Anatomia patologica - iperplasia

FORME NON GRANULOMATOSE

Gruppo eterogeneo che vanno segnalate perché in alcuni casi hanno un significato a fini dell'insorgenza del linfoma. Una linfadenopatia non può essere considerata tout-court una precancerosi (un precursore morfologico) perché non è la cellula che si trasforma in cancro ma è il disordine immunologico che sta alla base della linfadenopatia che può far insorgere il linfoma; ad esempio se noi consideriamo la linfadenopatia da AIDS, qui è frequente l'insorgenza di un linfoma (così come anche di un sarcoma di Kaposi), alla base della sua insorgenza c'è il disordine immunologico che determina la stessa linfadenopatia.

Un altro concetto è opportuno chiarire adesso: a differenza delle neoplasie epiteliali, connettivali, mesenchimali etc. dove la cellula neoplastica (abbiamo visto che la possiamo diagnosticare) ha delle atipie e delle caratteristiche sia morfologiche che biomolecolari tipiche della

neoplasia maligna, nel linfoma questo non succede; cioè la cellula linfatica neoplastica, tranne alcune eccezioni, è simile alla cellula linfatica normale. Allora come riusciamo a classificare il linfoma? Al di là della monoclonalità (anche questa non sempre osservata), ovvero la cellula neoplastica avrà un fenotipo caratteristico, tipico, monoclonale; ad esempio un linfoma secernente produce solo IGG o solo IGM o solo IGA (quindi c'è una monoclonalità), mentre una reazione infiammatoria li produce tutti (quindi policlonalità). Questo perché la genesi del linfoma è diversa rispetto a quella di una neoplasia maligna classica: nel linfoma si ha l'espansione di un clone cellulare che sopraffà e sostituisce tutti gli altri cloni cellulari ed in un certo senso si ha anche un arresto maturativo (dal linfocita B1 o dall'immunoblasto o dal centrocita o dal centroblasto rimane bloccato per cui non si hanno gli).

elementi a valle di questo percorso formativo). Vi ricordo che sia per le linfadenopatie non neoplastiche che per quelle neoplastiche noi parliamo di monostazionalità quando è interessato uno o più linfonodi ma di una sola stazione linfonodale; e di pluristazionalità quando sono interessate più stazioni linfonodali. Parliamo di stazioni linfonodali superficiali (linfonodi latero-cervicali, ascellari, inguinali per esempio); parliamo di linfonodi profondi (mediastinici, mesenterici, lombo-aortici etc.). Anche la localizzazione dipende dal tipo di linfadenopatia così come poi vedremo dal tipo di linfoma. Le linfadeniti speciali sono per lo più primitive, ma anche secondarie a processi situati nei territori tributari. La cosa più importante è che il quadro patologico è sufficientemente distintivo per identificarne l'eziologia o comunque l'appartenenza a determinati processi infiammatori. State attenti alla denominazione perché in genere nella denominazione

è racchiusa ilquadro morfologico principale.

1. Linfadenite iperplastica a microfocolai epitelioidi di Piringer-Kuchinka: x lo +ad eziologia toxoplasmotica ma non solo. Il veicolo del toxoplasma è rappresentatodagli animali domestici: gatto, cane; soprattutto quelli che vanno anche all'esterno, xcui chi vive nelle fattorie, chi ha un cortile, un'aia o un allevamento di bestiame puòessere colpito; chi ha animali che vivono in casa non deve preoccuparsi.
2. E' una linfadenite che colpisce soggetti giovani (è frequente dalle nostre parti), èmonostazionale, si localizza ai linfonodi cervicali o cervico-nucali, qualche voltaanche a quelli ascellari alla radice degli arti.
3. E' caratterizzata da: iperplasia dei follicoli (quindi espansione delle aree follicolari),presenza nei follicoli di micronoduli -cioè di gruppi di cellule epiteliodi(che sonocellule di natura istiocitaria CD 68 positive)- e poi istiocitosi immatura dei seni.

(cioè nei seni ci sono degli elementi di natura monocitoide di aspetto monomorfo che stipano i seni). Sia nei linfonodi che nel sangue c'è un'inversione del rapporto CD4/CD8: in genere è di 3/1 o 4/1 (nella normalità e nelle linfadeniti aspecifiche), mentre in questa linfadenite abbiamo un'inversione di tale rapporto x cui il rapporto diventa 1/1 o addirittura i CD8 divengono + numerosi dei CD4.

2) Linfadenite da mononucleosi infettiva: cioè da EBV. L'EBV è associato (non è ancora stato stabilito se ne è la vera e propria causa) a 3 patologie: una non neoplastica che è la mononucleosi infettiva e 2 neoplastiche che sono il carcinoma rinofaringeo e il linfoma di Burkitt. La malattia (la mononucleosi) si trasmette in genere con la saliva, perché il virus si annida nelle cellule dell'epitelio faringeo, colpisce spesso i giovani, ma anche gli adulti sono colpiti, è caratterizzata clinicamente da febbre,

cefalea, linfadenopatia spesso pluristazionale, da epatosplenomegalia, da infiammazione, ingrossamento del tessuto linfatico orofaringeo quindi tonsille etc. e dalla comparsa in circolo di linfociti o di elementi monocitoidi atipici (x questo spesso all'esame del sangue viene spesso misdiagnosticata con la leucemia linfatica).

