Riassunto esame Fondamenti di Psicologia clinica, prof. Martino, libro consigliato Psichiatria e psicologia clinica, Bressi e Invernizzi

Capitolo 1

Valutazione della situazione psicopatologica

Punto centrale per la valutazione della situazione psicopatologica è il concetto di rapporto di realtà. Immaginiamo che tra l’Io e il mondo esterno la comunicazione avvenga attraverso un ponte. Nel soggetto normale il ponte è integro e pertanto permette il passaggio in entrambi i sensi delle varie esperienze. Nelle situazioni nevrotiche il ponte è parzialmente sconnesso ma sostanzialmente funzionante. Nella psicosi invece il ponte è crollato, diventa impossibile il passaggio della comunicazione tra l’Io e il mondo esterno. L’io non riconosce il mondo esterno, ma lo vive come estraneo, invasivo e si isola nel suo interno fino all’autismo.

Disturbi della percezione

I disturbi della percezione sono rappresentati dalle distorsioni percettive e false percezioni. Le distorsioni percettive si possono suddividere in:

• Alterazioni dell’intensità e della qualità della percezione
• Alterazioni dei caratteri della percezione: i soggetti riferiscono che le persone e gli oggetti assumono un aspetto “strano”, come nella derealizzazione
• Dissociazione della percezione: incapacità di fondere input sensoriali diversi simultanei in un evento unico (un individuo vede un gatto indipendentemente dal suo miagolio) illusioni, allucinazioni, pseudoallucinazioni, allucinosi

False percezioni

Le false percezioni sono:

• Illusioni: percezione falsata da un errore dei sensi o della mente. Consistono in una distorsione e completamento non reale di un oggetto esterno reale. È un errore di interpretazione, non un errore di giudizio. Si possono distinguere in:
  • Illusioni da distrazione
  • Illusioni affettive: ha sempre alla base uno stato d’animo improntato ad ansia e ad attesa ansiosa che si verifica un evento desiderato
  • Pareidolia: consiste nell’elaborazione costruttivo-fantastica di stimoli ambigui e indefiniti
• Una forma frequente di falsa percezione è l’illusione dell’arto fantasma.
• Allucinazioni: è la percezione senza oggetto con carattere di verità e proiezione spaziale esterna. Non è correggibile con l’evidenza. Il soggetto vede, sente, ode ciò che afferma di percepire con i sensi. Per il soggetto l’allucinazione è un’esperienza sensoriale normale, anche se non può portare prove a supporto per questa percezione.

Le allucinazioni uditive si distinguono in semplici (schiocchi, rumori, musiche), comuni nei quadri organici acuti, e complesse (parole, frasi), nelle psicosi funzionali. Nelle allucinazioni visive il soggetto ha l’esperienza visiva di persone o oggetti nel proprio campo visivo che in realtà non esistono e che non vengono criticate. Il soggetto con allucinazioni sensitive/cenestesiche esprime esperienze allucinatorie a carico del proprio corpo, sia strutturale sia viscerale.

Pseudoallucinazioni: sono percezioni allucinatorie visive, uditive o tattili, situate nello spazio interno soggettivo (la mente), riconosciute dal soggetto come mancanti di una correlazione con il mondo esterno. Frequenti sono le “voci interne” percepite nel proprio viscere e migranti all’interno del corpo, percepite “con l’occhio o con l’orecchio interno”. Analogamente alle allucinazioni il soggetto è convinto delle proprie esperienze e manca in modo assoluto di critica. Le pseudoallucinazioni sono caratteristiche della schizofrenia e sono indice di una fase grave della malattia.

Allucinosi: è la percezione senza oggetto, criticata come tale, correggibile con la logica e l’evidenza. Il paziente si sente uno spettatore, ma vive la situazione come invasiva e con una forte componente emotiva. Il soggetto in fase di stato confusionale acuto vede con un sentimento di angoscia piccoli animali che sono sul suo letto. Al momento non vi è critica, ma in un secondo tempo durante un colloquio rassicurante col medico, realizza la non esistenza delle immagini percepite e le critica come patologiche. Le allucinosi sono sempre espressione di patologie organiche, in particolare dell’intossicazione alcolica cronica che determina una demielinizzazione dei corpi mammillari, e di lesioni cerebrali (tumori) localizzate nella zona paramediana del tronco encefalico e in quelle della corteccia occipitale e fronto-temporale. Sono caratteristiche nelle “aure” precedenti le crisi epilettiche temporali.

