Chirurgia generale - gli accessi vascolari per terapia infusionale

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VIE DI ACCESSO CENTRALI

Le vie di accesso centrali sono: la succlavia, la giugulare e la femorale.

La succlavia è la più utilizzata anche se fra le vene centrali, per inizio dialisi o per

dialisi momentanea, viene preferita la giugulare.

La puntura della succlavia può essere soggetta a complicanze:

- intraprocedurali: la succlavia decorre al di sotto della clavicola vicino

all’apice polmonare ed un errore nell’introduzione dell’ago può perforare la

pleura provocando il pneumotorace; perforazione del vaso con formazione di

ematoma.

- postprocedurali, compaiono più tardivamente:

infezione del catetere il quale dopo un periodo più o meno lungo

può provocare la setticemia con innalzamento della temperatura

ad andamento ondulante; spesso basta togliere il catetere, tagliare

la punta ed inserirla in un contenitore sterile per far eseguire un

esame colturale.

la tromboflebite.

La manovra va effettuata in maniera sterile: si prepara un piccolo campo sterile

con il kit sterile per succlavia contenente tutti i presidi necessari alla manovra; si

calcolano i 2/3 al di sotto della clavicola facendo ruotare la testa del pz dalla parte

opposta, pungere facendo scorrere l’ago a stretto contatto con i margini inferiori della

clavicola, con la siringa in aspirazione controlliamo l’ingresso in succlavia, si stacca

la siringa ed attraverso l’ago si introduce un filo guida che scorrerà all’interno della

vena e viene estratto l’ago. A seconda dei kit vi sono dei piccoli dilatatori che

attraverso il filo guida dilatano i tessuti cutanei e sottocutanei per permettere il

passaggio del cateterino, a volte si usa una lama di bisturi per incidere

millimetricamente la cute e far si che si crei uno spazio maggiore.

Il cateterino da succlavia viene inserito nel filo guida e spinto all’interno, una volta

posizionato si estrae il filo guida e si provvede al lavaggio con soluzione fisiologica e

aspirazione per vedere se si è in sede; dopo di che viene fissato con dei punti di sutura

dalla cute alla estremità del catetere che di solito possiede delle apposite alette

perforate che permettono il fissaggio.

Sarebbe bene al termine della procedura eseguire un controllo radiologico per

escludere la presenza di danni polmonari e verificare l’esatto posizionamento del

catetere. Di norma, durante la puntura non viene utilizzata l’eparina, comunque il

catetere può essere eparinizzato nel momento in cui non viene costantemente

utilizzato nell’arco delle 24 ore.

INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DI ACCESSO CENTRALE

L’indicazione all’utilizzo di un accesso centrale non prevede solo la terapia

infusionale prolungata, per la quale si potrebbe anche utilizzare la vena omerale

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dell’arto sup., ma soprattutto per la somministrazione di quelle sostanze che abbiano

una azione dannosa sulla parete vasale come:

Le sostanze iperosmolari utilizzate per la nutrizione parenterale totale (NPT)

che contengono glucosio ad alta concentrazione, amminoacidi, intralipid. Tutte le

sostanze che hanno un azione irritante sulla parete vasale hanno bisogno un rapido

clearing intravasale (rapida diluizione delle sostanze) che è assicurato dal flusso ad

elevata portata della succlavia; la vena omerale invece, ha un flusso a bassa portata

per cui si manifesterebbe una flebite con conseguente trombosi.

La chemioterapia.

Altre indicazioni all’utilizzo della succlavia si hanno:

- in pz defedati, cachettici, con ascessi,

- per la misurazione della PVC (pressione venosa centrale),

- come accesso temporaneo nel dializzato in attesa che maturi la fistola artero-

venosa che gli è stata confezionata al braccio.

Altre vie di somministrazione sono:

- la via intradermica (vaccini, intradermoreazioni) prevede una puntura quasi

tangenzialmente alla cute, la sostanza iniettata si raccoglie nello spessore del

derma e poi verrà assorbita lentamente;

- la via sottocutanea (insulina, eparina calcica) prevede il sollevamento della

cute (Nella siringa dell’eparina calcica è presente una bolla d’aria che non

và mai tolta prima della somministrazione in quanto ha la funzione di

scollare il tessuto sottocutaneo e far diffondere meglio il farmaco. Inoltre,

togliendo la bolla d’aria l’eparina và sulla punta dell’ago e durante la

puntura viene a contatto con la cute e con i piccoli vasi creando un

ematoma.);

- la via intramuscolare, và fatta nel quadrante sup. esterno del gluteo stando

attenti al nervo sciatico per non provocare lesioni gravi, deve essere aspirata

per controllare che non si sia in un vaso, molti farmaci per I.M. nelle soluzioni

di diluizione contengono lidocaina che se iniettata in un vaso ha un azione a

livello cardiaco.

EMOGAS ANALISI

Indicazioni: prelievo di sangue arterioso per valutare sia l’O che il pH ed i

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bicarbonati. Punti di repere: arteria radiale, arteria femorale.

Si pratica con puntura dell’arteria radiale, se questa non dovesse essere percepibile

si può praticare all’arteria femorale. Si punge perpendicolarmente, tra le 2 dita che

palpano, dopo avere esattamente individuato l’arteria attraverso la pulsazione. Si

utilizza un ago molto piccolo (esistono dei kit pronti con siringa eparinizzata),

bisogna eparinizzare la siringa, pungere ed aspirare facendo attenzione a non fare

entrare aria nella siringa in modo da non mettere a contatto il sangue aspirato con

l’aria che potrebbe falsare il risultato. Dopo l’estrazione dell’ago è importante

Appunti di Chirurgia generale per l'esame del professor Milone sugli accessi vascolari per terapia infusionale, la terapia infusionale periferica, la terapia endovenosa, le vie di accesso centrali (succlavia, giugulare e femorale), la via di somministrazione intradermica, sottocutanea e intramuscolare, l'emogas analisi.