 5 al 15% di tutti i melanomi, sono lesioni di grandi dimensioni, tipici al volto nelle persone

anziane, è l'espressione di un danno cronico. Non diventa

invasivo nel 100% dei casi, quindi rimane aperto il problema se

la lentigo maligna non sia un melanoma in situ ma piuttosto una

lesione assimilabile a una displasia. Questo perché sta

diventando obsoleto il concetto che il passaggio da normale a

tumore multi-step dal punto di vista biomolecolare abbia anche

un corrispettivo morfologico. Le mutazioni successive che

portano alla comparsa del tumore non danno alcun segno di sé

dal punto di vista dell'aspetto microscopico, allo stesso modo

posso avere delle alterazioni microscopiche senza che ci sia

stata alterazione a livello genetico, magari in solo per reazione

alla risposta dell'ospite o per sofferenza cellulare. Quindi la

reale possibilità di una invasività è dibattuta, c'è chi sostiene la validità , vista sia la lunga storia naturale del

tumore (anche dieci anni), che il fatto i soggetti a cui viene diagnosticato sono anziani e in genere muoiono dopo

pochi anni di cause diverse dal tumore. Anche qui si ha un approccio di rimozione delle lesioni sospette al

momento in cui si sviluppano nodularità, e di "Wait and Watch". M= melanociti displastici.

Melanoma a diffusione superficiale

Il più frequente in assoluto di tutti i melanomi (50-75%), in passato se ne vedevano anche di molto grandi, oggi

solo raramente negli anziani (forse perché nonostante le campagne di sensibilizzazione, gli anziani sembrano

meno attenti alla loro salute). Questa lesione vede più o meno riassunti i caratteri del già visto famoso alfabeto:

quindi asimmetrica, con bordi irregolari simili alla costa di un'aspra scogliera, colore disomogeneo con aree color

10

bruno marrone che ricordano il nevo displastico e zone biancastre di regressione, dimensioni anche di 2-3

centimetri. L'evoluzione ci viene raccontata dal paziente al momento in cui si rivolge a noi,

magari proprio perché ha visto la lesione crescere velocemente. Anche questo melanoma

ha una fase in situ che però è più corta di quella della lentigo maligna, le sedi tipiche sono

nel maschio il tronco e nel sesso femminile gli arti, come per il melanoma in genere.

Questo melanoma come quello sul lentigo maligna si caratterizza per una componente

intraepidermica periferica al melanoma invasivo. Le differenze tra i due stanno nelle

caratteristiche della componente intraepidermica : mentre la componente della lentigo

maligna è a melanociti isolati tra le cellule basali con dendriti, la componente essenziale

del melanoma a diffusione superficiale è il pagetoidismo. Si intende con questo termine la

risalita con impallinamento della lamina epidermica da parte di melanociti grandi pallidi, ampi. E' un termine

preso a prestito dal quadro istologico di quella che è la malattia di Paget in cui le cellule sono epiteliali ma

presentano le stesse caratteristiche di questi melanociti. La diagnosi differenziale dal punto di vista istologico si

fa quindi analizzando la componente intraepidermica, eccezione fatta per il melanoma nodulare che, come

vedremo , non presenta questa componente.

Melanoma (Acro)lentigginoso

Più comune nella razza nera e nei giapponesi, è invece la forma meno frequente nella razza bianca. Si

localizza a livello acrale e subungueale, inoltre è la forma più tipica e frequente

di melanoma delle mucose orali e genitali. L'aspetto istologico è sovrapponibile

sia sulla cute che nelle mucose.

Istologicamente la componente intraepidermica , o intraepiteliale sé è nella mucosa,

è caratterizzata per il fatto che i melanociti hanno una morfologia dendritica e sono

perlopiù allineati al livello della giunzione, piuttosto che avere caratteri di

pagetoidismo.

Melanoma Nodulare

È la seconda entità di melanoma per incidenza (15-35%), è un nodulo, un polipo, una lesione rilevata che

clinicamente non presenta un alone circostante piatto, che è la spia della componente

intraepidermica qui non presente. Infatti istologicamente alla periferia non si vede la

componente intraepidermica. Questo non significa che un melanoma a diffusione

superficiale non possa avere un nodulo: il termine nodulare è in rapporto all'aspetto

macroscopico ma essenzialmente sta a significare un melanoma senza componente

intraepidermica. A parità di altri parametri i tipi istologici non forniscono informazioni

importanti, certamente si evidenzia che i melanomi nodulari hanno un comportamento

più aggressivo degli altri per il semplice fatto che sono più grandi più spessi, che

infiltrano di più.

