Infermieristica in salute mentale e psichiatrica - Appunti Completi

Infermieristica in salute mentale e psichiatria

Origine del termine "follia"

Il primo che si è occupato di dare una definizione del termine è stato Ippocrate; lui si è basato su una formulazione naturale, organica: parlava di una teoria umorale. Secondo Ippocrate, uno squilibrio fra gli umori portava ad una malattia fisica, come psichica.

Fra il 1400 e il 1500, invece, la follia veniva spiegata attraverso un pensiero magico e una visione mistico-religiosa (diavolo, spirito santo, Dio che punisce). La visione della follia muta nel 1600; in questo periodo si ha un miglioramento della qualità di vita e nasce il problema di "trattare" coloro che presentavano problemi psichiatrici.

Ecco che nascono, nei primi del 1700, le istituzioni manicomiali. In questi manicomi, tuttavia, venivano rinchiuse persone di tutti i tipi (delinquenti, nullafacenti, barboni, ecc.). Bisogna aspettare l'Illuminismo per avere un’idea più consolidata di "malato psichiatrico", soprattutto grazie a Philippe Pinel; questi è considerato uno dei fondatori della psichiatria moderna. Egli individuò le sedi della follia nel cervello e nello stomaco, riconoscendo comunque l'importanza dei fattori psicologici ed emotivi nelle malattie mentali.

Ponendo il problema di un trattamento medico e razionale della follia, Pinel trasformò il manicomio da semplice luogo di contenzione a luogo di cura, liberando gli internati dalle catene e attribuendo dignità di malati. In Italia, nello stesso periodo si ricorda il medico Vincenzo Chiarugi.

Evoluzione della psichiatria nel 1800

Il 1800 rappresenta il periodo positivista, in cui la medicina e la scienza (tra cui la psichiatria) fanno enormi passi avanti. La psichiatria, in questo periodo, si lega molto alla neurologia: è una scienza descrittiva dei comportamenti dei soggetti psichiatrici. Cominciano le suddivisioni fra le varie deformazioni psichiatriche (in questo periodo, Emil Kraepelin dà la definizione della cosiddetta dementia precox).

Nasce, inoltre, la teoria secondo cui il malato psichiatrico era un malato cronico, da cui non si può tornare indietro (e questo concetto derivava dal fatto che gli studiosi analizzavano le persone unicamente nel manicomio). Cominciano le prime terapie (come gli shock insulinici, l’elettroshock, le docce fredde, ecc.).

Un importantissimo contributo alla psicoanalisi, fra la fine del 1800 e gli inizi del 1900, lo ha dato sicuramente Sigmund Freud, il quale ha fondato il "modello della mente" che, invece di partire dall’esterno, parte dall’interno, dall’inconscio. Secondo lui, i meccanismi psicologici della mente sono simili sia nel "sano" che nel "malato". Il significato dei sintomi è da ricercarsi nel soggetto e nella sua storia. Questo ci ha portato ancora oggi a dare molta attenzione e rilevanza all’individuo, alla sua storia, a ciò che ha vissuto: viene ridata, in questo modo, dignità al paziente, alla persona che ha un disagio, che rappresenta un modo di comunicare e di esprimere sé stesso.

I riferimenti legislativi

Ma cosa dice la Legislazione? La Legge 36/1904 sanciva l’internamento con l’obbligo di custodia, per qualsiasi causa, quando l’alienato poteva essere pericoloso o per sé o per gli altri (aveva, quindi, una funzione di controllo sociale). L’internato, una volta entrato in manicomio, veniva privato di tutti i diritti civili, iscritto al casellario giudiziale come un "marchio" che non poteva più cancellare. Questa situazione è durata, purtroppo, fino agli anni ’70 del 1900.

All’interno dei manicomi, gli "infermieri" venivano dalla campagna, erano prevalentemente contadini e non possedevano nessun tipo di formazione. Molte volte, le persone internate venivano sfruttate, fatte lavorare, ecc. Il manicomio era una sorta di città autorganizzata. All’interno veniva prodotta la farina (c’erano i contadini, che si facevano aiutare dai pazienti), c’era l’elettricista, il fornaio, il muratore, ecc.

