Oncologia, Medicina specialistica 2 anno

SECONDA LEZIONE

Riassunto: difficile identificare la mutazione della cellula, quella tumorale acquisisce alcune funzioni e ne

perde altre. Le cellule tumorali originano da cellule sane e perdono capacità di svolgere funzioni di cellule

normale: tipo produrre anticorpi, sviluppare capacità metaboliche di pulizia. Cresce in maniera

indiscriminata, capace di invadere tessuti, perde l’inibizione da contatto. Acquisisce la capacità di creare

nuovi vasi sanguigni. Le mutazioni sono spesso numerose, difficile capire quale sia la prima che dà origine al

tutto. Teoria multistep: propagazione del tumore man mano che aumentano le mutazioni, danni che si

realizzano in maniera sequenziale. Calcinogesi processo multistep progressivo geneticamente regolato e

controllato attraverso l’acquisizione di mutazioni che aiutano la cellula trasformata.

Geni oncosoppressori: capacità di riparare il dna, se il danno è irreparabile attivano un percorso di apoptosi:

morte programmata della cellula perché non più in grado di svolgere le sue funzioni. Il controllo lo

esercitano con: o la riparazione del danno o la eliminazione totale della cellula danneggiata. Funzionano in

maniera recessiva, entrambi devono essere mutati perché si verifichi la capacità di oncosopressione. Es:

ricettori di membrane, proteine coinvolte nella trasduzione del segnale, fattori di crescita. Uno degli

oncosoppressori più importanti P53: P53: anche conosciuta come proteina tumorale 53, è un fattore di

trascrizione che regola il ciclo cellulare e ricopre la funzione di soppressore tumorale.

Oncogeni attivati in modo continuativa dalla cellula tumorale: hanno un fenotipo dominante, ne basta uno

attivato affinchè la cellula acquisisca delle funzioni malate. Gene RAS: uno degli oncogeni più importanti.

Prevenzione: cibi in base a come vengono cucinati possono essere cancerogeni: carni troppo cotte sulle

griglie. Dieta mediterranea produce cibi di qualità che non inducono problemi, variare alimentazione con

cibi poco grassi e non troppo cotti. Non fare una vita sedentaria, evitare fumo e alcool, proteggersi dai raggi

solari. Prevenzione: insieme di interventi volti a favorire e mantenere lo stato di benessere del singolo, della

collettività e dell’ambiente. Obiettivi:

-proteggere ognuno di noi

-controllare le malattie nelle popolazioni

-cercare di eradicarle

La prevenzione ha lo scopo di prevenire l’insorgenza di malattie, o quando non è possibile di interrompere o

limitare la progressione, migliorandone l’esito. 3 livelli di prevenzione:

-primaria: potenziamento di fattori utili alla salute e eliminazione fattori causali di infortuni. Es: vaccinazioni,

disinfestazioni, educazione sanitaria.

-secondaria: a diagnosi in corso, identificarla in maniera più precoce possibile per interromperne il decorso

prima che causi danni importanti. Es: sorveglianza sanitaria: visite ginecologiche, colonoscopie, visite

mammarie. In base all’età e categorie di rischio

-terziaria: cercare di impedire le complicanze di uno stato patologico.

Classificazione tumori:

TNM: misura l’estensione del tumore

-t: tumore: dimensioni del tumore

-n: linfonodi: coinvolgimento linfonoidale

-m: metastasi: presenza o assenza di esse

L’aggiunta dei numeri a queste tre componenti da il quadro completo della sua estensione.

Anche stadiazione patologica che aggiunge info, è complementare. Sistema duale che consiste in una

stadiazione clinica e patologica. Di solito riportate poi nella scheda del paziente.

-Tx: tumore primitivo che c’è, ma non è stato identificato. 15-18% dei tumori non si capisce dove vengano

originati

-T0: tumore benigno, oppure moderato

-Tis (in situ): tumore maligno ma con caratteristiche benigne, non da metastasi. Frequenti tumori della

mammella

-t1, t2, t3, t4: a seconda delle dimensioni, cambiano da patologia a patologia. T1colon: 1 cm, anche per

mammella.

Classificazione linfonodi

-nx: non sono stati esportati al momento dell’intervento, non puoi sapere se sono stati coinvolti o meno dal

tumore

-n0: linfonodi asportati a livello chirurgico ma non sono coinvolti nella malattia

-n1, n2, n3: a seconda del numero di linfonodi coinvolti. Più sono più rischio che malattia si ripresenti.

2 classificazioni tnm: una clinica, una patologica. Classificazione patologica: es PT1, PN2: tumore misurato

perché asportato chirurgicamente. CT1 CT2: dati da una valutazione clinica.

Possibilità di identificare dove la malattia è presente: se ci sono ad esempio metastasi polmonari si può

scrivere M1P.

Altra classificazione: Grading: legato al grado di differenziazione, più una cellula è differenziata più

assomiglia alla cellula sana, significa che è meno aggressivo. G1 e G2 non sono valori preoccupanti, G3 e G4:

le cellule hanno perso caratteristiche di cellule sane, sono cellule più aggressive e resistenti.

Importante sapere anche se c’è un’invasione vascolare o linfatica: permette di definire un rischio, esame

istologico, porta a chemioterapia a scopo preventivo

-LX l’invasione non può essere definita

-L0: assenza di invasione linfatica

-L1: presenza di invasione linfatica

-V0: assenza di invasione vascolare

-V1: presenza di invasione ma microscopica

-V2: presenza di invasione macroscopica

Simbolo R: assenza o presenza di residui tumorali prevalentemente post intervento chirurgico.

