Anatomia patologica - Appunti

Anatomia patologica

Tumori testicolari

I tumori testicolari si classificano in due grandi gruppi:

• Germinali (95% dei tumori testicolari, possono essere molto aggressivi)
• Non germinali (originano dai cordoni sessuali o dallo stroma gonadico ed hanno in genere decorso blando)

I tumori germinali si presentano tra i 15 e i 35 anni, con una mortalità di circa il 10%. La patogenesi è perlopiù sconosciuta, ma vengono chiamati in causa:

• Criptorchidismo (la temperatura addominale altera le cellule germinali)
• Fattori genetici
• Alterato sviluppo testicolare

I tumori germinali sono molti e diversi fra loro, questo perché la cellula può differenziarsi in tutti i tipi istologici, infatti possono essere di un solo tipo istologico (40%) o misti (60%). Alcuni esempi sono: seminoma, teratoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, ecc.

Divisione istologica dei tumori germinali

• Tumori seminomatosi: rispondono alla radioterapia e hanno ottima prognosi, e formano masse bianche ed hanno cellule molto ampie senza grandi atipie.
• Tumori non seminomatosi: prognosi infausta e non rispondono né alla radioterapia, né alla chemioterapia, ed hanno cellule atipiche ed indifferenziate e formano masse necrotiche ed emorragiche.

Il teratoma, ad esempio, è formato da tutti i tipi di tessuto (osso, cute, cartilagine, denti, capelli, ecc.) e viene detto teratoma maturo. Mentre quando è presente tessuto nervoso, il tumore assume caratteri di estrema aggressività (teratoma immaturo).

I tumori testicolari formano grosse masse indolori con un senso di pesantezza e tendono a dare metastasi per via linfatica ed ematica. La diagnosi viene effettuata con l’esame obiettivo, ecografia, dosaggi ormonali e biopsia, mentre la terapia può essere una orchiectomia radicale con linfoadenectomia, radioterapia e chemioterapia.

Tubercolosi

È un’infezione causata da Mycobacterium Tuberculosis e colpisce circa 1/3 della popolazione mondiale, con un lento declino negli ultimi anni a causa del rialzo dei malati di AIDS. Il Mycobacterium Tuberculosis è un batterio aerobico, immobile, a lento crescita che non si colora con la colorazione di Gram, ma con quella per acido-alcool resistenza. La sua patogenicità deriva dalla capsula che inibisce la risposta fagocitica dell’ospite, e con la permanenza nei tessuti forma i classici granulomi o tubercoli.

Il granuloma è la lesione caratteristica dell’infezione e le cellule coinvolte nella sua formazione sono:

• Macrofagi modificati fittamente stipati
• Linfociti
• Plasmacellule
• Cellule giganti di tipo Langhans (con i nuclei disposti a “ferro di cavallo”)
• Fibroblasti

Al centro del tubercolo è presente necrosi caseosa.

Forme di tubercolosi

• Primaria: il germe arriva in individui non immuni
• Secondaria: il germe arriva in individui immuni, ma per varie cause l’infezione si riattiva (immunosoppressione, ceppo più virulento, ecc.)
• Progressiva: la malattia progredisce senza un adeguato controllo

La TBC primaria lascia come residuo una lesione all’apice polmonare e i linfonodi ilari aumentati di volume e caseosi per la presenza del germe (complesso di Ghon). La TBC secondaria di solito va incontro alla risoluzione.

La TBC progressiva va invece incontro a:

• TBC miliare: il granuloma si svuota nel circolo ematico e il germe si diffonde ovunque formando dei granulomi gialli biancastri
• Fibrosi cavitaria: il granuloma si svuota e lascia aperte delle caverne vuote, il germe si riproduce abbondantemente lasciando lesioni in tutto il polmone (aspetto a favo d’ape)
• Bronco-polmonite tubercolare: la diffusione è nel parenchima polmonare con aree di consolidamento multifocale

Tumori prostatici

I tumori prostatici si dividono in:

• Iperplasia nodulare o benigna
• Carcinoma prostatico

L’iperplasia nodulare è di altissimo riscontro negli uomini over 50, la maggior parte dei casi non è clinicamente evidente ed è caratterizzata da noduli nel parenchima prostatico che possono causare ostruzione parziale o totale dell’uretra con difficoltà nella minzione. L’eziologia è sconosciuta, ma si associa molte volte con l’accumulo di androgeni nella prostata.