Melanoma associato a nevo

Il termine melanoma associato a nevo non sta altro che a indicare la collisione tra

queste due lesioni piuttosto che l'insorgenza di una lesione sull'altra, può capitare che un

melanoma crescendo invada il nevo così come invade le strutture normali. Non è raro

vedere i melanomi che infiltrano una cheratosi seborroica o un carcinoma a cellule

basali, senza che ci sia un rapporto di causa-effetto tra le due patologie. L'associazione

con nevo, secondo studi ed esperienze risulta essere presente fra il 20 e il 30%.

Melanosi focale o tumorale

Può rappresentare l'evidenza di riscontro di metastasi in assenza di melanoma. Ad esempio si possono avere

delle metastasi di melanoma ai linfonodi ascellari senza che si riscontri alcuna lesione al braccio. Il paziente

riferisce di non aver mai subito asportazioni di lesioni di alcun tipo, esaminando l'avambraccio non si evidenzia

nessuna lesione pigmentata a parte una zona più chiara rappresentata soltanto dalla presenza di cellule

macrofagiche che hanno fagocitato pigmento melanico. Anche a livello epidermico non si riscontra niente.

Questo è il segnale che qui c'era qualcosa prima che era ricco di melanina e ora c'è rimasto solo l'infiltrato di

macrofagi con melanina all'interno: il melanoma è totalmente regredito ma alcune cellule sono riuscite a

passare nel circolo linfatico e a dare metastasi. In questo caso non possiamo neanche applicare in quegli

strumenti che abbiamo oggi e che ci permettono di ipotizzare il comportamento biologico del melanoma, non

11

solo, ma certi caratteri istologici sono anche importanti per attuare l'unico procedimento possibile ovvero la

tecnica del linfonodo sentinella. È un processo che anche se sperimentale è ampiamente diffuso e che se non

attuato rientra nell'ambito della mal-practice.

Metastatizzazione

Una delle peculiarità del melanoma è che non solo può essere multiplo (cioè un paziente che ha avuto un

melanoma è soggetto a svilupparne altri) ma è un tumore che dà abbastanza frequentemente metastasi alla

cute; anche un altro tumore, ad esempio del polmone, può dare metastasi al polmone ma più facilmente le dà in

altre sedi. Il melanoma dà quindi con frequenza molto elevata allo stesso organo da cui insorge.

Come ben sappiamo il tumore può dare metastasi per via ematica e per via linfatica, alcuni tumori preferiscono

una via rispetto all'altra, generalmente le prime metastasi sono per via linfatica. Il melanoma dà disseminazione

abbastanza uniforme sia con l'una che con l'altra modalità nelle stesse sedi (cutanea, delle stazioni

linfonodali.....); il fatto che la malattia si stia disseminando per via linfatica piuttosto che per via ematica

costituisce una differenza prognostica: quando il melanoma ancora diffonde per via linfatica le aspettative di vita

sono superiori. Questo perché la via linfatica ha per così dire dei limiti, darà metastasi alla cute e ai linfonodi ma

non ne potrà dare al fegato alle ossa, al cuore al polmone. È un tumore invece che per via ematica è ubiquitario

per le metastasi, è uno dei pochissimi che dà metastasi anche al cuore, cosa che non è in grado di fare la

maggior parte delle neoplasie maligne.

In questo contesto c'è un gruppo particolare di metastasi denominate metastasi in transit, o in transito , ovvero

metastasi cutanee sulla cute che si trova lungo il collettore linfatico che reca la linfa dalla sede del tumore ai

linfonodi locoregionali. In epoca pre-linfonodo sentinella il concetto di metastasi in transito era un concetto che

esisteva soltanto per gli arti. Negli arti c'è una stazione linfonodale ben identificabile (inguinale o ascellare): se le

metastasi insorgono tra la sede del melanoma e la stazione linfonodale saranno lungo il collettore

linfatico.Discorso diverso è in un melanoma del dorso: se ho delle metastasi alla natica destra non so se sono

delle metastasi in transito perché non so dove va a drenare quella zona cutanea dove c'è il melanoma .

