Neonatologia e gastroenterologia pediatrica

SCARSA CRESCITA

Si stima che solo circa ½ della variazione dell’aumento di peso sia attribuibile all’intake nutrizionale.

Altri determinanti maggiori sono le malattie intercorrenti e la scarsa crescita su base «non-organica».

La crescita stentata ci dice che qualcosa non va, ma non «cosa» non va.

Nel pretermine la risposta ad una scarsa crescita non dovrebbe essere solo «forzare l’introito alimentare».

Il pattern ottimale di crescita postnatale di un grande pretermine: ovvero, quello che conduce ai miglior outcome a

lungo termine è sconosciuto.

Nonostante le enormi variazioni nutrizionali nei neonati molto pretermine, la stragrande maggioranza da

(80%)

adulti ha peso ed altezza nei range di norma.

 la lunghezza è espressione della corretta crescita del bambino (il peso potrebbe essere influenzato da un eccessivo

.

apporto di liquidi)

La popolazione intestinale “buona” regola lo sviluppo della cellula dendritica (una cellula fondamentale del sistema :

immunitario perché regola le cellule linfoidi, le risposte immunitari, la prevenzione delle infezioni, lo sviluppo anticorpale, …)

quindi, i neonati con un microbiota compromesso hanno un maggior rischio di complicanze nella vita pediatrica

(es. alterata risposta ai vaccini, malattie intestinali croniche, malattie allergiche, malattie neoplastiche, malattie metaboliche

.

come diabete e obesità, ecc.)

Fattori che influenzano il microbiota del pretermine:

 rottura prematura / pretermine delle membrane

 infezione materna

 taglio cesareo

 utilizzo di farmaci anti-acidi

 digiuno prolungato

 utilizzo di latte artificiale (e non il latte materno)

 utilizzo di antibiotici prenatali / postnatali

Fattori postnatali che influenzano la composizione del microbiota:

 modalità di parto : un parto vaginale determina il contatto del neonato con la flora batterica

(vaginale o cesareo)

vaginale della madre; un parto cesareo, invece, non consente questo contatto e, quindi, si consiglia di mettere

le secrezioni vaginali della madre in bocca al bambino

 uso di antibiotici: terapie antibiotiche prolungate aumentano il rischio di malattia e favoriscono lo sviluppo di

germi resistenti agli antibiotici

 L’antibioticoterapia (1) riduce la biodiversità del microbiota intestinale, (2) ostacola e ritarda la

colonizzazione “buona” e (3) favorisce la selezione di germi intestinali multi-resistenti.

 tipo di latte : il latte materno esclusivo è protettivo verso la

(umano o latte formulato) (non quello di banca) (50%)

enterocolite necrotizzante.

Quindi, i nati pretermine hanno una ridotta variabilità della colonizzazione batterica e un aumento dei

(complessità)

germi patogeni , con conseguente riduzione dei germi “buoni” .

(es. Proteobacteria) (es. Bifidobacterium e Bacteroides)

La enterocolite necrotizzante ha una prevalenza media del 7% nei neonati con un

peso alla nascita di 500 - 1500 g.

1 caso su 4 sviluppa anche microcefalia e severo ritardo psico-motorio.

 è importante sapere che, in caso di enterocolite necrotizzante, un bambino

potrebbe subire una resezione intestinale .

(a seconda dell’estensione)

Quando è interessato tutto l’intestino, il bambino non sopravvive: tuttavia, la

mortalità è associata al 20 - 30%.

I fattori che conferiscono una predisposizione all’enterocolite necrotizzante

comprendono fattori genetici e diverse caratteristiche immature dell’intestino fetale,

tra cui microbiota alterato, funzione di barriera intestinale inadeguata e un’eccessiva risposta infiammatoria.

La deviazione della crescita può avere effetti a distanza su patologie nell’età adulta.

L’insorgenza di una Restrizione di Crescita Extrauterina è maggiore quanto inferiori sono l’età gestazionale e

(EUGR)

il peso alla nascita; l’accrescimento fetale più rapido avviene infatti nel terzo trimestre di gestazione, quando il peso

fetale generalmente aumenta di circa 7 volte e quando la maggior parte dei nutrienti (ferro, zinco, calcio, vitamine,

viene trasportata attraverso la placenta per poter essere accumulata.

glicogeno)

Altri importanti fattori predisponenti sono l’ipertensione materna, la IUGR, il sesso maschile, la necessità di

ventilazione meccanica in prima giornata di vita, la necessità di ventilazione meccanica prolungata, un intake calorico

inadeguato, l’insorgenza di complicanze della prematurità quali l’enterocolite necrotizzante, la broncodisplasia

polmonare o la retinopatia del prematuro.

 Tuttavia, non tutti sono d’accordo sul fatto che la Restrizione di Crescita Extrauterina debba essere considerata

molto importante ai fini dello sviluppo psicomotorio perché si ritiene che non sia associabile a problemi psicomotori

se non sono presenti altre complicanze .

(es. lesioni cerebrali)

La crescita nei nati SGA a termine è paragonabile a quella dei nati AGA con sviluppo di EUGR.

Il termine Restrizione di Crescita Extrauterina non dovrebbe essere più usata per diagnosticare i bambini con un peso

< 10° percentile perché non è predittivo di un outcome sfavorevole.

La nascita pretermine si associa ad un rischio maggiore di eventi metabolici, eventi glicemici ed eventi

cardiocircolatori, con conseguente aumento della pressione arteriosa.