Dal punto di vista istopatologico la lesione è caratterizzata dalla iperplasia dei follicoli che mostrano ampi centri germinativi, quindi sempre sistema B, la presenza di numerosi macrofagi, la presenza di notevoli quantità di cellule immunoblastiche e l'espansione anche nelle aree T, anche qui c'è un'inversione del rapporto CD4/CD8 e la presenza poi di questi elementi monocitoidi atipici presenti nei seni che spesso vanno in diagnostica differenziale con le cellule di Red-Sternberg (cellule plurinucleate del linfoma di Hodkin), ci può essere un sovvertimento del linfonodo e ci possono essere anche aree di necrosi.

Patogenesi: EBV

infetta i linfociti B e provoca la blastizzazione (blastizzare: attivazione della cellula linfoide che prolifera e comincia a produrre anticorpi; la blastizzazione avviene sotto stimolo antigenico, ma anche con sostanze chimiche come la colchicina), quindi proliferazione e maturazione. Sembrerebbe una guerra civile perché questa attivazione dei linfociti B infettati provoca una reazione dei linfociti T soprattutto dei CD8+, quindi c'è una proliferazione dei CD8+ (con inversione del rapporto CD4/CD8) che tendono a limitare l'espansione delle aree B. I linfociti B infettati blastizzano ed evocano la risposta dei linfociti T, soprattutto dei CD8+. Bella la definizione data Downsheck (non so come si scrive) su questa patologia che dice che è una malattia simil-leucemica perché questi elementi monocitoidi atipici oltre ad essere presenti nei seni compaiono anche nel sangue periferico ma auto-controllata dalla risposta immunitaria. L'evoluzione della malattia

in genere è favorevole (si ha la guarigione -spesso si sviluppa in soggetti giovani-), però in alcuni casi può evolvere in un linfoma di tipo immunoblastico, ad esempio.

3) Linfadenopatia angioimmunoblastica: come dice il termine è correlata con disordini immunitari, è una malattia sistemica, ad eziologia sconosciuta, a prognosi variabile (può avere evoluzione benigna o maligna) ma soprattutto questo disordine immunologico può essere causa di insorgenza linfomi ad alto grado come quello immunoblastico.

È caratterizzata da febbre, malessere, astenia, epatosplenomegalia, esantemi + o - diffusi di tipo morbilliformi, linfadenopatie pluristazionali (in genere colpisce linfonodi superficiali), leucocitosi, leucopenia, aumento della VES etc.

La patologia di questa linfadenopatia è caratterizzata da un sovvertimento dell'architettura del linfonodo con espansione delle aree T, con proliferazione delle venule ad alto endotelio (che si trovano

nella zona T) e con l'aumento di immunoblasti (solo di tipo B), comparsa nel linfonodo di plasmacellule (nel linfonodo in genere la plasmacellula non c'è) e di tutti gli elementi intermedi tra l'immunoblasta e la plasmacellula (elementi linfoplasmocitoidi).

Sulla patogenesi ci sono solo ipotesi: pare che ci sia una iperreattività delle cellule B con ridotta capacità di controllo dalle cellule T; ma quello che è + importante è che in questa patologia c'è un'elevata incidenza di linfomi immunoblastici.

4) Linfadenopatia persistente localizzata in soggetti sieropositvi all'AIDS: è una malattia che precede la sindrome da AIDS conclamata; in sigla viene definita PGL o LAS. Ha un interessamento pluristazionale, sudorazione notturna, febbre, calo ponderale, astenia diarrea.

Questa patologia è caratterizzata dalla follicololisi o esplosione dei follicoli: si ha prima una iperplasia follicolare, poi si ha una riduzione

dei centri germinativi, scomparsa del mantello e disintegrazione di tutto il follicolo. Oltre alle alterazioni follicolari si ha istiocitosi immatura dei seni con presenza di elementi immaturi, riduzione negli spazi interfollicolari dei T CD4+ e aumento dei T CD8+ (inversione rapporto CD4/CD8).

Patogenesi: c'è l'HTLV3 (il virus dell'AIDS o l'HIV che dir si voglia) che infetta i linfociti T CD4+. Ciò porta linfopenia (per la distruzione dei T CD4+), inversione dei T CD4/CD8 (sia nel sangue che nei linfonodi) con deficit della risposta immune (Nell'AIDS e nella LAS c'è una deficienza della risposta immune), espansione iperplastica delle aree B probabilmente di tipo reattiva.

Spesso questa patologia presenta aspetti morfologici variegati perché il deficit immunologico causato dal virus HIV determina l'insorgenza di infezioni opportunistiche che attaccano il sistema immunitario; tra queste abbiamo soprattutto l'infezione da toxoplasma.

Da citomegalovirus (CMV); queste infezioni complicano e rendono difficile il quadro di questa patologia. Tra le complicanze (in realtà dell'AIDS, non della PGL) ricordiamo: infezioni opportunistiche (toxoplasma, citomegalovirus, pneumocistis carinii), sarcoma di Kaposi (insorge spesso anche negli immunosoppressi per altri motivi, come ad esempio per terapia post-trapianto) tumore vascolare maligno che in questi pazienti ha un decorso clinico molto aggressivo, con un'alta aggressività, con localizzazioni multiple (cute, mucose, linfonodi etc.), l'insorgenza di altre neoplasie maligne.

5) Malattia di Castleman: un'altra linfadenopatia che colpisce i linfonodi mediastinici (quindi i linfonodi profondi) che determina l'iperplasia linfonodale, ha una localizzazione pluristazionale; oltre ai linfonodi mediastinici possono essere colpiti i linfonodi cervicali, addominali e può avere anche una localizzazione extralinfonodale (colpire organi che non sono linfonodi).

come il polmone, i muscoli scheletrici).