Utilizzando i coloranti, e più recentemente i radioisotopi, iniettandoli nella cute perilesionale posso capire dove

sono localizzati linfonodi che drenano quella zona, avendo così la possibilità di valutare meglio se una metastasi

corrisponde al concetto di una metastasi in transito o meno.

Nel 75 % di reperti autoptici i pazienti mostravano metastasi alla cute. Oggi la diagnosi precoce ha portato il

melanoma ad essere una malattia non più così drammatica , com'è successo per il cancro della mammella o per

il carcinoma della cervice curati preventivamente.

Criteri prognostici

Sulla lesione primitiva il criterio prognostico più importante è la valutazione del suo spessore, detto spessore

di Breslow, dal nome di un patologo australiano che ha pensato di misurare in questo modo il melanoma e che

per primo ha correlato questo spessore con il comportamento prognostico della neoplasia. È un parametro che

risale gli anni '70 ma che è tutt'oggi usato e ritenuto importante per l'evoluzione. Serve anche per stabilire se

fare o meno il linfonodo sentinella: infatti viene fatto quando il melanoma è più spesso di un millimetro e non su

quelli spessi meno di un millimetro, a meno che non abbiano altri elementi prognostici aggravanti quali da

presenza di ulcerazione o un IV o un V livello di Clark. Lo spessore viene misurato con un oculare micrometrico,

ovvero si mette il vetrino sotto il microscopio dotato di un oculare con delle tacchettine,corrispondente alla reale

misura, così si può valutare lo spessore dallo strato granuloso fino alla porzione in cui infiltra profondamente il

derma. È una variabile continua che è stata suddivisa poi per comodità in livelli di TNM.

I livelli di Clark invece non valutano la dimensione del tumore ma l’ invasione al livello cutaneo, non attraverso

un parametro continuo, come la misurazione, ma attraverso una variabile categorica, per gruppi, per categorie.

Vi sono cinque livelli:

livello 1 Intraepidermico , solo nell'epidermide, nell'epitelio

livello 2 Infiltrazione iniziale del derma papillare

livello 3 Infiltrazione totale del derma papillare, fino all'interfaccia col derma reticolare

livello 4 Infiltrazione del derma reticolare

livello 5 Infiltrazione dell'ipoderma

Il derma reticolare e l'ipoderma sono strutture che hanno dimensioni diverse, dai pochi millimetri del derma

reticolare, ai diversi millimetri dell'ipoderma, quindi a un diverso livello di Clark possono corrispondere spessori

che possono essere anche significativamente diversi, è un criterio un po' meno preciso. 12

Dal 2002 viene utilizzato un nuovo criterio di

staging per il melanoma (TNM). Per quanto

riguarda il T, guardandone i suoi criteri

abbiamo quelli che sono gli elementi principali

per la prognosi.

Spessore: il primo e più importante

criterio;

Ulcerazione: un'altra importante variabile,

per qualunque tipo di spessore; è una

sottocategoria che si associa al numero del

T indicata come a (ulcerata) o b( non

ulcerata). I tumori ulcerati hanno una

prognosi peggiore. Solo per i tumori sottili in

situ (T1) è stato visto che oltre l'ulcerazione

a un impatto importante anche il livello di

Clark. Oggi livelli di Clark hanno modesto

significato.

Linfonodo Sentinella

Il linfonodo sentinella si identifica iniettando nella

sede del tumore primitivo un composto che si

misceli alla linfa e raggiunga i linfonodi loco-

regionali; un tempo si usavano i coloranti oggi si

utilizzano i radioisotopi. Si utilizza una gamma-

camera e si vede il linfatico e dove va a localizzarsi

la positività. Si fa col paziente sul tavolo operatorio,

quando si vede che la positività si concentra su un

determinato linfonodo, quello viene asportato,

esaminato al congelatore, e viene fatto un protocollo

specifico con sezioni e immunoistochimica. Non

sembra che abbia valore terapeutico: pazienti con

linfonodo sentinella non hanno un vantaggio su altri

che non l'hanno avuto. Quello che invece sembra

documentato è che la positività del linfonodo

sentinella porti a una prognosi peggiore, quindi ha

un grosso impatto per capire quella che sarà l'evoluzione. Il problema dei linfonodi è che non sono localizzati

