Anatomia patologica - Introduzione

Il riscontro diagnostico

Il riscontro diagnostico si svolge in varie fasi: ricognizione esterna della salma, cioè significa la posizione, tipo, apparente età, stato di nutrizione, descrizione di eventuali ferite superficiali, descrizione degli abiti (più importante in medicina legale) e dei segni anatomici di morte. I segni di morte sono clinici e anatomici. I clinici sono quelli che il clinico redige, cioè ECG piatto, EEG piatto, la stessa visita clinica con assenza di respiro,... I segni anatomici sono: rigidità cadaverica, macchie da ipostasi e da imbibizione e purtefattive.

La rigidità interviene dopo alcune ore a seconda del tipo di morte e dell'ambiente esterno; è più precoce col caldo e più tardiva col freddo; nei soggetti molto defedati, cachettici per neoplasie avviene più lentamente, nel tetano si ha più velocemente. La contrattura è in senso cranio-caudale, prima gli arti superiori e poi quelli inferiori, e scompare nello

stesso modo di come è comparsa, cioè stessa sequenza. Una volta vinta manualmente non si forma più. Quando il medico legale stima la diagnosi di morte lo fa anche in base a questi segni, che hanno dei tempi precisi di comparsa e scomparsa. Le macchie da ipostasi sono rosso scure e compaiono nelle parti declivi perché il sangue là si deposita, ed è intravascolare. Compaiono immediatamente essendo intravascolari, anzi in alcuni soggetti possono comparire in fase agonica; scompaiono nell'arco di un'ora, e vengono poi sostituite dalle macchie da imbibizione; sono spostabili perché intravascolari, quindi se io ho un paziente che muore impiccato e si raccolgono ai piedi, sposto il paziente entro 1 ora e si raccolgono nelle parti declivi. Le macchie da imbibizione sostituiscono le macchie da ipostasi, e come dice il nome sono dovute ad imbibizione dei tessuti perivascolari nei tessuti circostanti. Sono rosso-vinoso. Cioè questo sangue, col passare del tempo,per alterazione dei tessuti vascolari, passa la barriera vascolare e si va a depositare nei tessuti circostanti. Non sono più spostabili perché essendo i pigmenti ematici legati ai tessuti. Da dopo un'ora durano per circa 24 ore. Sono poi sostituite dalla putrefazione. Le macchie putrefattive compaiono dopo circa 5 o 6 ore e sono influenzate dall'ambiente esterno. Se tengo il cadavere in frigorifero o se questo muore per esempio a Cortina D'Ampezzo, molti gradi sotto zero....una volta abbiamo fatto un'autopsia di un cadavere morto per la strada a Cortina, lo abbiamo dovuto scongelare con l'acqua calda; quindi al freddo compaiono più lentamente, al caldo più velocemente. Sono di colorito verdastro per la solfoemoglobina, perché i batteri producono acido solfidrico, questo si combina con l'Hb, formando la solfoHb. Compaiono in quelle zone in cui ci sono i batteri: nell'addome, ipocondrio destro e sinistro. Nel neonato chenon ha respirato, e quindi non ha ingerito germi compaiono nelle zone dove i batteri dove si sono fermati, cioè intorno alla bocca. Rimangono per molto tempo fino all'enfisema putrefattivo, che consiste nella produzione di gas da parte di germi aerobi (bolle nell'epidermide, ...). Una volta fatta quindi la ricognizione dell'esame esterno della salma si passa alla seconda fase, che è la fase della.. Dissezione della salma:

• E' aperta e vengono estratti i visceri.
• Quindi c'è l'apertura della scatola cranica con la sega elettrica, poi c'è l'apertura del torace per l'estrazione dei visceri toracici; e l'apertura dell'addome.
• Per il riscontro diagnostico la legge di Polizia Mortuaria dice che il settore deve fare solo quelle operazioni necessarie per il riscontro della diagnosi; quindi se il soggetto è morto per broncopolmonite non è detto che debbo andare ad aprire l'encefalo; però dato

che saranno analizzati per confermare la diagnosi, si procederà alla chiusura del corpo. Durante l'operazione, è importante mantenere un ambiente sterile e seguire tutte le procedure di sicurezza per evitare infezioni o complicazioni. Il nostro obiettivo principale è quello di ottenere una diagnosi accurata e fornire informazioni utili per il trattamento del paziente.

Questi visceri vengono esaminati con l'esame esterno (forma, margini, colorito, consistenza), pesati e campionati. La campionatura o riduzione significa prelevare frammenti d'organo che vengono processati per l'esame istologico, ed è la prima fase sia nella surgical pathology, che nel riscontro diagnostico.

La penultima fase è la lettura istologica delle lesioni:

• Ho prima l'esame macroscopico e poi quello microscopico. Per esempio, se ho un cancro del retto, apro l'intestino e descrivo la lesione ulcero-vegetante, del diametro longitudinale di..., completa o incompleta, cioè se interessa tutta la circonferenza dell'intestino o no. Poi descrivo se ha una struttura ghiandolare, se ha una struttura solida e quant'altro...

