Professione infermieristica in Italia

NOC.

Attuazione: rivalutazione del pz e del piano di cute per evoluzione del pz e adattamento del

piano di cura. Realizzare l’assistenza diretta sul pz o indiretta come organizzare il trasporto

del pz. Supervisionare e attribuire l’attività all’operatore del turno successivo o personale di

supporto. Registrare gli interventi.

Protocollo: documento che specifica i comportamenti da seguire durante l’assistenza in una

determinata situazione. Procedura: documento che contiene disposizioni dettagliate e

prescrittive per lo svolgimento di specifici interventi.

Strumenti a supporto dell’assistenza infermieristica: strumenti di pianificazione

monoprofessionali quando comprendono problemi, esiti, interventi di dominio infermieristico;

multidisciplinari quando sono integrati per diverse figure professionali.

Piano di assistenza: standard elaborato da un gruppo di esperti in una specialità e sono scritti

per una popolazione di assistiti con una specifica diagnosi medica. Identificano le più comuni

diagnosi infermieristiche per la popolazione. Richiedono adattamento delle scelte assistenziali

allo specifico pz. Per poi elaborare un piano personalizzato. I piani di assistenza

individualizzati sono elaborati dall’infermiere per pz che richiedono personalizzazione delle

decisioni. Per gestire casi complessi.

Piani di dimissione: interventi di educazione all’autocura e continuità assistenziale. Elaborare

piano scritto, attivare risorse e servizi, individuare strategie per aumentare collaborazione e

adesione al piano di cura, valutare efficacia dell’insegnamento e documentare interventi e

obbiettivi.

Profili assistenziali, piani di cura (critical pathway): dettagliano step clinici e assistenziali del

pz affetto da uno specifico problema e descrive progressi attesi. Promuovono il confronto

interdisciplinare. Facilitano l’introduzione delle evidenze nella pratica clinica. Migliorano la

comunicazione multidisciplinare e la pianificazione assistenziale. Riducono variazioni

assistenziali non desiderate. Migliorano la comunicazione e la soddisfazione del pz. Si

adottano per approccio standardizzabile e dove si richiede alto livello di integrazione tra

servizi e professionisti, con situazioni cliniche acute che necessitano decisioni tempestive.

Documentazione: definire gli aspetti rilevanti dell’assistenza del singolo, mantenere continuità

assistenziale, distinguere attività infermieristiche, valutare l’assistenza erogata, fornire dati

per previsioni amministrative, fornire dati necessari per la ricerca. Es: NMDS.

METODI DELL’ACCERTAMENTO: osservazione (abilità consapevole ed organizzata di raccolta

dati tramite l’uso dei sensi), intervista (colloquio con pz e famigliari organizzato per

raccogliere dati soggettivi), strumenti strutturali come scale, questionari a supporto

dell’osservazione e intervista per completare la raccolta e/o monitorare l’evoluzione, esame

fisico/obbiettivo (raccolta di osservazioni obbiettive sulla struttura e funzionalità di tutti gli

apparati tramite tutti i sensi), dati di laboratorio e referti diagnostici (fonti secondarie,

forniscono indizi per verificare le alterazioni ipotizzate).

Osservazione: segni clinici del pz presente nella stanza, presenza di elementi che possono

minacciare la sicurezza del pz, reali o potenziali che siano, presenza e funzionamento delle

apparecchiature, sistemi di monitoraggio…, ambiente nel complesso.

Intervista: preparazione (prima del contatto con pz per preparare una traccia di domande),

orientamento (rapporto di fiducia, chiarire ruoli, ridurre l’ansia), parte centrale (ottenere dati

necessari), parte conclusiva (riepilogazione e dubbi).

Scale di valutazione: strumenti di valutazione della condizione clinica accertano peso della

malattia e gravità della condizione clinica, strumenti di valutazione dello stato funzionale

misurano ADL e IADL, strumenti di valutazione delle funzioni cognitive e funzione neurologica,

strumenti di valutazione dei sintomi come dolore, dispnea, strumenti di valutazione di specifici

problemi per categorie di pz come incontinenza, rischio di cadute, di lesioni da decubito.

Esame obiettivo: ispezione (valuto dimensioni, forma, colore, simmetria, posizione e anomalie

di tutte le aree, confronto l’area ispezionata con la stessa dall’altro lato del corpo, utilizzo

illuminazione addizionale per ispezionare cavità corporee), palpazione (determino posizione,

struttura, consistenza, forma, mobilità di un organo/massa, temperatura con il dorso della

mano in sedi con cute sottile, vibrazioni con palmo della mano. Può essere superficiale

estendendo le dita della mano dominante rendendole parallele alla cute e premendo

leggermente muovendo la mano in modo circolare, o profonda con entrambe le mani parallele

alla cute premendo dolcemente e progressivamente), auscultazione (frequenza, volume o

ampiezza dell’onda sonora, qualità cioè frequenza e volume simili originati da fonti differenti,

durata), percussione. Stato di coscienza (Glosgow): apertura occhi (funzionamento tronco

encefalico, valuto coscienza di sé e dell’ambiente. Se chiamato, se toccato o con stimolo

doloroso intenso), risposta verbale (centri cognitivi cerebrali. Dire chi è, dove si trova, l’anno e

il mese correnti), risposta motoria degli arti superiori. Minimo punteggio 3 (totale non

responsività), max 15 (piena coscienza e responsività). Linguaggio: afasia sensoriale con

difficoltà nella comprensione del linguaggio scritto e parlato, o motoria comprensione del

linguaggio ma non riesce a scrivere o parlare. Per valutare: chiedere di dare un nome ad un

oggetto, rispondere a semplici comandi verbali e scritti, chiedere di leggere ad alta voce. Peso

e altezza: stessa ora e condizioni (mattino), calcolo BMI per dosare farmaci. Misurazione

altezza: in piedi con asta di misurazione in metallo con talloni uniti e testa contro l’asta;

allettato con misurazione dell’ulna e distanza tra ginocchio e pianta del piede confrontata con

monogramma in rapporto all’età.

