Chirurgia generale

Chirurgia generale

• Carcinoma della mammella pag. 2-6 (patologie malformative, infiammatorie, neoplastiche)
• Fibroadenoma della mammella pag. 6
• Patologie tratto gastrointestinale pag. 10
  • Esofago: malformative, infiammatorie
  • Disfunzionali: acalasia, diverticoli pag. 12-14
  • Stomaco: gastrite – ulcera peptica pag. 15-16 – 16-19
• Carcinoma gastrico pag. 20-21
• Patologie emorroidarie pag. 22-26
  • Ragade anale pag. 26
• Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) pag. 27
  • Rettocolite – Chron pag. 28-30
  • Malattia perianale pag. 32
  • Colite ulcerosa pag. 33-37
• Occlusione intestinale pag. 38-42
• Incontinenza fecale pag. 43-52
• Tumori colon retto pag. 52-56
  • Trattamento pag. 57-61
• Stomie + complicanze pag. 62-29
• Emorragie digestive pag. 69-72
• Pancreatite pag. 73-74
• Assistenza al paziente chirurgico pag. 75-77

Semeiotica

Semeiotica è la scienza dei segni e dei sintomi, quindi tutte le informazioni che otteniamo dal paziente guardandolo e esaminandolo dal punto di vista clinico (ispezione, palpazione, percussione → la palpazione avrà caratteri differenti in base alla zona; se esaminiamo per esempio per la tiroide ci metteremo alle spalle del paziente e useremo solo le dita sentendo forma e densità; per la mammella si usa la faccia interna delle dita che schiaccerà la mammella sulla gabbia toracica permettendo di sentire se ci sono masse e la consistenza).

Carcinoma della mammella

Parliamo di mammella e non di seno perché con seno s'intende il solco/l'insenatura tra le due mammelle; le mammelle sono le estroflessioni. Le mammelle sono organi pari e simmetrici, ma non sono identiche perché poggiano su un piano muscolare (il grande pettorale) che ha uno sviluppo maggiore quanto più si lavora su un braccio rispetto all'altro (esempio di un tennista destrimane o mancino). Queste variazioni volumetriche rientrano nella norma; tuttavia, ce ne sono alcune che non rientrano nella norma e possono dipendere per esempio dalla presenza di una massa.

Le malattie si distinguono in categorie:

• Patologia malformativa: Malattie che hanno alla loro base un difetto di sviluppo quindi qualcosa di anormale che è intervenuto durante lo sviluppo embrionale o fetale.
• Patologia infiammatoria: È legata a fenomeni infiammatori di varia natura e si caratterizza per avere nella sua nomenclatura la desinenza “ite” (rinite, gastrite, mastite).
• Patologia oncologica: È quella neoplastica che vede tessuto che inizia a crescere in maniera anomala e la produzione di masse neoplastiche.
• Patologia funzionale: Non si caratterizza per alterazioni anatomiche evidenti ma è data da un errato funzionamento di un organo qualsiasi.

A carico della mammella possiamo avere quadri di patologia malformativa, infiammatoria e oncologica.

Per quanto riguarda la patologia malformativa possiamo avere alterazioni:

• Volume: avremo o uno sviluppo esagerato delle mammelle a partire dalla pubertà (si parlerà quindi di macromastia o gigantomastia) oppure al contrario non si sviluppa la mammella neanche in età puberale (si parlerà perciò di micromastia).
• Numero: può interessare tutta la mammella o solo il capezzolo. Vuol dire che per effetto di un problema in software durante la vita intrauterina, possono comparire mammelle o capezzoli sovrannumerari. Si parla di polimastia quando questo sovrannumero riguarda tutta la mammella, si parla di politelia quando riguarda solo il capezzolo.

Questi organi sovrannumerari possono comparire solo lungo una linea ben precisa detta "linea mammillare" (basti pensare a cani e gatti dove troviamo coppie di mammelle disposte lungo una linea precisa. Per l'uomo invece l'acquisizione della posizione erettile ha portato alla scomparsa di una serie di mammelle; quindi, sono stati inibiti i geni che portano tale sovrannumero e ne troviamo solo due. Nei soggetti in cui vi sono più di due è dovuta all'attivazione di un gene ancestrale cioè antico, rimasto silente e poi per azioni di qualche agente è diventato nuovamente attivo e ha portato all'espressione di questa malformazione (che possono apparire anche come semplici chiazze piatte più pigmentate conosciuti anche come "voglie" dal colore beige) punto la localizzazione di queste avviene comunque sempre lungo la linea mammillare cioè da metà della clavicola, si porta verso il basso fino ai lati del pube).

