Anatomia patologica - il carcinoma

Valutazione dei parametri e stadiazione dei tumori

I parametri vanno valutati singolarmente e poi si sommano gli score ottenuti da ciascun parametro. Se lo score totale è incluso tra 3 e 5, tumori G1 (ben differenziati); se è tra 6 e 7, tumori G2 (mediamente differenziati); se è tra 8 e 9, tumori G3 (scarsamente differenziati).

I parametri chiesti al patologo dal clinico sono: tipo istologico, grading e staging, che può essere clinico, cTNM, oppure patologico pTNM. Il TNM è un sistema di stadiazione che si usa per tutti i tumori, dove T sta per dimensione del tumore, N sta per metastasi linfonodale e M sta per metastasi a distanza. Quando possiamo assegnamo un numero, pT1, pT2, etc., quando non si può utilizziamo una x, pTx, pNx, etc..

In generale per tutti i tumori vale che per T1 e T2 il tumore è nell'organo, per T3 ha invaso i tessuti circostanti, per T4 ha invaso gli organi vicini (contigui). In generela differenza tra T1 e T2 è una differenza di dimensione. Per la mammella la

La stadiazione è molto importante, e abbiamo il pT:

• TIS- CDIS, CLIS.
• T1- tumore di dimensioni 2cm che a sua volta si divide in:
  • ≤1. T1mic: microinvasivo con focolaio d'invasione 0.2cm;
  • ≤2. T1a: tumore invasivo con dimensioni 0.5 cm;
  • ≤3. T1b: le dimensioni sono tra 0.5cm e 1cm;
  • 4. T1c: le dimensioni sono > 1cm.
• T2- tumore di dimensioni tra 2 e 5cm.
• T3- tumore di dimensioni>5cm.
• T4- tumore di qualsiasi dimensione che abbia infiltrato la parete toracica o la cute. Si divide in:
  • 1. T4A: estensione alla parete toracica esclusi i muscoli pettorali;
  • 2. T4B: edema con cute a buccia d'arancia;
  • 3. T4C: entrambe le caratteristiche di T4A e T4B;
  • 4. T4D: carcinoma infiammatorio.

Per quanto riguarda invece le metastasi linfonodali abbiamo:

Bisogna fare una premessa, la tecnica del linfonodo sentinella e l'utilizzo di tecniche di immunoistochimica, e mi riferisco alla tecnica delle panCK(pancitocheratine), ha evidenziato una serie di lesioni che

Sono prima delle metastasi, ovvero le ITC (isolated tumor cells), che sono delle cellule epiteliali (nido di cellule 0,2mm) che navigano nei seni dei linfonodi che sono considerate di passaggio, non si fermano, quindi non sono delle vere e proprie metastasi, poi ci sono ovviamente le micrometastasi (dimensioni comprese tra 0,2mm e 2mm), che sono delle metastasi piccole (ma va?). Per le metastasi dimensioni > 2mm.

N0, nessuna metastasi ai linfonodi regionali, che sono i linfonodi ascellari (che si dividono in linfonodi di I, II e III livello, o anche in linfonodi ascellari bassi (I e II livello), più vicini alla mammella, e in linfonodi ascellari alti (III livello)) e i linfonodi intramammari. Nell'ambito di questa N0 se troviamo delle micrometastasi con metodiche istochimiche o di biologia molecolare, dobbiamo segnalarle. Allora distinguiamo:

1. N0i- (i sta per 'immunoistochimica'): assenza di metastasi ai linfonodi regionali all'esame istologico e all'immunoistochimica;

N0i+ : nessuna metastasi all'esame istologico routinario, ma c'è una positività all'immunoistochimica (o con la biologia molecolare) con nidi che non superano 0.2 mm (si tratta di singole cellule o ITC, isolated tumoral cells, cellule tumorali che circolano).

Digressione: se la diagnosi è fatta sui linfonodi ascellari in genere si fa la linfoadenectomia ascellare con linfonodi di I, II (ascellari bassi), III (ascellari alti) livello e anche l'asportazione dei linfonodi della mammaria interna, soprattutto per i quadranti interni della mammella; se si fa il linfonodo sentinella invece va aggiunto alla stadiazione anche SN, che sta per linfonodo sentinella.

N0(mol-): assenza di metestasi linfonodali all'esame istologico e all'indagine biomolecolare (RT-PCR).

N0(mol+): assenza di metastasi linfonodali all'esame istologico, ma presenza all'esame biomolecolare (RT-PCR).

N1, metastasi che colpiscono da 1 a 3 linfonodi ascellari.

o ai linfonodi mammari interni ometastasi microscopica del linfonodo sentinella. In questo ambito distinguiamo:

1. N1mic : micrometastasi (da 0.2 a 2 mm);
2. N1a : metastasi tra 1 e 3 linfonodi ascellari;
3. N1b e N1c esistono (ma bisogna lasciarle stare, nota del Prof);

• N2, metastasi che colpiscono da 4 a 9 linfonodi ascellari. Tra essi:

1. N2a : metastasi a 4-9 linfonodi ascellari (con una almeno>2mm);
2. N2b : metastasi clinicamente evidenti nei linfonodi della mammaria interna;

• N3, metastasi a 10 o più linfonodi ascellari.