Ciò che, però, ha sempre caratterizzato il manicomio è l’isolamento dall’esterno e la completa perdita di contatto dalla società. Molti sociologi hanno parlato di sindrome da istituzionalizzazione: nelle situazioni in cui la società viene esclusa, tutti coloro che vengono isolati cominciano ad assumere comportamenti ed atteggiamenti simili; il paziente perde completamente la propria identità e diventa parte di un tutto, confondendosi nella folla. Tutto questo ha una pericolosità, soprattutto per i soggetti più deboli: nei manicomi le persone venivano spogliati anche dei propri vestiti.

L’introduzione degli psicofarmaci, inizialmente ha rappresentato una vera rivoluzione, perché riuscivano a "migliorare" i sintomi dei pazienti. Tuttavia, questi farmaci venivano dati in maniera sconsiderata e con dosi particolarmente elevate.

Successivamente, nel 1968, venne abrogata la legge 431. Questi anni furono importanti per via delle rivoluzioni culturali, che portarono grossi cambiamenti nella società. Un importante modificazione fu la legge Mariotti, che istituì i CIM (servizi di igiene mentale), che passano al Ministero della Sanità. Prevede inoltre l’ammissione volontaria, senza obbligo di denuncia all’autorità di pubblica sicurezza. Questo aspetto poneva fine alla considerazione dei pazienti che li etichettava come pericolosi, trasformandoli invece in malati, paragonabili a quelli degli ospedali.

Bisogna aspettare il 1978 per la Legge Basaglia (833/78), la quale sancì il passaggio da un’assistenza incentrata sull’ospedale psichiatrico ad una incentrata sulla prevenzione, con l’obbligo della chiusura degli ospedali psichiatrici. C’è, quindi, un totale capovolgimento rispetto alla legge del 1904, con il riconoscimento della dignità e dei diritti del malato psichiatrico. La cura non può essere una segregazione della persona, ma deve partire dalla storia di questa, dalla sua vita e da ciò che la forma.

La definizione di salute mentale secondo l'OMS

Infine, con la Dichiarazione di Alma Ata, abbiamo raggiunto la definizione di Salute Mentale secondo l’OMS: "con l’espressione salute mentale si fa riferimento ad uno stato benessere emotivo e psicologico (percepito) nel quale l’individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive ed emozionali, esercitare la propria funzione all’interno della società, rispondere alle esigenze quotidiane della vita di ogni giorno, stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri, partecipare costruttivamente ai mutamenti della mente, adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interni."

Per malattia mentale, invece, sempre l’OMS dà questo tipo di definizione: "un disordine mentale e comportamentale clinicamente significativo, caratterizzato da alterazioni del pensiero, dell’umore (emozioni), e/o del comportamento". Per essere diagnosticate come disordini devono essere continue e/o ricorrenti e devono sfociare in gravi afflizioni personali o decise alterazioni del funzionamento in una o più aree della vita del soggetto."

Esistono, poi, una grande variabilità di disagi o disturbi psicologici, che non sono malattie: si tratta della condizione più diffusa di malessere psicologico, legata a numerose circostanze personali e/o sociali; sono alterazioni associate a persone o situazioni/condizioni, che si solidificano col passare del tempo. Generalmente, questi aspetti derivano da difficoltà emotive o comportamentali, di fronte ad eventi critici attesi o inaspettati, che possono presentarsi nel corso della vita. Importante, comunque, sottolineare, come questi disturbi siano sempre e comunque correlati alla relazione: la malattia e la sofferenza comportano delle modificazioni a livello di pensiero e di percezione della realtà, che inficiano nelle relazioni positive con gli altri.

Esistono, poi, una serie di disturbi minori, rappresentati soprattutto dai cosiddetti sentimenti depressivi (molto differente dalla vera e propria depressione). È stato costruito un cosiddetto "modello stress-vulnerabilità" o "modello bio-psico-sociale", secondo cui il passaggio da salute a malattia è una sorta di continuum: ciascuno di noi può transitare dal benessere al disagio o viceversa. Si parla di una vulnerabilità di base, legata per esempio a fattori legati all’infanzia. Da questa base, l’individuo può essere poi sottoposto a vari stress. Il tipo di contesto in cui il soggetto vive, può determinare il presentarsi di certi disturbi, nel momento in cui viene superata una certa "soglia di stress", chiamata anche soglia naturale di vulnerabilità.

