Anatomia patologica - early carcinoma

Lezione 09-10-2009 Prof. Agozzino

Early carcinoma

Early carcinoma è una definizione clinica, non patologica. Può essere un tumore invasivo, poiché supera la muscolaris mucosae, ma può anche essere carcinoma in situ o intramucoso. Va diviso (secondo la classificazione degli endoscopisti giapponesi) in:

• Tipo 1 - Polipoide, nodulare o ulcerato;
• Tipo 2 - Rilevato o depresso (2A e 2B);
• Tipo 3 - Escavato, in genere che non supera sottomucosa.

È confinato alla mucosa (e alla sottomucosa, perché essa fa parte della mucosa, quindi un carcinoma che può essere anche invasivo). Una delle caratteristiche importanti, che fa sì che lo possiamo classificare come early, è l'infiltrazione della muscolare: se questa infiltrata non è più early. Questo perché l’early può giovarsi di terapia conservativa.

L’early carcinoma si diagnostica con l'istologia, ma si vede anche con l'endoscopia, perché si vede anche microscopicamente a volte. È chiaro solo con l’istologia si può definire. Se tu vedi una lesione che sembra avere le caratteristiche endoscopiche (polipoide etc.) dell’early ca, dopo la biopsia si avrà la conferma. In realtà la vera conferma è dell’escissione chirurgica, perché con la biopsia non si arriva alla muscolare, e proprio per questo nell’early ca si fa un’escissione localizzata, una gastrectomia parziale etc. Un po' come il carcinoma invasivo della cervice: lo puoi sospettare sulla biopsia, ma se non ti danno il “cono” non puoi fare una valutazione fatta. Naturalmente si lavora sempre in intraoperatoria.

Fattori prognostici

I fattori prognostici vengono distinti in:

• Clinici;
• Morfologici (di pertinenza dell’anatomo patologo).

Fattori prognostici del carcinoma gastrico

• Età (prognosi peggiore nei più giovani), difficile che si verifichi al di sotto dei trent'anni a meno che non siano forme congenite;
• Stadio TNM (nell’N dello stomaco si fa la differenza tra linfonodi locoregionali: quelli a 3 cm dalla neoplasia e quelli a più di 3 cm dalla neoplasia, per il resto è come gli altri – per esempio quelli che hanno sede cardiale hanno una più facile diffusione all’esofago);
• Dimensioni importanti;
• Grading microscopico poco importante, la prognosi non è poco condizionata;
• Tipo istologico importante, se è un tubulo o tubulo-papillare, se è un mucinoso, hanno una buona prognosi; se è un infiltrato diffuso, o con cellule ad anello con castone è più aggressivo;
• Margini del tumore tipo d'accrescimento;
• Reazione infiammatoria importante;
• Invasione perineurale si osserva nei carcinomi più differenziati e a cellule ad anello con castone. Si presenta con dolore. Con prognosi peggiore;
• Margini di resezione: la presenza di tessuto neoplastico ai margini indica un'alta incidenza di recidiva;
• Metastasi ai linfonodi loco regionali;
• Indici di proliferazione: importante è il Ki – 67;
• Positività al c – erb B2 correlata alla capacità di metastatizzazione;
• p53: è segno di prognosi peggiore, insieme alla catepsina D;
• Ruolo della chirurgia: la prognosi è nettamente migliore nei pazienti sottoposti a gastrectomia radicale subtotale con linfadenectomia. E invece peggiore nei pazienti con gastrectomia parziale, con o senza linfadenectomia. Gli interventi demolitori (per alcuni tumori piccoli, con basso rischio di recidiva) sono stati aboliti a favore di quelli parziali. La linfadenectomia va fatta sempre;
• DNAploidia.

Tumori stromali gastrointestinali (GIST)

Lo stomaco possiede una tonaca muscolare. Tale tonaca origina tumori benigni, leiomiomi e fibromi, e tumori maligni, leiomiosarcomi, che sono delle cellule muscolari lisce, cresciute nel gastrico. Vi prego di non confondere tumori stromali gastrointestinali con i leiomiosarcomi (il leiomiosarcoma è un tumore che ha una differenziazione muscolare liscia, e lo vediamo sia con metodiche istochimiche oppure immunoistochimiche – actina del muscolo liscio, desmina – e quello è un tumore aggressivo, maligno etc.), sono due cose distinte e separate.

I tumori stromali gastrointestinali possono avere varie dimensioni. Sono venuti fuori recentemente questi tumori gastrointestinali, il cui requisito importante per la diagnosi è la positività all'anticorpo CD – 117, che individua una proteina espressa dalla mutazione oncogenica chiamata c – kit. La positività a quest'antigene è fondamentale per esprimere la diagnosi di un tumore stromale gastrointestinale. Poi, una volta stabilito questo, ci sono tumori che si differenziano in senso muscolare liscio (e quindi con positività all’actina muscolo liscio etc.), in senso neuronale (S - 100 positivi), con differenziazione in senso neuronale e muscolo liscio, e poi forme con assenza di differenziazione, indifferenziate.

La prognosi dipende dalla sede in cui si trova il tumore, dall'attività mitotica, dagli indici di proliferazione e dalla differenziazione.

Macroscopicamente: lesione abbastanza limitata. Istologicamente: elementi con differenziazione.

Ricapitolando:

• Con differenziazione muscolo liscio;
• Con differenziazione neuronale anzi meglio dire neuroectodermico;
• Con differenziazione neuronale e muscolo liscio;
• Con assenza di differenziazione nei due sensi;
• Positività al CD 117 (c – kit).