ben precisamente , come all'inguine e all'ascella, ma sono distribuiti in tutto il corpo con una topografia che varia

da individuo a individuo. Dal punto di vista clinico non sono percepibili almeno finché non c'è dentro qualche

cosa. Molto spesso sono quelli i linfonodi sentinella: anche nei melanomi degli arti i linfonodi sentinella possono

non essere quelli inguinali o ascellari ma stazioni diverse (Es. gamba, coscia.....). Se vengono identificati si fa la

dissezione in blocco, spesso questi linfonodi sono inapparenti dal punto di vista clinico e vengono asportati solo

perché lì giunge il colorante o il tracciante. Istologicamente invece c'è un impegno metastatico composto di

cellule isolate, o al massimo gruppetti , e se non vengono asportati evolvono in metastasi più grandi.

Terapia

Il problema che ancor oggi non ha una risposta è la tappa successiva: avere una reale terapia da mettere in

campo nelle fasi precoci. Se si esclude la chirurgia, grossi strumenti terapeutici non ce ne sono. 13

Linfomi cutanei non Hodgkin

I linfomi non Hodgkin extranodali rappresentano una quota significativa di linfomi; quelli che si risolvono nei

linfonodi sono circa il 40% del totale. È probabile in un futuro non molto lontano che ci sia un ulteriore avvicinarsi

come incidenza di linfomi extranodali ai nodali, ed anche un superamento perché i dati epidemiologici attuali si

dicono che i linfomi extranodali stanno aumentando di circa il 4% per anno rispetto al 2,1% dei nodali. Il gruppo

più frequente di linfomi extranodali è rappresentato dai linfomi del tratto gastroenterico, quelli della cute vengono

al secondo posto: quindi sono linfomi abbastanza frequenti. Dai dati epidemiologici rilevati nelle province di

Firenze e Prato in un decennio è emerso che i linfomi della cute rappresentano quasi il 20% di linfomi T non

Hodgkin, mentre i linfomi B rappresentano il 10%. Recentemente è stato approntato l'approccio classificativo a

questi linfomi, mentre per quelli nodali si usa un'altra classificazione; entro il 2005 tale classificazione verrà

pubblicata nel volume blu dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. In questa classificazione viene utilizzato un

impianto che ricorda quello dei linfomi nodali dell'OMS del 2001.

La prima grossa divisione è tra i

linfomi T/NK,

linfomi B e

neoplasie dei precursori ematologici;

all'interno di questi gruppi ci sono ulteriori specificazioni, che possono essere suddivise in gruppi omogenei per

la prognosi:

• comportamento clinico indolente,

• comportamento aggressivo;

in realtà esistono altre classificazioni basate sul grading, dunque

low grade

high grade,

che non fa riferimento al comportamento clinico ma alla morfologia, è un sinonimo per dire meglio differenziati o

meno differenziati. Nei linfomi non sempre le forme meno differenziate hanno un decorso peggiore: alcune poco

differenziate possono avere una prognosi positiva, altre molto differenziate una prognosi negativa. Fra

morfologia e prognosi c'è un rapporto consensuale nell'80% dei casi, ma non sempre. Per valutare una buona 22

prognosi e una cattiva prognosi bisogna considerare le sopravvivenze specifiche per malattia, perché per un

gruppo indolente si va da una quota del 70% circa al 100% a cinque anni, per uno aggressivo invece la

sopravvivenza è tra circa il 15% e il 24% sempre cinque anni.

A livello dei linfomi cutanei B ci sono sempre due gruppi, uno sovrapponibile al precedente indolente con la

sopravvivenza di circa 90% e uno intermedio che va dal 50 al 65% (dunque non classificabile né come

indolente né come aggressivo), mentre non esiste nessuno che abbia un comportamento aggressivo. Da

ricordare che questa classificazione serve a descrivere i linfomi cutanei primitivi, ma ci sono molti altri linfomi che

hanno una derivazione linfonodale che questa classificazione non sono considerati perché non insorgono

primitivamente a livello della cute, che per classificarli si usano i criteri che si diagnosticano in altra sede e la

cute non rappresenta quasi mai la sede di esordio clinico di questi linfomi. Ovviamente molte delle entità

riportate in questa classificazione possono avere un'origine linfonodale.