Alla fine, l'ultima fase è quella che si completa nella diagnosi anatomo-patologica:

• Che ripeto non è una diagnosi clinica, ma una diagnosi anatomo-patologica, cioè in base a quello che...

ho trovato dico perché è morto. Descrivo tutte le lesioni o in sequenza cronologica o in sequenza causale, più le altre lesioni che abbiamo trovato. In genere i due metodi coincidono. Cioè se io ho un soggetto che ha avuto un'emorragia cerebrale, e in seguito stando a letto ha poi sviluppato una broncopolmonite e poi è morto, allora io dico: emorragia cerebrale, broncopolmonite, perché quella è stata la causa prima; se non stava a letto non si pigliava la broncopolmonite. Se questo soggetto ha poi un'arteriosclerosi dell'aorta, delle placche ateromasiche, ha per esempio un'adenoma surrenale, che è un tumore che è stato scoperto per caso durante la dissezione e non ha causato certamente la morte, io dico in soggetto con: aterosclerosi dell'aorta, adenoma surrenale e quant'altro, cioè cito anche tutte le altre lesioni. È importante citare tutte le lesioni. Alla fine si scrive anche l'epicrisi.

Cioè la causa per cui il soggetto è morto (broncopolmonite); questo soprattutto in quei soggetti che hanno più di una patologia. Il referto anatomo-patologico dev'essere il più possibile completo ed esaustivo perché oltre ad avere importanza per i quesiti del medico, ha importanza medico-legale, infatti è a disposizione di chiunque.....infatti non è detto che si debba morire per patologie violente, basti pensare alle malattie professionali; soprattutto per i minatori, perché trovare una silicosi, una silico-antracosi, avere un'asbestosi, è importante per la famiglia per riscuotere una pensione, un risarcimento e quant'altro.

L'altra branca dell'anatomia patologia che ha una ricaduta più immediata per il paziente è la surgical pathology, che si compendia nella biopsia. La biopsia è il prelievo di materiale da vivente a scopo diagnostico. Può essere prelievo di singole cellule (citologia),

piccolo prelievo di tessuto (biopsia endoscopica) oppure un intero organo. Quel prelievo viene ridotto nella stazione di campionamento, trattato, letto, alla fine si redige il referto isto-patologico, che anche questo consta di più sezioni:

• Nome, Cognome, età (dati anagrafici)
• Diagnosi clinica o quesiti clinici
• Descrizione isto-patologica
• Diagnosi isto-patologica follow up
• Commento: sono per lo più delle raccomandazioni che noi diamo (lesione border-line → melanoma → ulteriore escissione chirurgica).

La surgical pathology va divisa in due branche:

• citologia diagnostica
• istopatologia

La citologia diagnostica non è citopatologia. È lo studio delle alterazioni citologiche a scopo diagnostico. È il prelievo di singole cellule che vengono esaminate.

La citologia diagnostica ha vari filoni:

• Citologia esfoliativa: esame di cellule che esfoliano normalmente (l'esfoliazione può essere spontanea o provocata, ad esempio per spatolamento: Pap

Test).-Un altro tipo di citologia esfoliativa, che però ha una denominazione a parte è la citologia deiversamenti; io ho un versamento pleurico: se ho il sospetto che questo versamento è causato da unaneoplasia, poi vedremo quando faremo le neoplasie pleuriche e polmonari, vedremo che in genere è un versamento emorragico, è utile raccogliere quando si fa la toracentesi il liquido è centrifugato, strisciato e colorato per vedere se c'è metastasi pleurica.-Citologia per ago-aspirazione o citologia con ago sottile (FNAB), che vedremo quando faremo lamammella e quant'altro, dove si usa un semplice ago da siringa, si punge la lesione, si aspira appena appena, mantenendo il pistone in una posizione fissa, il pistone e l'ago vanno mantenuti in una posizione fissa in modo da bloccare la pressione negativa, che risucchia le cellule nell'ago, non debbono superare l'ago senò le perdiamo... L'ago è portato su

un vetrino, rilasciamo il pistone estrisciamo; queste cellule sono lasciate sul vetrino stesso, si fissa e si colora. Si fa per vari organi, sia superficiali che profondi, la mammella, la tiroide o altri organi più profondi. Queste manovre sono guidate dalla palpazione (nodulo superficiale), con ecografia, con TAC (polmone, dove non posso usare l'ecografia perché le coste bloccano gli ultrasuoni). La citologia ci permette soltanto di esaminare il tipo di cellula. Evidenziamo solo alterazioni citologiche ma non strutturali, cioè come queste cellule sono disposte fra di loro. Il maggior campo di applicazione è l'oncologia; possiamo dire se una cellula è normale o neoplastica; ma purtroppo non c'è soltanto il bianco o il nero, ma c'è anche il grigio, per cui ci possono essere delle atipie. Io prima ho detto una cosa ma sono stato impreciso... ho detto "possiamo dire che quella cellula è neoplastica", ma; già una presunzione da parte nostra: noi possiamo dire che quella cellula è una cellula di un organismo vivente, ma non possiamo dire con certezza quale organismo sia.