Infermieristica nella salute mentale e psichiatrica

La Contenzione

La contenzione è un dispositivo che limita in generale la libertà individuale e in particolare la libertà di movimento e come tale va considerato un procedimento estremo in caso di:

1. Rischio per l'incolumità del paziente o di altri
2. Altri interventi meno restrittivi si siano dimostrati inefficaci o impossibili da applicare

Contenzione: è l'insieme di mezzi fisici, chimici e ambientali che limitano la capacità di movimento volontari dell'individuo.

Con il termine mezzo di contenzione fisica ci si riferisce a qualunque dispositivo, indumento, materiale, oggetto che limita la libertà di movimento di un individuo o la possibilità di accedere al proprio corpo o parte di esso.

La contenzione è un evento ancora discretamente usuale nei Dipartimenti di salute Mentale, nei reparti ospedalieri per acuti così come nelle residenze sanitarie assistenziali. Questo intervento offre sempre un rimando

Il contraddittorio della pratica sanitaria, spostando continuamente l'ago della bilancia tra la scelta terapeutica e la cultura del diritto, tra l'apportare un beneficio e controllo del comportamento e dell'autonomia della persona. Ma la contenzione si pone anche come problema di "malpractice" quando non vengano rispettate specifiche procedure diagnostiche ed assistenziali; quando è frutto di una ridotta o carente capacità di affrontare e gestire possibili alternative sul piano relazionale con il paziente e ambientale-strutturali e quando è frutto di una scelta terapeutica non supportata dalle evidenze. Non esiste disposizione di legge che in modo implicito o esplicito autorizzi il ricorso a mezzi di contenzione. Il tramite per cui si legittima è "lo stato di necessità" che sussiste allorché il danno o il pericolo a cui si espone la persona sia inferiore a quello che ci si prefigge di evitare mettendo in atto la contenzione.

54 C.P. → «non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvaresé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato,ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo».

Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere disciplinare o persopperire a carenza organizzative o, ancora, per «convenienza del personale sanitario, si possono configurare i reati di sequestro della persona (art. 605 C.P.), violenza privata (art. 610 C.P.) emaltrattamenti alla persona (art. 572 C.P.).

Art. 571 C.P. afferma «chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni di custodia, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel

corpo o nella mente».Codice deontologico 2019 - Art 35 contenzione → l’infermiere riconosce che la contenzione non è attoterapeutico. Essa ha esclusivamente carattere cautelare di natura eccezionale e temporanea; può essereattuata dall’equipe o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo Infermiere se ricorrono i presuppostidello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e deglioperatori.

La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nella documentazione clinico assistenziale,deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni chene hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della personaassistita.

Dal punto di vista etico la contenzione è legittima se:

• Assolutamente necessaria ed inevitabile (evento straordinario)
• Volta a tutelare l’incolumità della persona

in cui vengano esplicitate informazioni relative a chi dispone la contenzione, a quali motivazioni la determinano e a chi la effettua;

Un registro per la rilevazione nominativa dei pazienti contenuti e della durata della contenzione stessa

La Direzione Generale Sanità (oggi Direzione Generale Welfare) nel 2011 ha istituito uno specifico Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT). Il gruppo di lavoro si è articolato in tre sottogruppi, impegnati rispettivamente ad approfondire le seguenti tematiche:

1. La contenzione;
2. Le emergenze e urgenze psichiatriche e i fenomeni di aggressività in SPDC;
3. I modelli organizzativi nella gestione delle urgenze in psichiatria.

L'intento era quello di favorire lo sviluppo e il consolidamento di azioni atte a:

• Ridurre/applicare correttamente le misure di contenzione;
• Prevenire/trattare gli agiti auto-eteroaggressivi;
• Tutelare/incrementare la sicurezza delle persone ricoverate e operanti in SPDC;
• Orientare la revisione/aggiornamento dei

protocolli.-Contemporaneamente la DG ha strutturato un’attività sistematica di monitoraggio delle contenzioni fisichepraticate nei SPDC e dell’analisi dei dati raccolti.

La contenzioneÈ atto medico giustificato da una inderogabile necessita’ assistenziale- I mezzi di contenzione possono essere applicati in emergenza, in assenza del medico, anche da- parte dell’infermiere. La decisione dovrà pero’ al pio presto essere ratificata dal medico

La decisione di contenere un paziente deve essere riportata sui documenti clinici del paziente, quali- cartella medica ed infermieristica.