Linfomi a cellule T

Micosi fungoide

La micosi fungoide rappresenta il prototipo dei linfomi cutanei, perché corrisponde a circa il 45% di questi,

mentre il resto è rappresentato da linfomi relativamente rari di competenza di specialisti. È un linfoma T molto

frequente e conosciuto da molto tempo, quasi 200 anni tanto che la prima descrizione risale al 1806. Dai disegni

dell'epoca si vede la connotazione con placche e noduli, mentre

circa cinquant'anni dopo il Bazin (un dermatologo francese) descrive

anche le chiazze tipiche di questa malattia; in base a ciò si

delineano le caratteristiche di questo linfoma cutaneo T

epidermotropo, che si distingue per una progressione del tempo

dell'espressione di chiazze e poi placche, eventualmente

successivamente di noduli e tumori; è un linfoma che evolve

lentamente, la fase tumorale impiega circa trent'anni per diventare

conclamata. Per quanto riguarda la terapia, la malattia può essere

tamponata mediante trattamenti sintomatici con cortisonici,

radiazioni ultraviolette in associazione con lo psoralene (???):

trattamenti non particolarmente aggressivi. Le cellule neoplastiche

sono localizzate nelle porzioni più superficiali dell'epidermide e

dunque molto vicine all'esterno, quindi la terapia radiante è

necessariamente a basso voltaggio perché le radiazioni non devono

penetrare troppo in profondità; al contrario una terapia radiante per

un tumore al polmone ha necessità di andare in profondità e di non

danneggiare gli strati superiori e circostanti. Ricapitolando, la

progressione della malattia è lenta nel tempo e le lesioni sono

sempre multiple, anche se per alcuni esiste una variante

unilesionale (ma il professore non è dello stesso avviso!); se la

patologia insorge in età avanzata l'evoluzione tumorale può anche

non avvenire ovvia insufficienza di tempo. Dal punto di vista

citologico queste cellule sono definite cerebriformi, perché

ricordano un encefalo sezionato in cui risaltano le profonde incisure

del nucleo. Nella fase di chiazza della malattia le lesioni sono

squamose e non rilevate sul piano cutaneo, l'epidermide appare

normale anche se c'è un infiltrato di linfocitario; in questa fase la

diagnosi è piuttosto difficile sia dal punto di vista chimico che dal

punto di vista istologico, può essere facilmente confusa con una

dermatosi infiammatoria aspecifica, anche perché i criteri diagnostici

non sono stati definiti ancora chiaramente per descrivere la micosi

fungoide nella sua fase iniziale. Nella fase successiva, quella di

placca, le lesioni risultano più spesse e rilevate, anche perché

l'infiltrato è più cospicuo nel derma, il numero delle cellule

neoplastiche è naturalmente maggiore ed è molto più facile la

diagnosi; questo tipo di raccolte sono state anche definite impropriamente pseudoascessi di Poitrier (definiti

tali nell'800, ma descritti per la prima volta da Darier, una truffa storica!) anche se non ci sono i granulociti

nell'infiltrato. Nella fase finale, cioè quella tumorale, compaiono i noduli e i tumori, la diagnosi di linfoma diventa

quasi scontata (a livello di uno studente del quarto anno di medicina!) perché le cellule sono chiaramente

atipiche; resta comunque difficile stabilire in una biopsia se si tratta proprio della fase tumorale della micosi

fungoide, perché non ha nessuna caratteristica tipica di questa, ma risulta chiaramente solo un linfoma 23

senz'altra particolare connotazione: ecco perché è necessario confrontare il quadro clinico con quello istologico!

L'impiego del marker CD30 non permette di fare una diagnosi ma solo di specificare che si tratta di una

proliferazione linfomatosa a grandi cellule che esprime questa molecola, dunque solo attraverso la

considerazione del quadro clinico si può esprimere la diagnosi di micosi fungoide, che comporta un'ipotesi di

sopravvivenza del 40% circa, ben diversa da una diagnosi di micosi fungoide che non presenti ancora noduli

tumorali caratterizzata da una sopravvivenza del 95% circa; questo permette di intraprendere gli orientamenti

terapeutici adeguati alla situazione. Ancora oggi comunque non esistono terapie di sicuro effetto, nonostante i