Per quanto riguarda le metastati a distanza abbiamo:

• M0, nessuna metastasi a distanza

• M1, presenza di metastasi a distanza

Mostra immagini di micrometastasi e metastasi.

Il carcinoma lobulare fa un altro scherzo, cioèinfiltra i seni e dà un aspetto che è simile all’ istiocitosi dei seni (naturalmente seni dei linfonodi),per cui è importante fare le panCK per evidenziare il carcinoma lobulare. Ora due

Parole sull'infonodo sentinella. Per l'infonodo sentinella si definisce il linfonodo più vicino alla sede del tumore, cioè il primo linfonodo drenato sulla zona di drenaggio della neoplasia, quindi varia a seconda della sede del tumore, se per esempio è un tumore dei quadranti mediali il linfonodo sentinella sarà un linfonodo della mammaria interna, se dei quadranti esterni sarà quello più basso dei linfonodi ascellari. Ci sono due tecniche per identificare il linfonodo sentinella, una è quella che utilizza dei coloranti vitali come il blu di metilene, che si inietta nel tumore e si vede cosa va a colorare, il primo linfonodo colorato è il linfonodo sentinella, l'altra usando isotopi radioattivi come il tecnezio. Una volta localizzato il linfonodo sentinella si asporta, a volte abbiamo due linfonodi, sentinella e parasentinella, che sono linfonodi vicini, a volte addirittura tre. Il linfonodo sentinella è una tecnica.

di pensiero, quella di Milano non le considera, o altrimenti si può fare la linfoadenectomia dei linfonodi ascellari. Una delle controindicazioni è la multicentricità o la multifocalità del tumore. Veniamo ora ai parametriche dobbiamo segnalare al clinico per la valutazione della prognosi (parametri per la valutazione prognostica):

MACROSCOPICI

• Dimensioni (cioè il pT);
• Sede;
• Dimensioni e stato linfonodale;
• Forma e configurazione.

MICROSCOPICI

• Istotipo;
• Grading nucleare e istologico;
• Necrosi, aggrava la prognosi (bisogna comprendere se la necrosi interessa la componente intraduttale, in questo caso ha meno significato, o la componente invasiva);
• Calcificazioni (importante controllare se riguardano la componente intraduttale o quella invasiva);
• Reazione stromale (desmoplasia, elastosi, ecc).

ALTRI PARAMETRI

• Reazione linfoplasmocitica, se si tratta di linfociti B ha poco significato, se linfociti T ha

Unnotevole significato;

• Multicentricità (ad almeno 4cm), ma anche multifocalità (va specificato inoltre se la lesione multifocale è in situ o è invasiva);
• Permeazione neoplastica dei vasi linfatici e/o ematici (vale per tutti i tumori che abbiamo già visto);
• Infiltrazione della cute, capezzolo/areola: carcinoma infiltrante, carcinoma intraduttale dei galattofori, Paget;
• % di carcinoma intraduttale in situ coesistente al carcinoma mammario (quando la percentuale è superiore al 25% peggiora la prognosi, perché il carcinoma intraduttale ha la capacità di diffondersi per via canalicolare; se è minore di 25% la prognosi migliora. La presenza di questo carcinoma in situ va sempre segnalata).
• Angiogenesi;
• Margini di resezione liberi o meno;
• Numero di linfonodi (più ne sono peggiore è la prognosi);
• Se nei linfonodi c'è istiocitosi o risposta linfoide;

• C-erb B2;
• P53;
• Bcl-2;
• Catepsina B2;
• Proliferazione cellulare (Ki67).

• Citologia
• Biopsia stereotassica (Needle core biopsy)
• Biopsia escissionale
• Biopsia intraoperatoria (nella mammella le sezioni al congelatore sono fondamentali, tutte le volte che abbiamo un sospetto di neoplasia maligna, facciamo la biopsia intraoperatoria).

citologia diagnostica e non dicitopatologia), che va divisa in:

• Citologia esfoliativa (secreto mammario)
• Citologia per agoaspirazione (FNAC)

Questo è un discorso che vale per tutta la citologia, io dico sempre che nell' istologia noi guardiamo il palazzo, nella citologia noi guardiamo i mattoni, cioè possiamo valutare le cellule, che possiamo classificare in: cellule normali, cellule con atipie non maligne (reattive, infiammatorie) e cellule con atipie sinonimo di malignità. I parametri che andiamo a valutare sono il pleomorfismo, cioè le cellule che sono una diversa dall' altra, il contorno nucleare, pattern cromatinico, mitosi atipiche (ad es. mitosi a scoppio o pluripolare). Se viene nel vostro studio una paziente che vi dice dottore io mi trovo il reggiseno sporco di sangue, la prima cosa da fare è fare un banale esame citologico del secreto mammario,