Chirurgia generale - gli accessi vascolari per terapia infusionale

ACCESSI VASCOLARI PER TERAPIA INFUSIONALE

Le vie di accesso vascolare possono essere:

• Vie periferiche:
  • Vene periferiche arto sup
  • Vene periferiche arto inf.
• Vie centrali:
  • Succlavia
  • Giugularefemorale

Le vie periferiche vengono utilizzate nei pazienti in cui le vene dell'arto superiore non sono più isolabili o per continui cicli di chemioterapia o a causa di trombosi.

Le vie centrali sono utilizzate in caso di difficoltà di accesso alla succlavia e alla giugulare. La succlavia è la via più utilizzata, mentre la giugularefemorale viene utilizzata come alternativa. Queste vie centrali sono preferite come accesso per infusione continua e come via di accesso centrale nei pazienti in cui è difficoltoso fare prelievi per altre vie.

Nell'arto superiore, la piega del gomito è il punto di accesso più frequente. Viene utilizzata la vena omerale o la vena basilica mediale. Vengono anche utilizzate le vene sul dorso della mano e più raramente la vena ulnare.

Nell'arto inferiore, se deve essere un accesso momentaneo per un prelievo, si utilizza la vena femorale. Di norma, gli accessi periferici sono preferiti per l'arto inferiore.

prediletti per infusioni di lunga durata sono: le vene del dorso del piede o anche la safena nella sua porzione distale, quest'ultima dal terzo medio della gamba in giù è più superficiale e termina anteriormente al malleolo mediale. Mentre posteriormente al malleolo mediale si trova la vena tibiale posteriore. La differenza fra queste 2 vene è che la safena fa parte del circolo superficiale mentre la tibiale posteriore, anche se dislocata in superficie, fa parte del circolo profondo. TERAPIA INFUSIONALE PERIFERICA Nella via di accesso periferica vengono utilizzati dei presidi specifici per la somministrazione dei farmaci: dall'ago collegato alla siringa, al butterfly, all'agocannula con camicia esterna morbida e mandrino interno metallico. Differenza di utilizzo di questi presidi: perché usare il butterfly o l'agocannula? Il butterfly, più piccolo e sottile, è meno traumatico però ci dà una minore sicurezza di fissaggio rispetto all'agocannula.mantenimento e durata dell'accesso venoso; inoltre, essendo metallico può ledere le pareti della vena creando un ematoma anche con un semplice movimento del pz; il butterfly viene comunque utilizzato nelle somministrazioni di breve durata o rapide. L'agocannula, si preferisce usarlo nelle somministrazioni di lunga durata; una volta inserito e tolto il mandrino metallico traumatizza meno la vena e crea minori danni alla parete, anche con i movimenti, e permette al pz una maggiore libertà. Questo viene valutato dal tipo e dalla durata dell'infusione, normalmente l'agocannula si eparinizza e può essere mantenuto in loco anche senza infusione per diversi giorni. Per la terapia infusionale periferica servono:

• la bottiglia contenente il liquido da infondere;
• il deflussore che comprende un gocciolatoio, il regolatore per la velocità di flusso, non in tutti i deflussori è presente la camera in gomma che permette una via d'accesso

secondaria per la somministrazione collaterale di altrifarmaci. Ultimamente si è passati all'utilizzo delle diramazioni con rubinetti, sicuramente più sterili che vanno meno incontro a contaminazione rispetto algommino che viene punto continuamente.

La preparazione del set d'infusione deve essere eseguita in maniera sterile, a partiredalla disinfezione del gommino della boccia da infusione prima dell'inserimento deldeflussore, poi viene deflussata in modo tale da non far immettere aria nell'infusione; è buona norma preparare il set e deflussarlo al momento dell'infusione, con le dovuteaccortezze per evitare sovra-infezioni al pz.