Ideazione

Il pensiero permette la valutazione della realtà e la formulazione di giudizi: l’ideazione è il processo che conferisce ordine e forma al pensiero. Si distinguono in disturbi della forma (cioè della normale attività dei processi che sono alla base della produzione e del fluire delle idee) e disturbi del contenuto (cioè del rapporto con la realtà del contenuto del pensiero).

Disturbi della forma

• Accelerazione ideativa (fuga delle idee): le idee si susseguono rapidamente, l’eloquio è sovrabbondante, pieno di incisi.
• Inibizione e rallentamento ideativo: i processi associativi sono lenti, l’eloquio si svolge con difficoltà e lentezza. Il quadro più caratteristico di tale alterazione della forma del pensiero è la depressione maggiore. Anche se stimolato il paziente non riesce a esprimere il proprio vissuto.
• Concretismo: incapacità di operare astrazioni
• Deragliamento: il pensiero del soggetto passa da un argomento a un altro in assenza di qualunque nesso associativo.
• Tangenzialità: la risposta a una domanda appare mancante di collegamento
• Illogicità
• Blocco: incapacità di produrre nuove idee
• Impoverimento
• Circostanzialità: il soggetto si perde nella formulazione di dettagli inutili
• Perseverazione: il soggetto ripete il medesimo concetto
• Distraibilità
• Neologismo: il soggetto utilizza parole e frasi che non corrispondono alla comune legge della grammatica e dell’ideazione.
• Fusione: più idee eterogenee sono fuse in maniera non logica
• Iperinclusione: nel corso di un discorso compaiono concetti senza alcuna logica consequenzialità
• Pensiero dissociato

Disturbi del contenuto del pensiero

• Ideazione incoerente: i singoli prodotti dell’ideazione non sono in sequenza
• Ideazione prevalente: l’idea è sostanzialmente normale ed è preferita dal soggetto per il suo marcato contenuto affettivo “chissà se ho chiuso il gas”
• Ideazione ossessiva: va distinta dall’ideazione prevalente in quanto l’idea non viene giudicata assurda o vissuta come estranea alla possibilità
• Idea dominante: ha carattere fortemente pregnante per il soggetto, valorizza o difende la sua personalità e il soggetto ci pensa spesso.

Delirio

È una produzione ideativa errata e abnorme, sostenuta da un’incrollabile certezza. Il delirio è una visione distorta della realtà sostenuta in modo incorreggibile. Una prima distinzione della forma è quella tra:

• Delirio primario: un’alterazione del pensiero che si sviluppa indipendentemente da qualsiasi esperienza psichica. È caratteristico della schizofrenia, quando non vi è compromissione dello stato di coscienza.
• Delirio secondario: è riscontrabile in due situazioni psicopatologiche: quando deriva da esperienze personali particolarmente negative e nelle forme di psicosi organica, quando la compromissione originaria e fondamentale è quella dello stato di coscienza.

Poi abbiamo:

• Delirio lucido: quando non vi è alterazione dello stato di coscienza
• Delirio confuso: quando è presente un’alterazione dello stato di coscienza

Il delirio può essere sistematizzato quando l’insieme delle idee deliranti sono collegate tra loro secondo un filo apparentemente logico. Al contrario, avremo un delirio destrutturato quando i nessi associativi tra le idee sono alterati e le idee si susseguono senza alcun collegamento.

Prevenzione in psicopatologia

Lo specialista deve agire in maniera preventiva; la prevenzione in senso clinico è di tre tipi:

• Primaria: si mette in atto per tutto l’arco temporale della vita affinché le condizioni di vita, sociali e lavorative non sviluppino alcun quadro psicopatologico. Prevenzione del disagio, della malattia, si agisce in maniera preventiva in modo tale che l’ambiente in cui le persone crescono sia privo di elementi negativi. Ad esempio, è vero che la schizofrenia ha una componente genetica ma spesso essa non è sufficiente per far insorgere la malattia, esistono fattori che possono favorirla o, al contrario, mantenere un equilibrio tale da non far insorgere mai la malattia anche se esiste una componente genetica. Se quest’opera di prevenzione non si mette in atto e si sviluppa un quadro psicologico, allora parliamo di un altro tipo di prevenzione…
• Secondaria: mira a diminuire la durata, la diffusione di una condizione disfunzionale, individuandola e trattandola in una fase precoce. Si possono realizzare interventi di prevenzione secondaria solo se è possibile diagnosticare con accuratezza in fase precoce i sintomi della malattia o del disturbo. Bisogna agire in modo che il paziente sussista il più possibile in uno stato di relativo benessere, in assenza di sintomi e di asperità psicopatologiche. Per far sì che non vi siano delle recrudescenze (=notevole aggravamento) è importante dare delle indicazioni per favorire l’assenza delle dinamiche che hanno concorso alla manifestazione di un determinato disturbo.
• Terziaria: misure riabilitative e assistenziali, volte al reinserimento familiare, sociale e lavorativo.

