Chirurgia generale

-ASCESSO PANCREATICO

Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di solito in

• prossimità del pancreas, contenente o meno modica componente di necrosi ghiandolare

Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi

• L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il quadro clinico e l’estensione della necrosi associata

•

-NECROSI PANCREATICA

o Presenza di una o più aree di parenchima pancreatico non vitale che tipicamente si associa a necrosi del tessuto

adiposo peripancreatico

o TC con mdc: gold standard diagnostico (aree ben delimitate di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del

30% della regione pancreatica)

o Densità eterogenee del tessuto peripancreatico (Steatonecrosi)

o Fondamentale distinzione tra necrosi sterile e infetta: presenza di bolle all’imaging (TC). La sovrainfezione sembra

determinata da traslocazione batterica e colonizzazione dei tessuti necrotici

o TRATTAMENTO NECROSI INFETTA: drenaggio percutaneo, antibioticoterapia

O TRATTAMENTO NECROSI STERILE: solo in caso di sintomi compressivi

PANCREATITE ACUTA- INDICAZIONI CHIRURGICHE

Sanguinamento non trattabile agiograficamente o in paziente instabile;

• Trattamento di sindrome compartimentale (decompressione addominale);

• Drenaggio chirurgico (per via transaddominale o retroperitoneale) di necrosi infetta non passibile di trattamento

• percutaneo o endoscopico

Colecistectomia precoce in caso di pancreatite acuta e ostruzione biliare

•

TRAPIANTO DI PANCREAS NON EISTE, esistono i trapianti sulle insole pancreatiche specialmente nel sottocute,

importante per correggere il diabete, ma non si hanno evidenze certe

ESOFAGO

Organo origina a livello del torace e si conclude nello stomaco grazie allo

iato esofageo

1. Cervicale

2. Toracico

3. Addominale

Anteriormente all’aorta, sezione tubulare è quella toracica.

Abbiamo due sfinteri: (sfintere esofageo superiore e inferiore)

SES e SEI

UES (Upper Esophageal Sphincter)

• LES (Lower Esophageal Sphincter)

•

E’ formato da tre tuniche:

Tonaca mucosa

• Tonaca sottomucosa

• Tonaca muscolare circolare interno e longitudinale esterno)

•

N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno.

VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA

Scarsa e segmentaria

E’ costituita da:

rami delle arterie tiroidee inferiori

• rami delle arterie bronchiali

• rami delle arterie freniche

• rami dell’arteria gastrica sinistra

•

VASCOLARIZZAZIONE VENOSA

Corrisponde alla distribuzione arteriosa. Nel terzo inferiore si presenta anastomosi portocavale,

ovvero la porzione superiore è drenata alla vena cava, quella inferiore tramite la vena gastrica

viene drenata dal sistema portale

Ipertensione portale (in cirrosi epatica)--> varici delle vene sottomucose dell’esofago e rischio sanguinamento

NB: ATTENZIONE A SNG se si hanno le varici esofagee

DIAGNOSTICA DELLE PATOLOGIE ESOFAGEE

GOLD STANDARD: EGDS (esofagogastroduodenoscopia)

consente la diagnosi fino alla seconda porzione duodenale di malattie organiche, neoplasie, esofagiti, permette esecuzione di

biopsia per esame istologico

Può essere utilizzato per la legatura delle varici esofagee

-RX con mezzo di contrasto (esofagogramma o rx tubo digerente):

Esame statico, indicato con bario o con Gastrografin, consente studio morfologico, la presenza di stenosi, dilatazione o

estroflessioni.