Tegumenti: cute (ispezione e palpazione. Colore, umidità, turgore, temperatura, presenza

edemi o lesioni), capelli e peli (alopecia, irsutismo (XX peli sul labbro superiore, mento e

guance)), unghie (ippocratismo digitale con angolo maggiore di 160° e indica ipossia cronica,

con unghie e punta delle dita allargate e tumefatte; strie o bande a livello del letto ungueale

come segno di deficit vitaminici, proteici o elettrolitici; bordi ungueali o cuticole erosi, morsi o

rotti indicano infezioni localizzate). Edema: da sovraccarico di circolo o da aumento della

pressione idrostatica (rallentamento della velocità del circolo venoso periferico per deficit

propulsivo del sangue attraverso i vasi e minor misura della forza aspirativa che il sangue

venoso subisce per la pressione negativa intratoracica durante l’ispirazione. Dato da

insufficienza cardio-circolatoria e respiratoria), da ostruzione (perifericamente al punto di

occlusione di natura trombo-flebitica, meno visibile la fovea. Causano inspessimento e

indurimento cutaneo e sottocutaneo con compromissione del circolo linfatico), da riduzione

della pressione oncotica (di colore bianco dovuto ad alterazione della concentrazione

plasmatica di proteine in particolare albumina per malnutrizione e cachessia, insufficienza

epatica. Coinvolge sierose con versamento peritoneale o pleuro-pericardico. Anasarca se

coinvolge l’intero organismo), infiammatorio (rosso con infiammazione, aumento della

temperatura locale e dolore).

Lesioni cutanee: cheratinosi senile (inspessimento della cute), angiomi a ciliegie (papule rosso

rubino); lesioni primarie con manifestazioni spontanee iniziali di un processo patologico;

secondarie come complicanze tardive di una lesione primaria.

Testa: normalmente a forma normocefalica; acromegalia ossa e mascelle sproporzionate a

causa di una secrezione eccessiva di GH; idrocefalia cioè teste grosse di neonati per anomalie

congenite o accumulo di liquido cefalorachidiano nei ventricoli; faccia di luna arrotondata per

somministrazione prolungata di steroidi o eccesso di produzione di cortisolo da parte dei

surreni; testa inclinata da un lato indice di sordità o cecità monolaterale o alterazioni della

colonna o della muscolatura cervicale. Valuto la simmetria dei movimenti facciali.

Occhio: miopia (incapacità di mettere a fuoco oggetti lontani), ipermetropia (incapacità di

mettere a fuoco oggetti vicini), presbiopia (perdita di elasticità delle lenti e dell’abilità di

vedere oggetti vicini), astigmatismo (curva disuguale della cornea che impedisce la messa a

fuoco, nello stesso punto della retina, di raggi luminosi provenienti da un punto che appare

sfuocato). Valutazione acuità visiva con tabella di Snellen: lettere da leggere ad una distanza

di 6 m senza lenti di correzione, con entrambi gli occhi, e poi con ciascun occhio.

Registrazione con sc (senza correzione), o cc (con correzione) se il pz indossa o meno gli

occhiali o lenti a contatto. Per valutare ampiezza del campo visivo il pz a distanza di 60 cm

dall’esaminatore guarda l’occhio di fronte al suo con ciascun occhio mentre l’esaminatore

chiude il suo occhio opposto rispetto al pz. L’esaminatore pone un dito fuori dal campo visivo

e il pz deve dire quando lo vede nel suo campo visivo. Se il dito viene visto

contemporaneamente con l’esaminatore si ha una ampiezza normale, altrimenti c’è un’area

cieca. Per valutare movimenti extraoculari l’esaminatore usa una torcia a distanza di 15-30

cm dagli occhi del pz il quale deve seguire i movimenti della luce solo con gli occhi. Si osserva

cosi il parallelismo dei movimenti oculari, la posizione della palpebra superiore in rapporto

all’iride e la presenza di movimenti anormali. Fermando periodicamente il dito si valuta la

presenza del nistagmo, patologia dei nervi cranici che innervano i muscoli e causa una

oscillazione involontaria e ritmica degli occhi. Fisiologicamente le palpebre non ricoprono la

pupilla e la sclera sopra l’iride non è visibile ad occhi aperti; la chiusura delle palpebre è

normalmente simmetrica. Un abbassamento della palpebra sulla pupilla è detto ptosi, causato

da edema o alterazione del 3 nervo cranico. Margini palpebrali estroflessi (ectropion) o

introflessi (entropion, causa irritazione della congiuntiva e della cornea) sono presenti in

particolare negli anziani. La sclera spesso è sede di deposito di pigmenti, giallo o verde in

caso di patologie epatiche come ittero sclerale. La congiuntiva (ricopre la superficie del bulbo

e della palpebra interna) pallida è segno di anemia, mentre rosso fuoco è infiammazione

(congiuntivite) o rottura capillare per crisi ipertensiva ad esempio. Riflesso bulbare viene

esaminato in una stanza lievemente illuminata, con una luce al lato della testa

dell’esaminatore: il rif