Capitolo 3

Decorso cronico e acuto

Decorso: cronico = tende ad essere più insistente del dolore e il sintomo, infatti, dura più del previsto e compromette la vita sociale e la personalità del paziente. Acuto = quando compare all'improvviso e ha una durata limitata perché cessa con la guarigione della causa che lo ha provocato.

Disturbi neuro-cognitivi

Disturbi neuro-cognitivi: delirium - acuto; disturbi neurocognitivi cronici: degenerativi, acquisiti. L’invecchiamento fisiologico rappresenta l’insieme dei cambiamenti che si verificano nel campo e nelle funzioni neuro-cognitive dell’individuo con il passare dell’età. Si assiste a una progressiva difficoltà ad acquisire ed elaborare nuove esperienze e informazioni.

Delirium

Il delirium è un disturbo acuto dello stato di coscienza accompagnato da importanti modifiche del funzionamento cognitivo e da alterazioni della percezione e dell’ideazione. Il quadro patologico si instaura in tempi molto rapidi, da ore a pochi giorni. Il quadro psicopatologico evidenzia disorientamento spazio-temporale, alterato funzionamento della memoria, riduzione di consapevolezza dell’ambiente. I disturbi del linguaggio evidenziato frammentarietà, incoerenza, a tratti si fa incomprensibile. Alterazioni della percezione e dell’ideazione. I deliri sono confusi, non strutturati, mutevoli, quasi sempre alimentati da allucinazioni e illusioni. Clinicamente possono essere evidenti tre forme di delirium:

• Nella forma iperattiva prevalgono una marcata agitazione psicomotoria con aumentata risposta agli stimoli;
• Nella forma ipoattiva si rilevano sonnolenza, letargia, ridotta risposta agli stimoli, allucinazioni larvate;
• Nella forma mista si ha un’alternanza di letargia ed eccitamento che richiama la catatonia.

La popolazione più a rischio è quella degli anziani post-operati per disidratazione, seguita dagli alcolisti in stato di astinenza e dai bambini. Le varie cause che inducono delirium si possono raggruppare in quattro quadri eziopatogenetici: malattie neurologiche, malattie sistemiche, intossicazioni, da astinenza.

Pur tenendo come punto fondamentale la causa organica del delirium, si possono evidenziare situazioni psicologiche e ambientali che possono accelerare la comparsa della sintomatologia clinica. Tra i fattori psicologici sono da valutare l’intensità dello stress, le ridotte difese psichiche e il basso livello intellettivo. I fattori ambientali sono rappresentati dalla deprivazione sensoriale, l’immobilizzazione e la deprivazione di sonno.

Disturbi neurocognitivi cronici

I disturbi neurocognitivi cronici (ex demenza) si distinguono in degenerativi e acquisiti. Il disturbo neurocognitivo cronico è una sindrome clinica caratterizzata principalmente da un depauperamento delle capacità cognitive e intellettive del soggetto. Il decadimento inizia generalmente a carico della memoria. È presente una depressione, con apatia e labilità emotiva. Sono presenti stati d’ansia e/o fobie. Frequente la presenza di irritabilità, irrequietezza, agitazione psicomotoria, aggressività. A carico delle percezioni si hanno le illusioni e i falsi riconoscimenti e le allucinazioni. A questi sintomi si accompagnano disturbi del sonno, disturbi dell’alimentazione. Altri sintomi riguardano i disturbi del linguaggio. Frequente il riscontro della perdita di capacità di giudizio e di scarso controllo degli impulsi. Un particolare sintomo che spesso si rileva nei gravi disturbi cognitivi è quello definito come disturbo da accumulo.