Per quanto riguarda la patologia infiammatoria, nel caso della mammella verranno dette mastiti. I quadri più frequenti sono rappresentati da situazioni para-fisiologiche cioè accompagnate da sintomi (dolore, rossore, gonfiore) che in realtà non sono realmente patologiche ma rispondono solo a un momento fisiologico particolare. Siccome c'è sempre una stimolazione ormonale daranno come effetto un iper-afflusso di sangue che porta poi a mastite (ma è comunque un quadro che si autolimita poiché legato situazione ormonale).

Un esempio è la mastite neonatale cioè il bambino alla nascita può avere questa forma di mastite legata al fatto, che al momento del parto, comincia l’abbondante secrezione di ormoni per indurre la lattazione (continuo considera che il bambino è uscito ma per qualche minuto e rimane legato ancora alla mamma tramite il cordone ombelicale Quindi finché il cordone non viene clampato e tagliato, il sangue continua a fluire dalla mamma al bambino). Una parte degli ormoni va dalla mamma al bambino quindi ci saranno in circolo nel bambino anche ormoni per la stimolazione della ghiandola mammaria, che sul bambino produrranno un arrossamento e/o dolore al tatto.

Altro esempio è la mastite puberale cioè quella che si verifica con le prime mestruazioni; le ragazze sperimentano una sensazione dolorosa alla mammella, ipersensibilità al tatto, legate alla produzione di ormoni che stimola la ghiandola mammaria. Questo tipo di mastite si può verificare anche nei primi anni successivi al primo ciclo mestruale.

La mastite più classica, causata da gente microbiologico, è quella che insorge durante il periodo dell'allattamento non legata a stimolazione ormonale ma dalla penetrazione di germi (solitamente stafilococchi) attraverso i dotti del capezzolo (il latte è un ottimo terreno culturale per i batteri). I germi localizzati nella mammella portano alla formazione di un ascesso e quindi la raccolta di pus. Dal punto di vista dell'esame clinico in una mammella con mastite vedremo una tumefazione (aumento di volume) e la cute molto arrossata, tesa e dolore al tatto. Importante è quindi una corretta igiene prima e dopo l'allattamento, con sola acqua e sapone. I segni dell'infiammazione sono:

• Tumor (gonfiore)
• Rubor (arrossamento)
• Dolor (dolore)
• Calor (cute calda)
• Functio lesa (per il dolore e impossibilità della funzione dell'organo)

La paziente inoltre avrà febbre alta perché l’LPS dei batteri agisce sul centro termoregolatore e induce l'aumento di temperatura. Il pus andrà eliminato con incisione e la paziente farà terapia antibiotica.

Per quanto riguarda la patologia neoplastica, ci permette di parlare del carcinoma della mammella, neoplasia molto diffusa che ha visto però negli ultimi 20 anni un decremento della mortalità nonostante l'incremento dei case annuali. Perché? Prima la diagnosi si faceva solo con la palpazione (cioè si sentiva una massa sotto le dita) ma quando ormai le lesioni erano già grandi (c'erano metastasi in altre sedi). Il punto di svolta è stata l'educazione con l’autopalpazione e l'introduzione dei programmi di screening, utili per far emergere i casi di malattia tra la popolazione che apparentemente è sana; prevede nella popolazione sana, scelta una fascia d'età, l'esecuzione di test che permettono di fare diagnosi di malattie in fasi iniziali. Per poter effettuare questi screening ci vuole che la malattia sia frequente nella popolazione e deve esserci un esame che risponde a determinati requisiti:

• Dev'essere disponibile su tutto il territorio
• Non deve essere costoso
• Deve essere molto sensibile, cioè realmente capace di individuare una malattia allo stadio iniziale
• Deve avere specificità cioè permettere di fare diagnosi per determinata malattia e non una qualunque

Ad esempio per il tumore alla mammella il test di screening previsto è la mammografia, esame radiologico con due proiezioni, dal costo trascurabile e con un’esposizione al rischio quasi assente. Permette di esplorare molto bene la mammella e ciò che c'è di più denso viene colorato con toni di bianco. Solitamente si fa dai 40 anni in su; nel caso di soggetti più giovani si ricorre invece a ecografia perché non diversifica in base alla densità ma in base alla struttura e ultrastruttura dei tessuti.