Una volta inserito, l'agocannula, viene fissato alla cute con dei cerotti che vengonointrecciati a mò di cravatta per tenere ferma la parte prossimale dell'ago;normalmente i cerotti vengono posizionati uno all'estremità prossimale, uno più inaltro ed un altro viene

posizionato creando una curva al deflussore per evitare brusche trazioni che sfilino l'ago. Prevede l'uso di ago collegato a siringa e talvolta siLa terapia endovenosa utilizza il butterfly per una questione di comodità, soprattutto nel caso in cui si devono somministrare diverse sostanze consecutivamente, per non dare il trauma di dover sganciare la siringa dall'ago. Le vene vanno punte posizionando l'ago tangenzialmente con una inclinazione di circa 25°-30°; prima della somministrazione si aspira leggermente per assicurarsi di essere in vena, si toglie il laccio emostatico, si somministra lentamente avendo l'accortezza di alternare all'infusione l'aspirazione per controllare se si continua ad essere in vena. Tutte le infusioni endovenose vanno somministrate lentamente, tranne alcuni salvavita in caso di reazioni allergiche (idrocortisone, bentelan, solumedrol), di ipotensione, la cui infusione rapida non provoca danni ma è.

La diluizione dei farmaci somministrati per via endovenosa è conveniente per ridurre i danni locali alla parete venosa e il rischio di reazioni allergiche. È consigliabile diluire i farmaci in una quantità doppia di soluzione iniettabile o fisiologica. È importante controllare frequentemente la posizione della vena, poiché alcuni farmaci possono causare necrosi dei tessuti. Per questo motivo, non si devono mai somministrare il Ranidil e lo Zantac per via intramuscolare, poiché potrebbero provocare necrosi nella zona di somministrazione.

Le vie di accesso centrali per la somministrazione di farmaci sono la succlavia, la giugulare e la femorale. La succlavia è la più utilizzata, soprattutto per l'inizio della dialisi o per la dialisi temporanea.

viene preferita la giugulare. La puntura della succlavia può essere soggetta a complicanze: - intraprocedurali: la succlavia decorre al di sotto della clavicola vicino all'apice polmonare ed un errore nell'introduzione dell'ago può perforare la pleura provocando il pneumotorace; perforazione del vaso con formazione di ematoma. - postprocedurali, compaiono più tardivamente: infezione del catetere il quale dopo un periodo più o meno lungo può provocare la setticemia con innalzamento della temperatura ad andamento ondulante; spesso basta togliere il catetere, tagliare la punta ed inserirla in un contenitore sterile per far eseguire un esame colturale. la tromboflebite. La manovra va effettuata in maniera sterile: si prepara un piccolo campo sterile con il kit sterile per succlavia contenente tutti i presidi necessari alla manovra; si calcolano i 2/3 al di sotto della clavicola facendo ruotare la testa del paziente dalla parte opposta, pungere facendoscorrere l'ago a stretto contatto con i margini inferiori della clavicola, con la siringa in aspirazione controlliamo l'ingresso in succlavia, si stacca la siringa ed attraverso l'ago si introduce un filo guida che scorrerà all'interno dell'avena e viene estratto l'ago. A seconda dei kit vi sono dei piccoli dilatatori che attraverso il filo guida dilatano i tessuti cutanei e sottocutanei per permettere il passaggio del cateterino, a volte si usa una lama di bisturi per incidere millimetricamente la cute e far si che si crei uno spazio maggiore. Il cateterino da succlavia viene inserito nel filo guida e spinto all'interno, una volta posizionato si estrae il filo guida e si provvede al lavaggio con soluzione fisiologica e aspirazione per vedere se si è in sede; dopo di che viene fissato con dei punti di sutura dalla cute alla estremità del catetere che di solito possiede delle apposite alette perforate che permettono il fissaggio. Sarebbebene al termine della procedura eseguire un controllo radiologico per escludere la presenza di danni polmonari e verificare l'esatto posizionamento del catetere. Di norma, durante la puntura non viene utilizzata l'eparina, comunque il catetere può essere eparinizzato nel momento in cui non viene costantemente utilizzato nell'arco delle 24 ore. INDICAZIONI ALL'UTILIZZO DI ACCESSO CENTRALE

L'indicazione all'utilizzo di un accesso centrale non prevede solo la terapia infusionale prolungata, per la quale si potrebbe anche utilizzare la vena omerale