grandi progressi scientifici e i potenti strumenti

diagnostici attuali. Tale profilo fenotipico,

rappresentato dall'espressione di determinati

marker come CD30, non ci permette comunque di

distinguere l'infiltrato tipico del linfoma da un

comune infiltrato leucocitario; poi le alterazioni

tipiche tumorali degli antigeni di superficie si

possono osservare solo quando la malattia arriva

a uno stadio avanzato, quando ormai risultano

meno utili. Le tecniche di biologia molecolare

possono rivelare la presenza di marker tumorali

che descrivano una proliferazione di un clone

particolare, quale può essere l'espressione del

recettore TCR sulle cellule T, che sulle cellule

neoplastiche risulta riarrangiato e diverso da

quello espresso da una popolazione normale di

cellule T; bisogna ricordare però che questa condizione si può riscontrare anche in alcuni casi di forte stimolo

immunologico in grado di stimolare la proliferazione di un determinato clone reattivo. Si può osservare inoltre

come nella fase di chiazza della micosi fungoide in meno del 50% dei casi è presente un fenotipo monoclonale e

nella restante percentuale uno policlonale; nella fase tumorale invece la monoclonalità supera l'80% dei casi; nel

caso infine di pseudolinfomi, corrispondenti a quelle condizioni reattive che simulano un linfoma, circa il 20% è

monoclonale mentre l'80% risulta policlonale. Anche se esistono metodiche in grado di discriminare anche fra

piccoli cloni, il loro contributo per la diagnosi risulta abbastanza limitato. Il concetto di clonalità = tumore risulta

sempre meno affidabile. Nel caso dei linfomi cutanei la componente clonale risulta utile da considerare solo se si

impiegano metodiche relativamente vecchie e poco sensibili, perché identifica cloni di una certa dimensione con

pochissima probabilità di essere reattivi per la dimensione che hanno raggiunto. Dunque nonostante esistano

tutte queste metodiche che si avvalgono di tecnologie molto avanzate, la diagnosi di micosi fungoide può basarsi

anche solo sull'esame al microscopio ottico con la comunissima colorazione all'ematossilin-eosina. Una diagnosi

giusta o sbagliata si rivelerà per quello che è solo dopo un'osservazione che dura molti anni, valutandone

l'eventuale espansione e progressione.

Una variante un po' particolare della micosi fungoide e

la forma cosiddetta follicolotropa, abbastanza rara, le

cui lesioni si localizzano prevalentemente sul volto; è

una micosi fungoide in cui il epidermotropismo, cioè

l'infiltrazione da parte dei linfociti dell'epidermide, non è

presente: è sostituito dall'annessotropismo, cioè ad

essere infiltrati sono gli annessi cutanei e in particolare

gli annessi piliferi. Questo non è solo un dato

istopatologico,ma è particolarmente importante per la

terapia è la prognosi: perché questi soggetti non

rispondono alla terapia standard, soprattutto perché

l'infiltrato è più profondo e perché in genere rispondono

meno ai trattamenti, tanto che hanno una sopravvivenza

peggiore rispetto agli altri casi di micosi fungoide.

Linfoma anaplastico a grandi cellule

Il linfoma anaplastico a grandi cellule rappresenta circa il 10% di tutti linfomi, è tipica di soggetti piuttosto

anziani (in media sessant'anni) e risulta una maggiore incidenza nel sesso maschile; è rappresentato da noduli o

tumori che possono essere solitari o multipli (anche se in questo caso sono localizzati). Nel 25% dei casi si può

assistere a una regressione, i motivi si sono compresi solo recentemente e sono rappresentati dalla secrezione

di fattori citotossici prodotti dalle stesse cellule in proliferazione , che naturalmente ne riducono la crescita e lo

svantaggiano (il tumore si autodistrugge). Si assiste a un coinvolgimento delle linfoghiandole loco-regionali in un

24

quinto dei casi, ma questo non modifica più di tanto la prognosi, che rimane buona. Tale linfoma CD30 positivo

si riscontra anche nei linfomi nodali e in questo caso la prognosi è decisamente negativa, diventa anzi ancora

peggiore quando si estende dalla linfoghiandola alla cute: dunque

risulta determinante riuscire a capire se questo linfoma ha avuto

origine nodale o cutanea, perché questo influenza la prognosi che

nel primo caso coincide con una sopravvivenza del 20% mentre nel

secondo caso è del 90%! Anche se queste due malattie sembrano

così simili, in realtà le evidenze che derivano dalla prognosi

rivelano che sono al contrario molto diverse. Il marker CD30 è un

fattore di attivazione abbastanza aspecifico, bisogna ricordarsi

anche che può essere espresso da neoplasie che non hanno nulla

a che fare con linfomi cutanei come ad esempio le neoplasie

epiteliali, comunque resta tipico di una forma tumorale proliferante.