Nel caso di una lesione maligna non c'è profilo regolare della chiazza, ma i margini avranno dei raggi che infiltrano il tessuto circostante; inoltre, avremo anche piccoli puntini di calcio. Nel caso invece di lesioni benigne abbiamo opacità con forma irregolare e l'esterno rivestito di una capsula che lo isola dal tessuto. Fino agli anni 70 si eseguiva mastectomia cioè si asportava tutta la mammella creando un vuoto su metatorace. La diagnosi in fase iniziale invece ha permesso una chirurgia sempre meno invasiva.

Ad oggi si sta cercando di ridurre la mortalità anche di un'altra neoplasia, che riguarda entrambi i sessi, quella del colon-retto. Non esiste uno screening preciso in grado di fare diagnosi di lesioni precoci, neanche quello per il sangue occulto, che non è invasivo, non è costoso, ma non è specifico perché trova solo il sangue, senza dire che appartiene a una neoplasia sanguinante. Un esame che risponde alle nostre esigenze di specificità e sensibilità è la colonscopia che però non risponde ad altri requisiti:

• Non è diffuso su tutto il territorio, i tempi di attesa variano dai 6 ai 12 mesi
• È costoso sia perché rientra l'usura degli strumenti sia per il costo del personale sanitario

Attualmente un test che sembra essere valido è il test dell'aria espirata, nella quale confluiscono una serie di sostanze volatili indicate con la sigla "Vox" (volatile oxygen compound) cioè sostanze volatili contenute nell'aria espirata. Per esempio, il paziente con insufficienza epatica avrà un alito sgradevole tipo ammoniaca legata al fatto che, in seguito all’insufficienza, si accumulano una serie di sostanze non più detossificate dal fegato che si liberano poi con l'aria espirata. Un analizzatore elettronico, a cui viene legato un sacchetto contenente l'aria espirata dal paziente, analizza le sostanze e fa associazioni che diventano specifiche di una determinata malattia.

Per il carcinoma della mammella abbiamo detto che una delle neoplasie più frequenti, con elevata incidenza che cresce anno dopo anno; quello che è ridotto è la mortalità quindi ciò significa che la diagnosi viene fatta in epoca precoce, grazie ai protocolli di screening che prevedono l'autopalpazione e la mammografia dai 40 anni.

L'incidenza in costante aumento è legata a una serie di fattori; tra i fattori riconosciuti vi è l'abbandono della vita rurale a favore della vita in città, quindi l'aumento delle aree industrializzate e l'aumento del livello socioculturale delle popolazioni ciò significa che le donne studiano, lavorano, cominciano a fare figli più tardi. Questo spostamento della prima gravidanza non fa altro che rendere più continua la stimolazione estrogenica che ogni mese subisce la mammella (ad ogni ciclo, infatti, ci sono dei picchi di estrogeni che si legano ai recettori della ghiandola mammaria e ne stimolano l'attivazione). È stato dimostrato che quanto più lunghi e continui siano questi periodi, tanto più è frequente la possibilità che si sviluppi un tumore della mammella punto le popolazioni più esposte sono quelle dove le donne hanno un menarca precoce (che adesso si abbassa a volte anche a 9 anni). Durante la gravidanza queste stimolazioni estrogeniche vengono interrotte, per cui queste interruzioni sono considerate un fattore protettivo; questo è considerato tanto protettivo quando la prima gravidanza si manifesta in età giovanile ma considerando le migliori condizioni di vita, l'alfabetizzazione e il lavoro, le donne tendono ad avere gravidanze in età sempre più lontana rispetto alle età dell'inizio della vita fertile.

Altro fattore di rischio è la familiarità, infatti, per le donne con parente di primo grado affetto da carcinoma alla mammella, l'età dei primi controlli viene anticipata anche di 10 anni, per il fatto che si conoscono ben due geni implicati nell’origine del carcinoma. Questo carcinoma spesso compare anche in quadri associativi che riguardano l'endometrio (quindi vi è una correlazione tra questi due organi per la stimolazione ormonale). Il fatto che gli estrogeni giochino un ruolo importante è dimostrato anche dal fatto che ci sia possibilità di carcinoma anche nella mammella maschile: la situazione è meno frequente ma ha un'evoluzione più grave perché il tumore nella donna ha intorno a sé tutta la ghiandola mammaria quindi finché questo arrivi alla massa muscolare vi è un intervallo di tempo più lungo, nell'uomo invece avviene in tempi molto brevi (con evoluzione più fatale).