In particolare, c’è un diretto apporto tra il peso alla nascita e la mortalità per malattia coronarica: minore è il peso

alla nascita, maggiore è la mortalità per malattia coronarica.

: nei pretermine, la SGA è associata a maggior mortalità, disturbi cognitivi e difficoltà scolastiche.

CONCLUSIONE

ALLATTAMENTO

Oltre 1/3 dei decessi infantili nel mondo è dovuto a malnutrizione.

(bambini con età < 5 anni)

Il metabolismo cerebrale rappresenta i 2/3 del metabolismo basale alla nascita. Progressivamente, le richieste

energetiche del cervello si riducono e aumentano la richiesta energetica per altri organi .

(es. muscoli)

Globalmente, l’energia alimentare utilizzata per la crescita è massimale nelle prime settimane di vita (35% nei primi 3

e poi si riduce progressivamente .

mesi) (5% nel primo anno e 2% a tre anni)

Per quanto riguarda l’aspetto nutrizionale, è possibile cadere sia nell’ambito dell’eccesso sia nell’ambito del difetto

durante l’epoca fetale e l’epoca postnatale:

 eccesso nutrizione fetale

cause: obesità materna, diabete gestazionale, eccessivo incremento ponderale in gravidanza

 denutrizione fetale

cause: denutrizione fetale, eccesso nutrizionale post-natale

 eccesso nutrizione postnatale

cause: maggiore apporto calorico, maggiore apporto proteico

 Lo stato nutrizionale in epoca precoce e lo stile di vita hanno impatto sulla salute e sulle malattie delle epoche

successive: insulino-resistenza, sindrome metabolica e malattia coronarica / ictus (anche influenzate da: predisposizione

.

genetica, stile di vita e ambiente) Benefici dell’allattamento al seno

vantaggi per il neonato:

o fornisce l’alimentazione ideale per i neonati durante i primi 4-6 mesi di vita

o è un salvavita nei Paesi in via di sviluppo

o riduce il rischio di infezioni gastrointestinali e delle basse vie respiratorie, otiti dell’orecchio medio, enterocoliti

necrotizzanti

o sancisce uno stretto rapporto tra madre e figlio

o riduce il rischio di diabete insulino-dipendente, ipertensione e obesità in età più avanzata

vantaggi per la madre:

o favorisce un forte rapporto tra madre e bambino

o aumenta l’intervallo di tempo inter-gravidico, importante per ridurre la natalità nei Paesi in via di sviluppo

o riduce il rischio di tumore mammario e ovarico e di Diabete Mellito di tipo 2

Il latte materno fornisce un apporto di nutrienti necessari per l’accrescimento delle strutture cerebrali che è unico e

irripetibile: mediamente il quoziente intellettivo dei bambini allattati al seno è maggiore di quelli allattati

artificialmente.

Inoltre, nei bambini pretermine allattati esclusivamente attraverso latte materno è stato osservato un evidente

miglioramento dello sviluppo psicomotorio.

Il latte materno ha delle proprietà anti-infettive perché contiene le IgA secretorie , il

(offrono protezione alla mucosa)

fattore bifidogeno , il lisozima , la lattoferrina

(inibisce la crescita di patogeni gastrointestinali) (enzima battericida) (inibisce

e l’interferone .

la crescita batterica) (agente antivirale)

Allo stesso tempo, il latte materno ha delle proprietà nutrizionali per la qualità proteica, la qualità lipidica, il

metabolismo dei grassi, il rapporto calcio-fosforo, il basso carico renale dei soluti, il contenuto di ferro biodisponibile

e gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena.

In Emilia-Romagna, nel 2020, l’allattamento esclusivo è stato praticato dal 57% delle donne a tre mesi dal parto (dato

e dal 47% a cinque mesi .

stabile rispetto al 2019) (in miglioramento rispetto al 2019)

 questo numero è buono, ma si dovrebbe incentivare un allattamento al seno fino a 4-6 mesi.

Vantaggi del latte materno esclusivo

(nel pretermine)

- riduce il rischio di enterocolite necrotizzante

- riduce il rischio di retinopatia del prematuro

- riduce il rischio di sindrome metabolica

- migliora l’outcome mentale, motorio e cognitivo

- riduce il rischio di pressione arteriosa nelle età successive

- riduce le ri-ospedalizzazioni dopo la dimissione

composizione

Rispetto al latte vaccino, il latte materno maturo si differenzia per la qualità e la quantità di proteine (es. rapporto

, carboidrati, lipidi e soluti

caseina : sieroproteine) (in particolare: un eccesso di sodio, calcio e

(carenza di acidi grassi essenziali)

.

fosforo)

Il latte adattato , invece, mira a riprodurre la composizione del latte

(latte vaccino modificato: formula neonatale)

materno e, quindi, contiene un minor carico renale di soluti, una minore osmolarità ed un’aggiunta di acidi grassi

polinsaturi, nucleotidi, prebiotici e probiotici.

FISIOLOGIA DELL’ALLATTAMENTO MATERNO

Per avviare la produzione di latte è necessario attaccare il bambino al seno

della madre entro la prima ora di vita.

1. il bambino utilizza riflessi di cercamento, suzione e deglutizione per

individuare il capezzolo e il nutrimento

2. attivazione di recettori tattili sul capezzolo

3. l’ipotalamo invia impulsi efferenti all’ipofisi anteriore e posteriore

4. l’ipofisi anteriore produce la prolattina, la quale stimola la secrezione di

latte da parte delle cellule mammarie

5. l’ipofisi posteriore produce l’ossitocina, la quale determina la con