Fattori di vulnerabilità

• Ambientali: Famiglia, Ambiente di lavoro, Stato socioeconomico
• Psicologici: Stile di apprendimento, Traumi pregressi, Attaccamento disfunzionale, Depressione
• Biologici, dovuti a sua volta a più cause:
  • Genetiche
  • Neurofisiche
  • Metaboliche
  • Alterazioni strutturali del SNC macroscopiche o microscopiche
  • Alterazioni funzionali del SNC (come per esempio una riduzione dei livelli di neurotrasmettitori serotoninergici, fattori genetici, abuso di sostanze o semplice invecchiamento)

Lo stato psichico stesso è il risultato del concorso di molti fattori che possono valere come fattori di rischio o fattori protettivi. Dunque, dal punto di vista psicologico, quali possono essere gli eventi che interferiscono e provocano stress in una persona?

Si individuano, generalmente, dei momenti critici del ciclo vitale, individuale e familiare:

Eventi critici del ciclo vitale

• Individuale: (nell’infanzia, nell’adolescenza, nell’età adulta, al pensionamento o durante la vecchiaia); nell’adolescenza troviamo generalmente disturbi legati all’alimentazione (anoressia, bulimia, alcolismo, ecc.)
• Familiare: (costituzione della coppia coniugale, il momento della nascita di un figlio, il momento in cui un ragazzo si stacca dalla propria famiglia, la morte di un coniuge per malattia o anzianità, ecc.); la famiglia in sé rappresenta come un qualcosa che deve riorganizzarsi: il disturbo e il disagio della persona stessa era collegato in qualche modo alle relazioni all’interno della famiglia. Talvolta, le comunicazioni in una famiglia possono essere così deformate, alterate, quasi patologiche, che si vengono a comportare manifestazioni di sintomi in alcuni dei suoi membri.

Tutti questi eventi che abbiamo visto possono provocare una crisi nel soggetto. Quando andiamo ad eseguire un’anamnesi del paziente psichiatrico, quindi, è fondamentale comprendere in che periodo della vita si trova la persona e quali possono essere le crisi che ha affrontato. Esistono, comunque, anche alcuni fattori protettivi, come:

Fattori protettivi

• La possibilità di contare su esperienze positive
• Relazioni primarie significative e sufficientemente buone
• La possibilità di poter contare su una rete sociale di aiuto

Riferimenti legislativi

• Legge 180/1978, recepita dalla 833/78: ha sancito sul piano legislativo il passaggio da un'assistenza incentrata sull’ospedale psichiatrico ad una incentrata sulla prevenzione e il territorio.
• "Progetto obiettivo Tutela della salute mentale" 1994-96: istituzione del dipartimento di salute mentale e delle diverse strutture dei servizi.
• Il progetto obiettivo tutela della salute mentale 1998-2000: precisa più dettagliatamente i modelli organizzativi e le diverse funzioni della rete dei servizi. Individua priorità ed obiettivi da raggiungere in termini di salute e di requisiti strutturali e tecnologici.

Modello teorico di riferimento e organizzazione

Questo modello vede il disagio psichico come qualcosa di dinamico, dove variabili personologiche, biologiche, relazionali ed ambientali, intervengono in un rapporto dialettico ed interagente. All’interno di questo modello si sono sviluppati i Servizi di Salute Mentale, in cui le variabili terapeutico-riabilitative, intervenendo all’interno di questo rapporto dialettico, offrono opportunità di evoluzione e di crescita finalizzate ad accrescere una maggior autonomia del soggetto portatore di disagio.

Il Servizio di Salute Mentale non assume un ruolo sostitutivo, ma promotore di capacità e facilitatore di integrazione con la rete esterna. I SSM si presentano, sul piano organizzativo, come una rete integrata di presidi e luoghi di cura, che hanno una funzione specifica e differenziata in base ai momenti e ai bisogni di cura del soggetto. Il modello non è prestazionale, ma relazionale e prevede un gruppo di lavoro multiprofessionale (psichiatra, infermiere, oss, psicologo, educatore, assistente sociale, ecc.). Questa molteplicità di figure professionali permette di decodificare la complessità dei bisogni del paziente e di costruire un progetto terapeutico riabilitativo individualizzato ed unitario, di tipo bio-psico-sociale.