L’inizio della patologia è sempre in regione periuretrale con la formazione del terzo lobo prostatico, la proliferazione può essere stromale o ghiandolare con la formazione di noduli multipli e la conseguente compressione del tessuto circostante e aumento del volume prostatico. I problemi conseguenti alla formazione dei noduli sono tutti dovuti alla compressione dell’uretra e sono:

• Ritenzione urinaria
• Distensione vescicale
• Nicturia
• Difficoltà ad iniziare la minzione
• Incontinenza
• Disuria
• Infezioni vescicali

Il carcinoma prostatico invece è uno dei tumori più frequenti nell’uomo, con un tasso di mortalità di 1/5. La fascia d’età più colpita è quella dopo i 50 anni ed esiste poi la forma occulta che si scopre solo occasionalmente. L’eziologia è discorde ma si pensa possa esser dovuto ad una dieta iperlipidica e ad alti livelli di testosterone.

Insorge per il 70% dei casi alla periferia prostatica ed è un nodulo duro indistinguibile dal resto del tessuto. Istologicamente sono degli adenocarcinomi formati da ghiandole più o meno organizzate che si diffondono per continuità nei tessuti vicini, per via linfatica e per via ematica. La differenziazione morfologica si effettua con la gradazione di Gleason che tiene conto di atipie cellulari e modalità di crescita, mentre la stadiazione tiene conto della bilateralità della lesione, del confinamento alla prostata, dell’infiltrazione nei tessuti vicini e della metastasi linfonodale.

I sintomi sono quelli dell’iperplasia nodulare con dolore osseo in casi di metastasi ed infiltrazione dei nervi. La diagnosi viene effettuata con l’esame obiettivo, esplorazione rettale, biopsia, valutazione del PSA e TAC o RMN. La terapia può essere la prostatectomia radicale con linfoadenectomia, chemioterapia, radioterapia o terapia ormonale.

Tumori della vescica

I tumori della vescica si dividono in due grandi classi:

• Epiteliali
• Non epiteliali o mesenchimali

Gli epiteliali si dividono in:

• Benigni: papilloma uroteliale (formato da epitelio uroteliale organizzato in papille che protrudono nel lume vescicale), papilloma a cellule squamose (simile alle verruche cutanee, formato da cellule squamose), papilloma invertito (simile all’uroteliale, ma cresce nella parete vescicale)
• A basso potenziale di malignità: papilloma uroteliale di basso grado (ha la caratteristica di dare solo recidive)
• Maligni: carcinoma uroteliale papillare di alto grado (oltre a dar recidive, può infiltrarsi nella membrana vasale diventando infiltrante), carcinoma uroteliale in situ (neoplasia piatta non invasiva), carcinoma uroteliale infiltrante (tende ad invadere le pareti vescicali e può dare metastasi), carcinoma a cellule squamose (ha uno stretto rapporto con le cistiti ricorrenti ed è più frequente nelle donne), carcinoma a piccole cellule (origina da cellule neuroendocrine, è molto raro ed estremamente aggressivo)

Mentre i non epiteliali si dividono in:

• Benigni: leiomioma, angioma, tumore fibroso solitario
• Maligni: tutti i tipi di sarcoma

La stadiazione del tumore vescicale si basa sull’entità dell’infiltrazione nella parete vescicale e dei tessuti vicini (prostata, vescicole seminali, vagina, utero e retto), sulla metastasi ai linfonodi e sulla metastasi a distanza (soprattutto a fegato, ossa e polmone). Le sintomatologie cliniche tipiche sono ematuria, pollachiuria, disuria e stranguria.

La diagnosi si effettua con l’esame obiettivo, ecotomografia, cistoscopia, biopsia, TC addome, RX urografia, RX torace e scintigrafia ossea. La terapia può essere effettuata per:

• Lesioni di basso grado: resezione bioptica
• Lesioni di alto grado non infiltranti: resezione bioptica ed eventuale chemioterapia locale
• Lesioni infiltranti: cistectomia radicale (pazienti giovani) resezione bioptica + chemioterapia + radioterapia (pazienti anziani)

Sistema nervoso centrale

La TIA (attacco ischemico transitorio) è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue di durata inferiore a 24 ore. L’ictus invece è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore a 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.

L’ictus è la terza causa di morte dopo l’infarto e le neoplasie, è la principale causa di invalidità e la seconda di demenza. L’ictus si divide in:

• Ischemico: 80% dei casi, spesso preceduto da attacchi ischemici transitori
• Emorragico: 20% dei casi, 15% emorragie cerebrali e 5% emorragie sub aracnoidee

I fattori di rischio dell’ictus ischemico sono: ipertensione, diabete, fumo, cardiopatie, obesità, malformazioni arterovenose, aneurismi, ecc. mentre può essere causato da trombosi, embolie o ipoperfusione sistemica. All’esame anatomopatologico, l’ictus ischemico può evidenziare:

• Infarto pallido
• Infarto rosso (lisi dell’embolo con ritorno del sangue nella sede dell’infarto)

L’infarto può avere una grandezza che va dai 2 cm a gran parte dell’emisfero (gli infarti di pochi mm vengono chiamati lacunari) e i fenomeni visibili conseguenti all’infarto sono la necrosi dei tessuti, la vasoparalisi e l’edema.