Nel caso del linfoma cutaneo indolente che abbiamo considerato

precedentemente l'espressione di questo marker risulta paradossa, però riveste una certa importanza quando

viene spesso da più dei tre quarti della popolazione cellulare osservata: se viene espresso soltanto dal 60%

delle cellule la diagnosi è negativa per il CD30 e questo risulta determinante per la scelta della terapia e per la

previsione della sopravvivenza.

Papulosi linfomatoide La papulosi linfomatoide ha caratteristiche piuttosto strane e insieme al linfoma

anaplastico rappresenta il 20% della patologia considerata, anche questa è positiva

per il CD30; è stata scoperta da un dermatologo negli anni '60 (Matori, ma del nome

non sono sicuro...) ed è stata descritta come una eruzione autorisolvente, cioè

istologicamente maligna ma clinicamente benigna: ancora oggi questa definizione è

ancora valida per descriverla, perché raccoglie in sé anche tutti i caratteri diagnostici;

la clinica pesa nella diagnosi per il 70% mentre l'aspetto istologico vale circa il 30%: la

correlazione anatomo-clinica risulta evidentemente fondamentale. Si presenta sotto

forma di papule e di piccoli noduli che vanno incontro a regressione mentre vengono

rimpiazzati da altri, questo comporta che le

lesioni si trovino in fasi diverse di sviluppo:

alcune sono appena comparse, altre sono

completamente sviluppate e altre ancora

sono in avanzato stato di risoluzione; le

lesioni non sono omogenee. È una

patologia dell'adulto, la storia naturale di tali lesioni è di circa tre

settimane ma può arrivare anche a un mese, durante questo tempo

ciascuna lesione compare e regredisce spontaneamente. Esistono

tre tipi di papulosi linfomatoide e ci sono quadri istologici diversi

difficili da correlare in maniera univoca.

 Il tipo A di questa patologia si caratterizza per la presenza

di un numero modesto di grandi cellule anaplastiche che

infiltrano il derma e sono mescolate a cellule di linfoidi, granulociti neutrofili e eosinofili, istiociti: questo

quadro può ricordare una flogosi o una malattia Hodgkin; isolate cellule anaplastiche sono positive al

CD30, mentre le altre sono cellule reattive.

 Il tipo B ricorda invece una micosi fungoide perché c'è un infiltrato epidermotropo, con cellule linfoidi

piuttosto grosse che infiltrano l'epidermide, generalmente questa forma non è nemmeno positiva al

CD30.

 Il tipo C assomiglia a un linfoma anaplastico a grandi cellule, che ricordano le cellule di Sternberg o di

Hodgkin, che esprimono il CD30, senza altra caratteristica di accompagnamento come invece si vede

nel tipo A; la diagnosi differenziale tra questo C e un linfoma anaplastico a grandi cellule è possibile

solo attraverso l'approccio clinico.

La papulosi linfomatoide ha una sopravvivenza a cinque anni del 100%, tanto che alcuni pensavano di non

comprendere questa patologia tra i linfomi; è pur vero però che ha un carattere clonale e un 10% di questi casi

progredisce verso un linfoma, o di tipo anaplastico o di tipo Hodgkin; questa patologia mostra vari punti di

contatto con queste ultime forme tumorali.

Sindrome di Sézary

La sindrome di Sézary è una forma abbastanza rara, corrisponde a circa il 2-3% di queste patologie, viene 25


ACQUISTATO

2 volte

PAGINE

27

PESO

2.41 MB

AUTORE

flaviael

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Biotecnologie mediche e farmaceutiche
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia patologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Bianchi Simonetta.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Anatomia patologica

Anatomia Patologica - Patologia endocranica
Appunto
Anatomia Patologica - Patologia endocrinologica
Appunto
Anatomia Patologica - Patologia genitale femminile
Appunto
Anatomia Patologica - Patologia dell'apparato digerente
Appunto