Ma perché insorge anche nella mammella maschile? Quando il paziente sviluppa un carcinoma alla prostata, ciò è favorito dalla produzione di ormoni ossia testosterone e laddove non è possibile operare, si darà una terapia ormonale punto però gli estrogeni possono legarsi ai recettori della ghiandola mammaria di cui l'uomo ne ha un abbozzo portando alla proliferazione di una popolazione cellulare neoplastica.

Tra gli altri fattori vi è la terapia con contraccettivi orali perché serve ad aggiungere un'ulteriore quota ormonale a quella normalmente prodotta. La mammografia è il mezzo di indagine più adeguato per la diagnosi precoce di carcinoma alla mammella. Sulla lastra radiologica (in caso di immagine sospetta) vedremo una macchia bianca; la caratteristica che permette di distinguere tra “benigna” e “maligna” è data dal profilo della neoformazione.

• Per quella maligna non avremo margini e forma ben definite ma un profilo con margine stellato (si vedono dei raggi che da questa massa centrale infiltrano i tessuti circostanti). Altra caratteristica sospetta è la presenza di puntini bianchi (che corrispondono alle regioni più dure) ossia precipitati di calcio; se è molto ravvicinati, questo rappresenta un segno di formazione maligna appunto.
• Per quelle benigne vedremo sempre una chiazza bianca ma con un profilo regolare perché circondate da una capsula, ossia un inspessimento tissutale che delimita la neoplasia. Il più tipico tumore benigno è il fibroadenoma della mammella.

Fibroadenoma della mammella

Il fibroadenoma della mammella insorge anche in età giovanile e alla caratteristica di poter raggiungere anche dimensioni considerevoli, tanto da deformare il profilo normale della ghiandola mammaria. Questa neoformazione avrà sempre le caratteristiche della benignità ossia:

• Superficie liscia alla palpazione
• Una certa mobilità all'interno dei tessuti
• Avere al tatto una consistenza teso elastica cioè se schiacciata la zona, si schiaccerà anche la massa ma poi tornerà sempre alla sua forma originale (questo è perché la capsula è costituita da fibre elastiche)

Questi dati si raccolgono attraverso l'esame clinico della mammella che, come tutti gli esami clinici, attraversano tre fasi:

• Ispezione: osservare le mammelle (per vedere la simmetria) e il capezzolo (importante è che risponda agli stimoli tattili, non deve essere retratto e/o sanguinante alla compressione, osservare la cute che non deve essere a buccia d’arancia).
• Palpazione: fornisce le prime informazioni sulle lesioni del parenchima mammario. Si effettua usando la parte interna della mano tenendo le dita a piatte e tutte accostate schiacciando la mammella contro la parete toracica, che essendo rigide permettedi sentire ciò che c'è di duro. Più piccola è la mammella, più sarà facile. Importante è la comunicazione del punto in cui si è avvertita l'anomalia. Per convenzione la mammella è divisa in quattro quadranti, immaginando due linee ortogonali che si intersecano sul capezzolo. Ricordiamo che la mammella non è proprio sferica ma in alto un prolungamento detto prolungamento ascellare; quel quadrante è quello che ha maggior quantità di tessuto mammario. Descriverò quindi le dimensioni approssimative, la forma (rotondeggiante, ovoidale), la consistenza, se la superficie è irregolare liscia o se avverto irregolarità e se la sensazione provoca dolore (se si è benigna). Dopo aver palpato la mammella, con la stessa tecnica si palpa la zona ascellare, dove possiamo trovare delle malformazioni; Descriveremo allo stesso modo della mammella poiché possono esserci masse policicliche cioè una serie di rilievi che si uniscono a formarne una. Dopo la visita clinica, la visione della macchia, l'ecografia che conferma la presenza di lesioni innodulare, per essere certi della natura si fa l'agoaspirato cioè si inserisce un ago al centro dellamassa per fare diagnosi con certezza (se si tratta di piccole lesioni si può).