Anatomia Patologica - Introduzione

ANATOMIA PATOLOGICA

1. INTRODUZIONE ALL’ANATOMIA PATOLOGICA

L’ studia le modificazioni indotte negli organi, nei tessuti e nelle

ANATOMIA PATOLOGICA

cellule dallo stato di malattia.

Serve per:

- fare diagnosi (la diagnosi clinica spesso non è sufficiente)

- identificare l’eziologia e la patogenesi della malattia

- impostare la terapia

1.1. La nascita dell’anatomia patologica

- 1641: Nicholaes Tulpi

- 1761: Giovanni Battista Morgagni è la figura più importante di questo periodo

- metà ‘800: nasce il microscopio ottico

- fine ‘800: nascono l’esame istologico (con Virchow), la colorazione EE, l’esame

istologico intraoperatorio

- inizi ‘900: nascono la citologia diagnostica (con Papanicolau), il microscopio

elettronico, la fissazione dei tessuti in formaldeide

- metà ‘900: nasce l’immunoistochimica (immunofluorescenza, immunoistochimica,

uso di anticorpi monoclonali)

- seconda metà ‘900: nascono la patologia molecolare (ad es. con la scoperta del

difetto molecolare alla base dell’anemia falciforme), la FISH, la PCR (nel 1983)

1.2. Le procedure dell’anatomia patologica

Le procedure dell’anatomia patologica sono: autopsia, esame istologico e esame

citologico.

L’ prevede l’esame dettagliato del cadavere, da un punto di vista

AUTOPSIA

macroscopico, microscopico, batteriologico, tossicologico e molecolare; serve per:

- stabilire la causa di morte

- identificare altri stati patologici

- verificare la veridicità degli esami effettuati in vivo

- valutare gli effetti di date terapie

- contribuire allo studio patogenetico

- caratterizzare gli aspetti morfologici di nuove malattie (es. AIDS, SARS, influenza

suina)

- fare valutazioni epidemiologiche

- evidenziare le implicazioni medico-legali di responsabilità professionali

L’autopsia è di pertinenza del medico legale laddove vi siano implicazioni

giuridiche; l’anatomo patologo interviene nel riscontro clinico (perinatale, dalla

nascita fino a 1 settimana di vita - pediatrico, da 1 settimana a 15 anni di vita - adulto,

dai 15 anni in poi) richiesto da un medico del reparto in cui è o era in cura il paziente,

dal medico curante, dalla ASL.

In Italia non è richiesto di norma alcun consenso per poter procedere

all’autopsia, salvo in caso di morte inaspettata del feto o di morte improvvisa del

lattante (per cui si richiede il consenso di entrambi i genitori).

Un’autopsia prevede, nell’ordine: indagine macroscopica, stesura del

protocollo, indagine istologica, completamento del protocollo ed epicrisi

(giudizio sintetico che racchiude le cause di morte iniziale, media, finale).

Esistono diverse tecniche autoptiche: tecnica di Virchow (prevede

l’estrazione di un organo per volta, in senso cranio-caudale), tecnica di Ghon (prevede

l’estrazione degli organi in 3 blocchi), tecnica di Letulle (prevede l’estrazione in

blocco di tutti i visceri).

La procedura dell’autopsia è oggi in declino, per varie ragioni:

- ha costi elevati

- cause legate ai clinici (i test diagnostici sono stati largamente perfezionati, i medici

hanno paura di essere colti in errore e temono ripercussioni da parte dei famigliari)

- cause legate agli anatomo patologi (l’autopsia gode di scarsa popolarità presso

l’opinione pubblica, è sempre maggiore l’impegno in altre procedure diagnostiche)

L’ si compie su tessuti di diverso tipo provenienti da:

INDAGINE ISTOLOGICA

- agobiopsie; si effettuano su organi parenchimatosi, di cui si preleva un cilindretto di

tessuto; sono praticate tipicamente al fegato, al rene, alla prostata, al pancreas. Sono

utili in caso di malattie infiammatorie che coinvolgano tutto l’organo, ma non in caso

di noduli, per cui è invece necessaria una guida radiologica;

- biopsie endoscopiche effettuate attraverso orifizi naturali; sono praticate con uno

strumento a fibre ottiche ed eseguite su tessuti dell’apparato respiratorio superiore,

dell’albero bronchiale, dell’apparato digerente, dell’apparato urinario e genitale

femminile;

- biopsie chirurgiche incisionali; prevedono l’incisione della lesione ma non la sua

completa rimozione;

- biopsie chirurgiche escissionali; prevedono la completa rimozione della lesione;

le biopsie chirurgiche richiedono un ricovero; sono praticate tipicamente ai linfonodi,

alla pleura, al mediastino (si procede attraverso il giugulo per il prelievo), all’uretra,

in caso di revisione della cavità uterina, di biopsia stereotassica del tessuto

cerebrale, di biopsia cutanea;

- pezzi operatori (cioè organi o parti di organi asportati durante un intervento

chirurgico)

A questi tipi di biopsie si aggiungono:

- biopsia osteomidollare, che consente di prelevare il midollo osseo dalla cresta

iliaca postero-superiore attraverso un ago dal diametro di qualche millimetro; oltre a

una carota di osso si può prelevare anche un liquido, il cosiddetto aspirato midollare;

- biopsia del cavo orale

I limiti di questi metodi di prelievo sono rappresentati dalla rappresentatività del

campione, spesso scarsa soprattutto nel caso di agobiopsia o di biopsia endoscopica,

che offrono piccole quantità di tessuto; i vantaggi sono invece la ripetibilità

dell’operazione, il significato diagnostico e curativo dell’operazione stessa.