Prima di attivare la contenzione

• Valutazione della persona, per capire se esistano fattori che inducono lo stato di agitazione quali- fattori ambientali, temporali, ecc.
• Tentativi eseguiti per modificare o eliminare i fattori di rischio
• Consultazione tra i professionisti
• Valutazione delle controindicazioni all’uso della contenzione e di possibili interventi

alternativi- Spiegazione alla persona ed ai suoi familiari delle motivazioni- Acquisizione, se possibile, del consenso informato della persona-La prescrizione della contenzione deve essere:

• Scritta
• Motivata
• Documentata (anche nella cartella infermieristica)
• Con indicazioni temporali (tempo di inizio e di fine. Generalmente non prescritta per più di 12 ore, a meno che vi siano motivazioni circostanziate)

Tipologia/dispositivo di contenzione-La pratica della contenzione comporta numerosi danni potenziali correlati sia a un utilizzo scorretto e/o prolungato dei mezzi fisici:

• Traumi fisici (o lesioni dirette)
• Patologie organiche e funzionali (o lesioni indirette)
• Disfunzioni psicosociali

La contenzione può essere:

1. Contenzione in 1^ = immobilizzazione di un solo arto
2. Contenzione in 2^ = immobilizzazione di un arto inferiore e uno superiore di lato opposto
3. Contenzione in 3^ = immobilizzazione di due arti superiori e uno inferiore o viceversa
4. Contenzione in 4^ =

immobilizzazione dei quattro arti;

5. Contenzione in 5^ = immobilizzazione dei quattro arti e utilizzo di fascia addominale o sotto-ascellare.

Traumi fisici (o lesioni dirette):

• Per cadute accidentali
• Traumi articolari (distorsioni, lussazioni) e fratture ossee
• Morte causata da strangolamento o asfissia da compressione
• Cianosi periferiche, abrasioni, ematomi
• Dolori articolari

Patologie organiche (o lesioni indirette)

• Infezioni multi-organo, specie polmoniti
• Riduzione della massa, del tono e della forza muscolare
• Incontinenza urinaria
• Aumento dell'osteoporosi ossea
• Lesioni da decubito
• Trombosi venose profonde
• Embolie polmonari
• Lesioni nervose (specie del plesso brachiale)

Disfunzioni psicosociali

• Umiliazione, diminuzione dell'autostima
• Depressione
• Stress psicofisico
• Paura e sconforto
• Aumento del livello di confusione

L'assistenza infermieristica alla persona sottoposta a contenzione fisica si configura come assistenza ad alta intensità.

• L'infermiere riporti in cartella infermieristica il motivo, il tipo, l'inizio ed il termine della contenzione
• Siano soddisfatti i bisogni di base
• Registri puntualmente sul diario infermieristico le osservazioni
• Il paziente debba essere costantemente supervisionato
• Siano monitorate le condizioni cliniche almeno ogni 30 minuti (parametri vitali, orientamento spazio-temporale, corretto posizionamento dei dispositivi meccanici, la motilità e la sensibilità delle estremità legate)
• Siano effettuati esercizi di mobilità attiva e passiva, mediante "scontenimento" parziale degli arti, per almeno dieci minuti ogni due ore
• Sia garantito il cambio della postura almeno ogni due ore
• L'atto dello "scontenimento" sia multidisciplinariamente

Raccomandazioni:

Quando si configura uno stato di necessità per il quale trova indicazione l'intervento di contenzione, il personale coinvolto deve essere formato e deve applicare procedure interne ed istituzionali di gestione, monitoraggio e tutela.

È indispensabile dotarsi di strumenti che limitino e, dove possibile, eliminino la discrezionalità di applicazione della contenzione.

Regione Lombardia: ha stabilito l'obbligo per tutti i DSM di redigere un protocollo scritto per regolare la procedura della contenzione meccanica.

Chiarire gli ambiti di competenza:

Condivisione e confronto tra medici, infermieri e operatori di supporto su episodi clinici esitati in contenzione.

È necessario orientare la pratica professionale e le prassi operative, terapeutiche e assistenziali alla riduzione delle contenzi.