I SSM si dividono in due grossi dipartimenti, uno per la Salute Mentale Adulti e uno per la Salute Mentale Infanzia-Adolescenza. Purtroppo, c’è poca o quasi punta comunicazione fra infanzia-adolescenza ed adulti. Il paziente, una volta compiuti i 18 anni, passa immediatamente alla sfera adulta. Questi due grandi dipartimenti, poi, sono suddivisi in strutture operative semplici.

La rete dei servizi

La rete dei servizi si divide in questo modo: al centro abbiamo il CSM (Centro di Salute Mentale), in cui avviene l’analisi della domanda, vengono prese le richieste e vengono formati i progetti terapeuto-riabilitativi. È al CSM che troviamo l’equipe professionale intera.

C’è poi l’SPDC (servizio psichiatrico di diagnosi e cura), questo rappresenta la sede ospedaliera della psichiatria territoriale. Gli operatori che vi lavorano sono del territorio. L’organizzazione tra SPDC e CSM è quindi un’organizzazione territoriale. Ogni CSM ricovera i propri pazienti in quel preciso servizio psichiatrico di diagnosi e cura, garantendo una continuità di cure e assistenza.

Ancora un altro ente è il CD (centro diurno); questo ha una funzione riabilitativa più contenuta, non fornisce l’appoggio che viene dato nell’SPDC. In questi centri troviamo educatori non solo dell’azienda, ma anche di cooperative sociali esterne, che svolgono un’attività che permette il reinserimento sul territorio del paziente e che sostengono la sua autonomia quotidiana.

Infine, troviamo le residenze socio-riabilitative, una struttura intermedia tra ospedale e società. Qui sono accolti pazienti stabili, che hanno superato la fase acuta e che sono pronti ad un lavoro terapeutico riabilitativo. Le residenze possono essere o ad alta intensità di cura (operatori presenti nelle 24 ore) oppure a bassa intensità di cura, in cui gli ospiti abitano nella residenza, ma in cui gli operatori sono presenti solo il giorno.

Alcuni dei cardini operativi

L’assistenza si basa su 3 punti fondamentali:

• La continuità terapeutica, cioè nelle varie fasi e sedi del trattamento vengono offerte prestazioni coerenti e mirate ad un progetto terapeutico individuale, unitario e condiviso
• La multidisciplinarità: all’équipe spetta la responsabilità della cura e l’attuazione del progetto terapeutico
• La territorialità

L’obiettivo è quello di stabilire una relazione di fiducia (alleanza terapeutica), promozione di un ruolo attivo delle persone nel fronteggiare i disagi e sofferenze proprie e del proprio contesto familiare e sociale.

Che cosa fa l’infermiere nella salute mentale?

È una figura che deve fare i conti con la complessità assistenziale. C’è la necessità di superare il normale modello tecnico-funzionale o per compiti e del modello prestazionale. Deve esserci, invece, un approccio globale alla persona e alla sua famiglia: questo non significa avere totalmente in carico il paziente, ma saper riconoscere la complessità dei bisogni espliciti ed impliciti che via via si presentano ed intervenire personalmente per le proprie competenze attraverso l’attivazione di reti formali ed informali presenti nel servizio e/o sul territorio.

Bisognerebbe, inoltre, garantire una continuità assistenziale nel percorso di cura, attraverso un’interdisciplinarità ed un lavoro di equipe. Esistono 3 principali modelli assistenziali in Salute Mentale:

Modelli assistenziali in salute mentale

• Case Management: rappresenta il modello più coerente per dare una risposta di qualità nella complessità assistenziale; consente di seguire con continuità il processo della presa in cura, comprende una maggiore integrazione fra i vari servizi ed evita la duplicazione e la frammentazione degli interventi. Tuttavia, richiede autonomia decisionale, creatività e responsabilità.
• Primary Nursing (Infermiere Primario o di Riferimento) consente una assistenza personalizzata e una continuità nel percorso assistenziale. L’infermiere ha il compito di redigere il piano di assistenza, fissare gli obiettivi e valutare i risultati.
• Piccole Equipe o TIM: si basa sulla collaborazione di più operatori di professionalità diverse nella presa in cura, formulazione del progetto, verifica.

Analisi del processo di presa in cura in salute mentale

L’infermiere nei servizi di salute mentale si trova in ogni parte del processo, durante il primo accoglimento, durante la cura e...