Mezzo di contrasto:

Bario: estremamente irritante a livello peritoneale. Controindicato in caso di perforazione

• Gastrogarfarin: inerte, più utilizzato

•

Ecoendoscopia:

Esame ecografico per via endoluminale. Stadiazione neoplasie. Sonda endoscopica con montata sulla punta una sonda che ci

permette di studiare gli strati dell’esofago e componenti T ed M

Per disturbi funzionali dello stomaco si esegue:

1. consente di studiare le pressioni nei vari segmenti

Manometria:

2. gold standard nella malattia da reflusso, studia il PH esofageo (rilevazione di 24 ore) i cui VN (valori

PH-metria:

normali) sono tra 6-7.

MALATTIE FUNZIONALI DELL’ESOFAGO

Patologie benigne (disfagia e incapacità ad alimentarsi)

• Disordini motori del corpo o degli sfinteri esofagei

• Primitive o secondarie (Diabete Mellito, M. di Chagas, sclerodermia, COVID?)

•

-ACALASIA ESOFAGEA

Assenza di peristalsi del corpo esofageo associato ad aumento della pressione del LES (SEI) al momento della deglutizione

Epidemiologia: 1 caso ogni 100.00 abitanti

Eziologia ignota, ma spesso con istologia: degenerazione del plesso mioenterico di Auerbach ossia plesso di fibre muscolari

localizzati nella tonaca muscolare che consente in maniera volontaria la contrazione del muscolo stesso.

-SINTOMI

-Disfagia (deglutizione difficoltosa):

Disfagia paradossa (liquidi): sebbene il liquido sia più deglutibile del cibo, arriva prima allo sfintere esofageo

• Disfagia mista (solidi e liquidi)

• rischio di inalazione con complicanze respiratorie (polmonite ab ingestis)

-Rigurgito di materiale non digerito -->

Altri: odinofagia (dolore durante la deglutizione) , perdita di peso, dolore toracico

DIAGNOSI esofago atonico, dilatato, con difficoltoso passaggio del mdc (aspetto a coda di topo)

RX con bario:

• per escludere stenosi organiche

EGDS:

• dimostra assenza di peristalsi efficace nel corpo esofageo; misura le pressioni all’interno dell’esofago,

Manometria:

• pressioni basse non presenta peristalsi; simile a una gastroscopia.

«Acalasia vigorosa» quando le onde NON peristaltiche sono di ampiezza aumentata

TERAPIA

Trattamento medico: utilizzo di calcio

• antagonisti con azione miorilassante. Utilizzato

in palliazione, non efficace

Trattamento endoscopico: dilatazioni

• pneumatiche (sollievo momentaneo) oppure

iniezione di tossina botulinica livello della

giunzione esofago-gastrica che consente la

dilatazione dello Sfintere Esofageo. Queste due

metodiche non hanno durata permanente

Trattamento chirurgico: miotomia

• extramucosa sec. Heller con associata plastica

anti reflusso VLS.

Incisione a livello longitudinale estesa per 10cm

sulla parete dell’esofago che consente

l’esposizione della mucosa

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

Disordine motorio con contrazioni spastiche dell’esofago ed alterazione della peristalsi non

dovuto alla deglutizione del cibo

Disfagia e dolore toracico

Sintomi: RX con mdc e manometria

Diagnosi: miotomia toracoscopia ossia taglio del muscolo per diminuire la pressione e

Trattamento:

favorire il passaggio di bolo

DIVERTICOLI ESOFAGEI

Estroflessioni sacciformi della parete esofagea.

Patologia acquisita faringo esofagei, iuxta bronchiali ed epifrenici

A seconda della zona che colpiscono si distinguono in

Si dividono per due meccanismi:

aumento della pressione endo esofagea con estroflessione della parete muscolare attraverso zone di

Da pulsione:

• minore resistenza.

processo infiammatorio a livello iuxta bronchiale che causa retrazione cicatriziale e stira la parete

Da trazione:

• esofagea in tutto il suo spessore, dall’esterno.

