Anatomia patologica - il carcinoma

Anatomia patologica: lesioni e carcinoma

Prof. Agozzino Giuseppe Pontillo

Io dico sempre che le lesioni dell'anatomia patologica sono come una scala che va man mano salendo, cioè si passa dalle lesioni non proliferative, come le cisti o alcune forme di adenosi, che hanno rischio nullo, alle lesioni proliferative con assenza di atipie (mastopatie proliferative con assenza di atipie), alle lesioni proliferative con atipie (mastopatie proliferative con atipie), al carcinoma in situ e si arriva infine al carcinoma invasivo. Questa scala è abbastanza lenta, per cui ci dà la possibilità di cogliere, con sistemi di prevenzione, quindi con metodiche di screening, le lesioni in fase iniziale e ci permette ovviamente sia di migliorare la vita dei pazienti sia di diminuire la mortalità.

Carcinoma lobulare in situ (CLIS)

Dovevamo parlare del carcinoma lobulare in situ (CLIS), dobbiamo dire che il CLIS è effettivamente una forma precancerosa a differenza del CDIS che viene considerato un carcinoma nella fase preinvasiva, e abbiamo anche detto che in una discreta percentuale di casi ci sono forme di CDIS che sono miniinvasive, ovvero pT1a (io non mi fiderei), o microinvasive, ovvero pT1mic. Il CLIS è una lesione precancerosa, può permanere per diversi anni e poi solo dopo diversi anni trasformarsi in forma invasiva. Infatti, negli USA, e anche qui si sta affermando questa condotta, non viene operato ma viene seguito mediante indagini periodiche sia clinico-strumentali come la mammografia o l'ecografia, sia morfologiche come la biopsia col mammotome, e viene poi operato solo quando diventa invasivo. Ciò fa sì che il termine carcinoma lobulare in situ venga sostituito dal termine LIN (lobular intraepithelial neoplasia).

Divisione delle neoplasie intraepiteliali

Così come per l'apparato genitale femminile abbiamo la CIN (cervical intraepithelial neoplasia) che può essere divisa in:

• CIN1 (displasia lieve)
• CIN2 (displasia moderata)
• CIN3 (displasia severa, carcinoma in situ)

Così possiamo avere:

• LIN1 (iperplasia lobulare)
• LIN2 (iperplasia lobulare atipica)
• LIN3 (CLIS)

Per il CLIS non si fa il discorso della microinvasività.

Carcinoma invasivo

Il carcinoma invasivo va diviso in:

• Carcinoma duttale invasivo (più frequente)
• Carcinoma lobulare invasivo (meno frequente)
• Gruppo raro dei carcinomi di tipo salivare-sudoriparo

I tumori lobulari (CLIS e carcinoma lobulare invasivo) sono spesso multicentrici o multifocali, ciò fa sì che quando si fa una diagnosi di carcinoma lobulare invasivo bisogna indagare bene entrambe le mammelle. Fare una mastectomia per una neoplasia multicentrica, multifocale non ha senso, farla per una neoplasia lobulare in situ è un over-treatment, si fa attualmente forse nella LIN3 solo in alcuni casi in cui ci sono parametri clinici che autorizzano questo tipo di intervento (età perimenopausale, disendocrinie). Nel CLIS si vedono i lobuli che sono completamente zaffati, gonfiati dalle cellule neoplastiche, che hanno un indice proliferativo basso e hanno un’espressione recettoriale positiva (penso intenda recettori per gli estrogeni), quindi sono abbastanza differenziate.

Carcinoma duttale invasivo

Veniamo al carcinoma duttale invasivo (questa è una domanda che spesso agli esami non viene risposta), noi dividiamo il gruppo dei carcinomi duttali invasivi in base alla prognosi e quindi abbiamo:

A prognosi ottima (migliore rispetto al NOS)

• Carcinoma NOS (not otherwise specified), che è il più frequente e viene preso come riferimento, hanno due tipi di reazioni, una stromale che plasma il tumore, che è una reazione fibrosa, fibroialina, desmoplastica, ricca di fibrociti, fibroblasti, e una reazione citostromale, o reazione linfocitaria, che è caratterizzata da cellule immunocompetenti, linfociti T CD4+ e CD8+ e poi anche linfociti B, la reazione linfocitaria, come in tutti gli altri tumori, migliora la prognosi
• Carcinoma tubulare, costituito da 80% di strutture tubulari, a volte dotate anche di membrana basale, molto ben differenziato, non si fa la chemioterapia
• Cribriforme invasivo
• Mucinoso, frequente nelle donne in post-menopausa, ben delimitato, cellule che navigano in laghi di mucina

A prognosi media (simile al NOS)

• Carcinoma midollare, ben delimitato, può essere confuso con un fibroadenoma, presenta delle cellule che sono bruttissime, grosse, con un indice proliferativo molto alto (ki67 anche al 60-70%), è scarsamente differenziato, però ha una reazione linfoide notevole (stroma linfoide, in genere linfociti T CD8+). Può essere confuso con carcinomi duttali (NOS) con intensa reazione linfoide (carcinoma midollare falso o spurio)
• Papillare invasivo, con papille vere

A prognosi peggiore

• Carcinoma apocrino, secrezione apocrina marcata
• Giovanile (secretorio), aspetto eosinofilo caratteristico delle cellule secretorie
• Neuroendocrino, a piccole cellule, simile al carcinoma a piccole cellule del polmone, hanno una caratteristica disposizione delle cellule 'a palizzata' o radiale intorno ai vasi (aspetto neuroendocrino), positività della cromogranina
• Squamoso, bisogna distinguerlo dal carcinoma duttale NOS con foci di metaplasia squamosa, nel carcinoma squamoso abbiamo l’80% di cellule squamose, si evidenzia con le citocheratine ad alto peso molecolare, che caratterizzano le cellule squamose, mentre quelle a basso peso molecolare caratterizzano le cellule ghiandolari
• Metaplastico, molto aggressivo

Queste sono delle forme anatomo-cliniche. Oggi, con l’affinamento delle tecniche istochimiche, immunoistochimiche e di biologia molecolare, si è visto che in realtà l’espressione neuroendocrina non è rara anche in tumori normali che neuroendocrini non sono. Noi saggiamo l’assetto neuroendocrino con l’immunocolorazione per la cromogranina, la sinaptofisina, l’enolasi neurono-specifica. Sembrerebbe che l’espressione neuroendocrina aggravi la prognosi. Il carcinoma duttale invasivo va distinto anche in base a delle varianti collegate al pattern di crescita, qualsiasi pattern istologico può avere un pattern di crescita (aspetto di crescita), i pattern di crescita sono essenzialmente due:

• Carcinoma infiammatorio, con una notevole componente infiammatoria, ma soprattutto si diffonde con aspetto digitiforme, anche a distanza, proprio come un processo infiammatorio
• Malattia di Paget, caratterizzato dalla presenza di cellule epiteliali