Anatomia patologica - Appunti parte 2

Carcinoma polmonare

Carcinoma polmonare: causa più frequente di mortalità per neoplasia nei paesi occidentali. La causa principale è il fumo di sigaretta, mentre meno importanti sono i fattori ambientali. È la prima causa di neoplasia nell'uomo e la seconda nella donna. Se guardiamo il tasso di mortalità, è il tumore che causa maggior mortalità sia nell'uomo che nella donna. Circa l'11% dei soggetti fumatori sviluppa il carcinoma. Altri fattori predisponenti includono fattori ereditari. Il picco di incidenza è tra i 50 e i 70 anni di vita.

È un problema di sanità pubblica molto serio perché la maggior parte dei pazienti si presenta quando il tumore è già in fase avanzata e poco trattabile. Il 25% dei pazienti presenta alla diagnosi metastasi linfonodali. La sopravvivenza a 5 anni è circa il 16%. Se si riesce ad identificarli precocemente, cioè in fase iniziale, il tasso di sopravvivenza è molto più alto, in quanto circa la metà può essere operato e quindi sopravvivere sopra i 5 anni.

Approccio diagnostico

L'approccio diagnostico include un approccio di tipo clinico, radiologico e anatomo-patologico. L'approccio clinico si presenta quando il paziente presenta il tumore già in fase avanzata, cioè un approccio tardivo. L'approccio radiologico vede indagini radiologiche che identificano lesioni molto precocemente, ma in ogni caso è in grado di dire che c'è una lesione ma non è in grado di dire che tipo di lesione è, la sua natura.

L'approccio anatomo-patologico procede dalla metodica meno invasiva alla metodica più invasiva, ugualmente si procede dalla metodica meno costosa fino a quella più costosa. Il primo passo è l'esame citologico dell'espettorato che deve essere fatto con criterio, raccolta per tre giorni consecutivi. Altre procedure includono il brushing, cioè l'introduzione per via broncoscopica di uno spazzolino che gratta la superficie della mucosa bronchiale, poi si striscia su un vetrino.

Abbiamo poi il lavaggio bronco-alveolare, che consiste nell'introduzione di soluzione fisiologica ad una certa pressione in modo selettivo, in questo modo si staccano le cellule che poi vengono raccolte con un aspiratore. Procedendo con una maggiore invasività possiamo arrivare a effettuare delle procedure di citologia agoaspirativa transbronchiale o transthoracica. Infine, se tutte queste procedure sono già state percorse, si effettua una biopsia endoscopica o chirurgica in toracoscopia.

Quadro clinico

Due tipi di sintomi: quelli compressivi locali (specifici) e quelli sistemici (che troviamo in qualsiasi tumore) come tosse, calo ponderale, dolore toracico, dispnea. Polmonite, ascesso, atelectasia, versamento pleurico. Disfonia, disfagia, paralisi diaframmatica, sindrome della vena cava superiore, sindrome di Horner. Inoltre, possiamo trovare anche sintomi di sindromi paraneoplastiche, che possono agire sia a livello locale che sistemico.

• Ipersecrezione di ADH
• Sindrome di Cushing
• Iperparatiroidismo
• Ipersecrezione di Calcitonina

Classificazioni tumorali

• Macroscopica: divide i carcinomi in centrali, che interessano i bronchi principali, oppure in carcinomi periferici, che invece interessano i sottopleurici.
• Clinica: divide i carcinomi in carcinoma a piccole cellule (microcitoma, chemiosensibile, metastatico alla prima osservazione) e carcinoma non a piccole cellule (tutti gli altri, non chemiosensibile, solitamente non metastatico).
• Istologica: divide i tumori a piccole cellule e tumori non a piccole cellule che ha altri sottotipi (squamosi, adenocarcinoma, grandi cellule).

Tipi di tumore al polmone

Il carcinoma spinocellulare è un carcinoma centrale, il più correlato al fumo attraverso la sequenza: metaplasia squamosa (l'epitelio non è più formato da cellule cilindriche ma da cellule squamose) → displasia → carcinoma in situ → carcinoma invasivo. I pazienti che hanno metaplasia squamosa sono a rischio maggiore di sviluppare carcinoma al polmone rispetto a chi non ce l'ha, quindi è un fattore di rischio. Si fa una diagnosi generica di pre-cancerosi, con l'esame dell'espettorato.

L'adenocarcinoma è il tipo di più comune nelle femmine e nei non fumatori. È una neoplasia un po' complicata perché essendo periferica, spesso non è sintomatica e non riusciamo a identificarla, infatti spesso viene confusa con neoplasie metastatiche. Attualmente si trattano con le terapie biologiche che si basano sul fatto che lo stesso farmaco somministrato a 100 persone, è efficace in 10 persone, quindi si somministra solo a chi ne ha realmente bisogno, e la selezione che si fa ci dice su quali pazienti può funzionare e su quali non funziona; in ogni caso non è detto che nei pazienti su cui può funzionare, funzioni davvero.

Il carcinoma a piccole cellule (microcitoma), fumo correlato, è una neoplasia centrale molto aggressiva che non beneficia mai del trattamento chirurgico, ma ha il vantaggio di essere molto suscettibile agli agenti chemioterapici. Però questa è un'efficacia temporanea, perché il tumore recidiva più e più volte finché i chemioterapici non hanno più efficacia alcuna. Tant'è che la sopravvivenza è molto bassa. Spesso ha un esordio con una malattia metastatica, più frequentemente associata a sindromi paraneoplastiche; il tumore produce ormoni inattivi ma a volte anche ACTH, ADH ecc... quindi produce una serie di sintomi detti paraneoplastici, perché sono correlati agli ormoni prodotti da queste cellule neoplastiche.

Diffusione

Può essere locale:

• Carcinomi centrali: le metastasi raggiungono il pericardio, la vena cava, l'aorta, le arterie polmonari ecc.
• Carcinomi periferici: le metastasi raggiungono la pleura, il diaframma, la parete toracica, il plesso brachiale.

Oppure può essere a distanza:

• Linfatica: a linfonodi locoregionali.
• Ematica

Complicanze

• Ulcerazione bronchiale: emottisi.
• Ostruzione bronchiale: polmoniti, bronchiactasie.
• Necrosi: ascessualizzazione.

Prognosi

La sopravvivenza media a 5 anni è del 15%. Il 20-30% sono trattabili chirurgicamente, il 15% ha malattia localizzata. Dipende dall'istotipo, dal grading e dallo staging.

Carcinoma mammario

Manifestazioni cliniche

Sintomi includono dolore (mastodinia), nodulo palpabile, secrezione da capezzolo (mono o bilaterale, sangue, materiale latteo). Le manifestazioni sono zero finché il tumore non è in fase avanzata, quindi finché il tumore non è evidente perciò ulcerazione e deformazione della mammella.

Per quanto riguarda la diagnosi c'è un primo livello che è l'esame clinico o palpazione. Poi c'è un secondo livello in cui ci sono programmi di screening chiamati SERENA per andare a identificare i tumori non palpabili (mammografia, ecografia, eventualmente risonanza...). La mammografia ha la capacità di identificare lesioni non palpabili.

Fattori di rischio

1. Genetici
2. Ormonali: il rischio ce l'ha più una donna che ha