I disturbi neurocognitivi cronici si possono distinguere in:

• Degenerativi: malattia di Alzheimer, degenerazione frontotemporale, malattia a corpi di Lewy, morbo di Parkinson, malattia di Huntington;
• Acquisiti: malattia vascolare, trauma cranico, infezione da HIV, malattia da prioni, alcolismo, altre cause esterne.

Demenza di Alzheimer

La demenza di Alzheimer è soprattutto caratterizzata dai deficit della memoria, che insorgono congiuntamente a quelli del linguaggio. Il cervello di un paziente con AD risulta più leggero di un cervello normale, con atrofia delle zone corticali, conseguente allargamento dei solchi e appiattimento delle circonvoluzioni cerebrali. Dal punto di vista della genetica si riscontrano due forme di AD:

• Familiare: con trasmissione mendeliana principalmente con esordio precoce (<60)
• Sporadica: in assenza di aggregazione familiare con esordio tardivo (>60)

Si distinguono quattro fasi della malattia: prodromica, neuropsichiatrica, neurologica, internistica. La fase prodromica riveste particolare importanza specialmente in funzione della diagnosi differenziale con altre forme patologiche. Il disturbo presentato dal paziente a carico della memoria è classificabile come disturbo episodico prevalentemente anterogrado. Il soggetto non riesce a trovare gli occhiali che ha appena riposto in un cassetto. Il linguaggio appare leggermente impoverito. Il soggetto “cambia carattere”. Il soggetto esce di casa per andare a comprare il giornale e non riesce a ritrovare la strada di ritorno. Presenta un calo del tono dell’umore, apatia e abulia. Non è in grado di affrontare normali situazioni esistenziali. Si delinea pertanto un quadro di sindrome frontale che, pur essendo la caratteristica iniziale dell’AD, pone importanti problemi di diagnosi differenziale. Il primo quesito è se ci troviamo di fronte a un quadro d’esordio di depressione. Il depresso “non ha voglia” di agire, mentre il paziente con patologia organica “non è capace” di agire. Importanti problemi di diagnosi differenziale. Infatti analoga sintomatologia è riscontrabile in diverse forme di patologia del lobo frontale.

Nella fase neuropsichiatrica si fanno stabili le alterazioni dell’ideazione con il configurarsi di idee di riferimento, di persecuzione, e divengono sempre più stabili le alterazioni dello stato di coscienza, con disorientamento spazio-temporale ed episodi confusionali.

Fase neurologica: col passare del tempo si fanno sempre più marcati i sintomi neurologici, espressione di lesione focale del sistema nervoso. Prevalgono l’aprassia, l’afasia e i disturbi motori.

Fase internistica: nella fase terminale della malattia, il paziente è sitofobico, anoressico, con alterazioni metaboliche importanti, fino alla cachessia e al decesso.

Degenerazione frontotemporale (ex morbo di Pick)

Questa condizione ha un esordio insidioso con lenta progressione ed è caratterizzata dalla comparsa precoce di problemi comportamentali. Comparsa di incontinenza urinaria, movimenti automatici. Frequenti i disturbi cognitivi come nella forma dell’Alzheimer, ma la memoria è conservata più a lungo. Le alterazioni del comportamento esprimono una lesione della porzione frontale e prefrontale della corteccia telencefalica. La malattia ha un esordio più precoce rispetto alla malattia di Alzheimer. Il soggetto ha meno rischi di complicanze mediche. Frequenti sono varianti relative al linguaggio.

Morbo di Parkinson

Il morbo di Parkinson è una sindrome neurologica con decorso progressivo, caratterizzato da tremore, rigidità, instabilità posturale. Compaiono difficoltà nell’apprendimento e nella memoria, simultanee a una complessiva riduzione delle prestazioni cognitive, a volte aggravate da una componente depressiva.

La demenza a corpi di Lewy esordisce dopo i 50 anni di età con una lieve prevalenza nei maschi. Dal punto di vista somatico presenta una sintomatologia parkinsoniana e dal punto di vista psichico una sintomatologia alzheimeriana. Sono frequenti le allucinazioni visive. Si evidenziano spesso di notte e consistono in figure animate e sono ben strutturate, dettagliate, vivide. Compaiono deliri paranoidi, spesso a carattere persecutorio. Presenti anche sintomi depressivi e ansia generalizzata con aggressività. Frequenti i disturbi del sonno.

La corea di Huntington è una malattia neurodegenerativa a ereditarietà autosomica dominante, che esordisce in genere nella prima età adulta.