-DIVERTICOLO DI ZENKER (FARINGO ESOFAGEO)

Diverticolo da pulsione dovuto ad alterazione motoria dello SES con

aumento della pressione endoluminale ed estroflessione della mucosa

Killian

in una zona di debolezza muscolare chiamata triangolo di ossia

incrocio di fibre muscolari dove vi sono punti in cui il muscolo non esiste

e la mucosa e sottomucosa si erniano formando il diverticolo

Zenker).

(diverticolo di Dovuto ad aumento PA SES.

Sintomi:

- Si manifesta aumento del senso di ingombro e alitosi con

rigurgito di materiale fetido.

endoscopia; In caso di sospetto: TAC con bario

- Diagnosi:

Terapia: si tratta solo se sintomatico

- - Diverticulectomia chirurgica

- Diverticulectomia endoscopica

DIVERTICOLO IUXTA BRONCHIALE:

Del terzo medio esofageo, da pulsione per spasmi esofagei. Si

tratta solo se sintomatico

DIVERTICOLO EPIFRENICO:

Tratto inferiore dell’esofago prima del diaframma, sempre da

pulsione. Terapia chirurgica solo se sintomatico,

diverticulectomia con miotomia e plastica anti reflusso

NEOPLASIE MALIGNE ESOFAGEE

Incidenza 50-100 casi su 100.000

Prognosi infausta

Si distinguono:

- Carcinoma squamocellullare: origina dall’epitelio squamoso

- Adenocarcinoma: secondaria a degerazione dell’epitelio cilindrico con metaplasia intestinale (esofago di Barrett)

sostituzione di un epitelio con un altro



- Altri: sarcoma, linfoma, melanoma, carcinoma indifferenziato

ESOFAGO DI BARRETT

Condizione pre cancerosa secondaria al reflusso GE

Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con epitelio di tipo intestinale in risposta

all’acidità gastrica adenocarcinoma

Possibilità di evoluzione verso displasia lieve severa moderata 

 

FATTORI DI RISCHIO

- Reflusso gastro esofaegeo

- Abuso alcolico

- Fumo di sigaretta

- Acalasia, stenosi, diverticoli esofagei

- Assunzione di alimenti caldi

- Familiarità

- Carenze alimentari (ipovitaminosi)

SEDE

- Terzo superiore dell’esofago 15% dei casi

- Terzo medio nel 50 % dei casi

- Terzo inferiore nel 35 %◊ sede prevalente dell’adenocarcinoma

SEGNI E SINTOMI: DISFAGIA

I sintomi si presentano quando la neoplasia invade i 2/3 della circonferenza circa. Si

manifesta disfagia (dapprima ai solidi). Meno specifici: rigurgito, scialorrea

(ipersalivazione) singhiozzo e calo ponderale.

DIAGNOSI E STADIAZIONE

EGDS con biopsia

• TC torace ed addome con mdc: esclusione di secondarismi;

• ECOENDOSCOPIA: da informazioni sull’estensione parietale della neoplasia e lo stato linfonodale; dà informazioni su

• TNM

Nei tumori del terzo superiore medio può essere complementare la broncoscopia

•

-VIE DI DIFFUSIONE Ln laterocervicali, Ln mediastinici, Ln piccola curvatura gastrica

Per via linfatica:

• Fegato (tramite il sistema portale)

Per via ematica:

• Faringe, trachea, mediastino ...

Per contiguità:

•

TRATTAMENTO CHIRURGICO:

Al giorno d’oggi in tumori squamo cellulari o adenocarcinomi possono essere evitati interventi chirurgici tramite alcuni

trattamenti che vadano a ridurre la neoplasia.

Oggi però a livello esofageo può essere eseguita una esofagectomia: che può essere eseguita in laparoscopia/

toracoscopia e cervicale a volte, nei tumori poco evoluti.

Viene proposta la Chemio-radioterapia: prima dell’intervento

• Chemioterapia

• o Neoadiuvanti: prima intervento

o Adiuvanti: dopo intervento

FASE DEMOLITIVA:

Tecnica open toracotomica la