L’esame istologico prevede diversi passaggi: occorre dapprima preparare

la richiesta d’esame, che deve includere dani angrafici e clinico-anamnestici utili

all’interpretazione del materiale, oltre che dati relativi al laboratorio da cui parte la

richiesta. Al momento del prelievo, occorre proteggere il materiale dall’essiccamento

(accorgimento importante soprattutto in caso di biopsia), quindi inviarlo in Anatomia

Patologica, o fresco, o in liquido di conservazione a freddo o in fissativo nel 98% dei

casi. Seguono l’accettazione e la registrazione in Anatomia Patologica, la descrizione

macroscopica del pezzo e la riduzione (o il campionamento),

Fase preliminare dell’esame istologico è dunque il campionamento del pezzo

chirurgico, ad es. la ricerca di linfonodi da un tessuto derivante dallo svuotamento del

collo; in questa fase è possibile colorare i margini del tessuto con inchiostro di china. Il

materiale sui cui si deve compiere l’esame istologico deve essere trattato in modo

specifico: si ha, nell’ordine:

- fissazione del materiale tramite metodi chimici che rendano insolubili le proteine (si

usa formalina al 10%); tale operazione è resa necessaria dal fatto che il tessuto,

svincolato dai legami originari, diventa soggetto a degenerazione (ad es. la mucosa

gastrica perde le pliche e diventa liscia)

- disidratazione del tessuto, svolta in 12-13 passaggi da una macchina apposita

- inclusione in paraffina, sostanza idrorepellente solida a temperatura ambiente ma

liquida a temperature non troppo elevate

- il micròtomo taglia il cubetto di paraffina in fogli sottili

- colorazione con coloranti acidi, basici, neutri o indifferenti (generalmente di origine

vegetale), che instaurano interazioni elettrostatiche con i costituenti tessutali; tra le

colorazioni più usate:

- EE: ematossilina ha affinità per gli acidi e colora in blu il nucleo, eosina ha affinità

per le basi e colora in rosso/rosa il citoplasma e le strutture di sostegno

- Giemsa: è un colorante blu, molto usato per la diagnosi differenziale delle malattie

ematologiche; mette bene in evidenza nucleoli e citoplasmi

- Ziehl-Nelsen colora in rosso i bacilli acido-alcol resistenti (es. micobatteri)

- Fontana-Tribondeau: si basa sull’impregnazione argentica e colora microrganismi

spiraliformi come le Spirochete (ad es. i Treponemi)

- altre colorazioni possono mettere in evidenza i miceti, ad esempio gli Aspergilli (che

presentano ife ramificate ad angolo acuto), visibili anche con la colorazione EE

talvolta.

A seguito della colorazione, l’esame istologico comporta procedure quali: istologia

tradizionale (1), esame estemporaneo intraoperatorio (2), tecniche

istochimiche (3), tecniche immunoistochimiche (4), esame ultrastrutturale (5)

ed esame molecolare (6).

(2) L’esame estemporaneo intraoperatorio è richiesto nel caso in cui, durante

un’operazione chirurgica, vi sia immediato bisogno del risultato della biopsia (per

discriminare lesioni maligne/benigne, individuare i margini di resezione e valutare la

presenza/assenza di metastasi); richiede 20 minuti di tempo, e prevede l’immediato

congelamento, passaggio al criostato e colorazione con EE o Giemsa del materiale

(che deve essere inviato fresco al laboratorio, al massimo avvolto in una garza umida).

I limiti di questa procedura sono di tipo morfologico, dal momento che il materiale può

rovinarsi a causa del congelamento.

La tecnica di Mohs si applica soprattutto in dermatologia, e permette di vedere i

margini di resezione in tempo reale, così che se il margine è interessato si allarga via

via la sezione finchè non risulti libero; è un sistema utile per i basiliomi, non tanto per i

melanomi.

Ponendo un tracciante individuabile con una gamma-camera di può individuare il

linfonodo sentinella (ovvero il primo linfonodo che drena la linfa di provenienza dal

tumore); grazie a queste tecniche si può valutare lo stadio di un carcinoma mammario

senza procedere direttamente allo svuotamento del cavo ascellare.

La stadiazione del tumore ha un significato prognostico importante: pTNM è

un complesso di parametri legati all’espansione del tumore (p=pathological, si può

trovare anche cTNM nel caso in cui la biopsia fosse di natura clinica; T=tumore;

N=linfonodi; M=metastasi). Ad es. nel carcinoma del colon si distinguono gli stadi:

pT1 (il tumore invade la mucosa e la sottomucosa, verosimilmente non darà

metastasi), pT2 (il tumore invade anche la tonaca muscolare), pT3 (il tumore invade

anche la tonaca sottosierosa, necessiterà di chemioterapia post-operatoria), pT4 (il

tumore può invadere gli organi circostanti, l’evoluzione sarà rapida). pN1 indica che

sono colpiti fino a 3 linfonodi, se il numero è superiore si avranno stadi successivi; nel

caso del colon verranno valutati i nodi dell’apice vascolare.

L’ si applica:

ESAME CITOLOGICO

- nella prevenzione (screening per i tumori dell’apparato genitale femminile, della

mammella e del colon a livello della popolazione generale; screening per la

popolazione a rischio, ad es. per tumori dell’apparato urinario nel caso di lavoratori a

contatto con gomma o coloranti)

- nella diagnostica

- nel follow-up

Può essere praticato su diversi tipi di materiale:

- su liquidi o materiali organici raccolti dal paziente (es.