Gli ictus emorragici cerebrali sono causati da: ipertensione, rottura aneurismi, MAV, tumori, farmaci, droghe, vasculiti; mentre quelli sub aracnoidei sono causati da: rottura aneurismi, MAV, dissezione arteriosa, o può essere spontanea. La sintomatologia dell’ictus ischemico ha un deterioramento a gradini o progressivo, con segni neurologici corrispondenti ad un solo territorio arterioso, se la lesione è ampia si può avere coma, stato stuporoso e convulsioni. I sintomi dell’ictus emorragico invece possono essere: cefalea acuta improvvisa e violenta, perdita di coscienza, nausea, vomito, rigidità nucale ed epilessia. Per differenziare i due tipi di ictus non è sufficiente l’esame clinico, ma bisogna ricorrere alla neuroradiologia infatti la TAC è la metodologia d’elezione.

Tumori renali

I tumori del rene si dividono in:

• Benigni: adenoma (piccolo tumore localizzato nella corticale del rene, ben demarcato, formato da cellule normali organizzate in papille ed è sempre asintomatico), oncocitoma, angiomiolipoma (formato da vasi, muscoli e grasso e clinicamente può dare emoperitoneo), angioma
• Maligni: carcinoma a cellule chiare (ipernefroma), carcinoma papillare, carcinoma dei dotti collettori, carcinoma della pelvi renale, nefroblastoma (tumore di Wilms)

I tumori renali rappresentano il 3% di tutte le neoplasie viscerali con un rapporto maschi: femmine di 3:1 e sono più frequenti nelle aree urbane che in quelle rurali. Le forme bilaterali si osservano nel 2% dei casi. I fattori di rischio sono: fumo, uso prolungato di analgesici che contengono fenacetina, esposizione ad idrocarburi aromatici, ecc.

All’esame anatomopatologico il tumore ha una configurazione rotondeggiante con dimensioni che vanno da pochi cm a tumefazioni che ricoprono quasi tutto l’addome, la sede d’insorgenza più frequente è il polo superiore. Al taglio ha un aspetto giallo arancione con aree necrotico-emorragiche. L’istologia evidenzia invece una componente vascolare abbondante e la caratteristica di queste cellule è di essere grandi e rotonde con citoplasma chiaro (carcinoma a cellule chiare). In alcuni casi le cellule contengono granuli (carcinoma cromofobo), sono fusate (carcinoma sarcomatoide) o sono piccole e formano papille (carcinoma papillare).

Le caratteristiche del tumore renale sono:

• Capacità di infiltrare la vena renale e la cava fino all’atrio destro
• Dare metastasi anche dopo molti anni visto che dal tumore renale non si guarisce mai
• Indurre sindromi paraneoplastiche per la produzione di sostanze che agiscono da ormoni

La stadiazione viene classificata con le lettere T (valuta estensione e dimensione del tumore), N (numero e dimensione dei linfonodi metastatici) e M (presenza di metastasi a distanza). Le vie di diffusione sono per contiguità, per via linfatica o per via ematica.

I segni e sintomi più frequenti sono:

• Ematuria
• Dolore al fianco
• Massa palpabile
• Perdita di peso
• Febbre
• Ipertensione
• Ipercalcemia

La diagnosi si effettua con l’esame obiettivo, ecotomografia, TC addome, RX urografia, ecodoppler, RMN, scintigrafia ossea ed RX torace, anche se spesso la diagnosi è accidentale. La prognosi è fortemente influenzata dallo stadio della malattia al momento della diagnosi. Siccome questo tipo di tumore è resistente alla radioterapia e ai chemioterapici, la terapia d’elezione è prettamente chirurgica con la nefrectomia radicale.

Pancreas

Le pancreatiti possono essere di due tipi:

• Acute: episodio acuto di infiammazione che in genere si autorisolve, ma spesso è mortale per la distruzione immediata dell’organo e delle strutture vicine (pancreatite emorragica). Sono tipiche dell’età adulta, circa l’80% dei casi, e il 5% sono emorragiche. Fattori eziologici possono essere l’alcool, infezioni, interventi chirurgici, ischemie, farmaci, traumi, ecc.