-rx: non può essere accertato

-r0: nessun residuo

-r1 o r2: presenza di residui, potrebbe anche volerci un nuovo intervento

Dalla suddivisione TNM, alla classificazione in stadi: lo stadio tiene conto di tutti i parametri. Gli stadi sono

4:

-calcinoma in situ benigno: stadio 0, risolvibile con intervento chirurgico

-stadio 1, 2, 3: stadi in cui non ci sono ancora metastasi a distanza ma linfonoidali. Stadio 1 e 2 non hanno

coinvolgimento dei linfonodi. Stadio 3: coinvolgimento linfonoidi ma ancora guaribile

-stadio 4: metastasi organi: stadio inguaribile, anche se con qualche eccezione: es tumore testicolo,

endometrio

Procedure teraupetiche

-chirurgia: spesso la prima linea di trattamento per i tumori solidi (diagnosi e cura). Può essere risolutiva

-radioterapia: con energia (elettroni) o particelle (protoni); a scopo curativo o a completamento della

chirurgia o a scopo precauzionale (adiuvante) o a scopo palliativo.

-terapia medica: include la chemioterapia, ma anche nuove procedure mirate ad eliminare o controllare le

cellule tumorali infuse a livello intralesionale, intraperitoneale etc

-terapie loco-regionali: termo o crio-ablazione, perfusione, chemioterapia intrarteriosa,

elettrochemioterapia

Triangolo terapeutico: interazioni tra ospite e tumore, ma anche tra farmaci e persona che li riceve, e tra il

tumore e il farmaco. Deve tener conto delle interazioni che esistono tra la persona malata, il tumore e i

farmaci che si devono somministrare.

Risposta al trattamento:

- Risposta completa: scomparsa completa di ogni segno radiologico e clinico di malattia

- Risposta parziale: rimane qualche cellula misurabile, ma magari si sono ridotte le dimensioni del

tumore. O si prosegue trattamento o si cambia tipo di approccio. Regressione di malattia di almeno

il 50%.

- Malattia stabile: considerata ancora situazione favorevole. La stabilità di malattia è compresa tra

una regressione del 30% e una progressione del 20% partendo da un tumore che è 10.

- Progressione della malattia: cercare soluzione diverse, cambiare farmaci. Mancano ancora i

biomarcatori di risposta e tossicità, non si può a sapere a priori se quel paziente risponderà al 100%

al trattamento proposto.

Resistenze:

-primaria: tumori che non rispondono per niente, neanche dopo cicli di chemioterapia

-acquisita: una buona parte delle cellule tumorali muoiono col primo trattamento ma ne rimangono alcune

che sviluppano dei meccanismi di resistenza con diverse capacità intrinseche alla cellula o sviluppate con

mutazioni successive. Riescono ad imparare a riparare i danni causati dal farmaco, riescono a diminuire i

recettori che stanno sulla superficie della cellula tumorale e che permettono al farmaco di legarsi alla cellula

e identificarla come malata.

Tipologie di terapie mediche:

-chemioterapia: Citotossicità diretta. Utilizza dei veleni, dei farmaci tossici per l’organismo ma ancora più

tossici per le cellule tumorali. Uccide le cellule tumorali perché sono quelle che crescono di più nel corpo,

riesce a riconoscere le cellule che prolificano, riesce a colpire il dna che si duplica all’interno della cellula. Ci

sono altre cellule normali che prolificano nel nostro corpo e la chemio uccide anche quelle sane, riduzione

del numero di globuli rossi bianchi e piastrine, induce nausea, vomito, diarrea, perdita dei capelli.

-immunoterapia: attiva o passiva. Tossicità diversa rispetto alla chemio, il suo obiettivo è quello di far in

modo che il sistema immunitario si attivi e che sia in grado di riconoscere le cellule tumorali. A volte il

sistema immunitario non si accorge da solo della presenza del tumore, va stimolato. Meccanismo d’azione

più lento, agisce sulle cellule del sistema immunitario, deve attivare i linfociti che producono anticorpi

specific. Bisogna avere il tempo per avere risultato, certi tipi di tumore non lo permettono.

-terapia target molecolare: Su target molecolari specifici della cellula tumorale, Su target del micro-

environment. La ricerca ha aiutato a riconoscere i tumori in base a mutazioni genetiche, uno dei primi è la

mutazione di BRAF nel melanoma. Farmaci specifici sulle specifiche mutazioni. Altra mutazione specifica

riconosciuta è quella del gene ALK, presente nel tumore polmonare.

-ormonoterapia: Deplezione del ligando, Competizione recettoriale. Anch’essa identificata come una terapia

target. consiste nella somministrazione di farmaci in grado di interferire con l'attività degli estrogeni, ormoni

ritenuti coinvolti nell'insorgenza del tumore.

Somministrazione: orale come l’ormonoterapia e target molecolare, intravenosa e intramuscolare,

sottocutanea, in qualsiasi tipo di tessuto, attraverso le arterie, intraperitoneale.

Dosi: variabili in base al tipo di patologia e paziente. Prima scelta in base alla superficie corporea, calcolata

su delle formule. Bilanciamento tra: la stringenza verso le dosi che hanno documentato il massimo

dell’efficacia e l’adattamento alle condizioni generali del paziente per ridurre al minimo le tossicità. I primi

due cicli sono quelli peggiori, servono per calibrare la giusta dose. I cicli vengono somministrati in base alla

combinazione di farmaci che si scelgono. Possono essere settimanali, bisettimanali, ogni tre, mensili.

Chemioterapia: farmaci che si conoscono da molto tempo. Primo schema di chemioterapia è stato fatto in

Italia. Può essere curativa in leucemie e