Infermieristica in salute mentale - Appunti completi

Infermieristica in salute mentale

Prof.ssa Sodini Elisabetta

Accenni storici e legislativi

Il folle ha sempre suscitato un certo interesse da parte della filosofia, la religione, la sociologia, la scienza medica ecc. La sua definizione, come anche il trattamento, risente del periodo storico, della cultura e della società di cui un individuo fa parte. IPPOCRATE (460 aC-377 aC) fu il primo a trattare la malattia mentale come malattia medica. Lao mentale secondo Ippocrate è il risultato dell’equilibrio o condizione di salute malattia fisicaTeoria sbilanciamento di quattro umori Umorale.

1400-1500 inizia a prevalere il pensiero magico e una visione mistico religiosa della follia. Nel 1700 vennero fondate le prime istituzioni manicomiali. Philippe Pinel (1745-1826) è considerato uno dei fondatori della psichiatria moderna, propose una sintesi tra due approcci (più razionale ed organico e l’altro più romantico e psichico) individuando le sedi della follia nel cervello e nello stomaco, riconoscendo comunque l’importanza dei fattori psicologici ed emotivi nelle malattie mentali. Ponendo il problema di un trattamento medico razionale della follia, trasformò il manicomio di semplice luogo di contenzione a luogo di cura, liberando gli internati dalle catene e attribuendo loro la dignità di malati. In Italia nello stesso periodo si ricorda il medico empolese Vincenzo Chiarugi.

1800 ed inizi 1900 si hanno i primi tentativi di studio e di classificazione delle malattie mentali sempre in una logica organicistica e segregante:

• Manicomio come contenitore sociale della follia ben separato dal mondo dei «sani»
• Diffusione di interventi finalizzati ad una sorta di «scuotimento psicologico» come:
• Terapia insulinica (1932)
• Docce fredde
• Tecniche psicochirurgiche
• Elettroshock (1938)

Anni ’50 si ha l’introduzione degli psicofarmaci. Emil Kraepelin (1856-1926), il massimo esponente dell’indirizzo organicistico, osservando il decorso delle malattie mentali elaborò infine un nuovo sistema di classificazione (nosologia), che consentiva di diagnosticare i disturbi a partire dai sintomi manifesti e di prevederne lo sviluppo (dementia precox).

1800-1900 si hanno importanti contributi dati dalla psicoanalisi:

• Scoperta dell’inconscio
• I meccanismi psicologici della mente sono simili sia nel «sano» che nel «malato»
• Il significato dei sintomi è da ricercarsi nel soggetto e la sua storia
• Teoria delle pulsioni
• Importanza degli aspetti di relazione nella cura (transfert e controtransfert)

Leggi e disposizioni

“Disposizioni sui manicomi e sugli alienati. Custodia e cura degli alienati” Legge 36/1904. Si ha il prevalere del concetto di sorveglianza e custodia. Questa legge sanciva l’internamento con l’obbligo di custodia, per qualsiasi causa, quando “l’alienato” può essere pericoloso per sé o per gli altri o di pubblico scandalo” (Funzione di controllo sociale). L’internato, una volta entrato in manicomio, su istanza del Pubblico Ministero, e sulla base della relazione psichiatrica veniva privato di tutti i diritti civili, iscritto nel casellario giudiziale come un “marchio” che non poteva essere più cancellato. Il ricovero era assimilato a un qualsiasi intervento di restrittivo di polizia giudiziaria (Ricovero coatto).

• Custodia
• Isolamento
• Separazione da ogni legame con la comunità o affettivo
• Relazioni promiscue e violente all’interno
• Svalorizzazione della propria dignità di persone
• Attività ed organizzazione rigida e stereotipata
• Perdita della propria storicità e soggettività

La sindrome da istituzionalizzazione è caratterizzata da appiattimento della personalità, chiusura, perdita della volontà (abulia), regressione, comportamenti infantili, atteggiamenti posturali di tipo catatonico, convinzioni deliranti di tipo consolatorio “deliri istituzionali”, stereotipie motorie. Indifferenza nei confronti del mondo circostante e paradossalmente i sintomi sono simili alla schizofrenia. La sindrome rappresenta una modalità di risposta stereotipata ad ambienti coartati e privi di stimoli.

Legge 431/1968 “Legge Mariotti” risente del clima culturale. Istituisce i primi Servizi di Igiene Mentale (CIM), che passano al Ministero della Sanità. Prevede ammissione volontaria senza obbligo di denuncia all’autorità di pubblica sicurezza.

Legge 180 del 1978, recepita dalla 833 /78 (Legge Basaglia) ha sancito sul piano legislativo il passaggio da un'assistenza incentrata sull’ospedale psichiatrico ad una incentrata sulla prevenzione ed il territorio con l’obbligo della chiusura degli ospedali psichiatrici. Con la Legge Basaglia si ha un totale capovolgimento rispetto alla legge del 1904 con il riconoscimento della dignità e dei diritti del malato psichiatrico ed inserimento dei servizi psichiatrici all’interno dei servizi sanitari. Si ha uno spostamento dell’attenzione dalla pericolosità sociale e dalla «malattia» all’esistenza/sofferenza del paziente ed il suo rapporto con il corpo sociale.

Con il “Progetto obiettivo Tutela della salute mentale” 1994-96 si ha l’istituzione del DSM–SPDC-(Dipartimento Salute Mentale) e le diverse strutture costitutive della rete dei servizi (CSM DH-Centro diurno- Strutture intermedie). Il Progetto obiettivo Tutela della salute mentale 1998-2000 precisa più dettagliatamente i modelli organizzativi e le diverse funzioni della rete dei servizi. Individua priorità ed obiettivi da raggiungere in termini di salute e di requisiti strutturali e tecnologici.

Nella G.U. N.102 del 2/5/2008, s.o.n. 111, si hanno le Linee di Indirizzo Nazionali per la Salute Mentale emanate dal Ministero della Sanità. Altre indicazioni e LG sono inserite nel PSN e PSR. Alcuni aspetti sottolineati sono:

• Accessibilità delle cure
• Tempestività e qualificazione delle cure
• Progetti terapeutici individualizzati e condivisi (centralità della persona e dei suoi bisogni)
• Superamento della logica prestazionale, organizzazione a RETE ed integrazione con gli altri servizi del territorio (Distretto Socio-Sanitario, materno-infantile ecc.)
• Continuità terapeutica
• Centralità del lavoro di equipe e della cultura multiprofessionale
• Volontarietà delle cure e preservazione dei contesti abituali di vita (territorialità)
• Apertura dei processi di cura verso la dimensione sociale dei diritti di cittadinanza (come, l’abitare, il lavoro, le relazioni, il contesto supportivo)
• Sensibilità transculturale/Etnopsichiatria
• Collaborazione e coordinamento tra interventi di salute mentale e dipendenze patologiche
• Rapporti di collaborazione con cooperative sociali, volontariato, associazioni di familiari (L328/2000)
• Riduzione delle disuguaglianze dei servizi offerti al cittadino

Linee di Indirizzo Nazionali per la Salute Mentale

«La salute mentale di una comunità è fattore determinante della sua salute generale, delle sue capacità di sviluppo umano ed economico, del suo benessere individuale e collettivo» «..particolare enfasi alla prevenzione, promozione della salute mentale, alla inclusione sociale, a pratiche basate su la territorialità e la volontarietà dei trattamenti...» «..La cultura dei servizi deve continuare ad essere centrata sui bisogni della persona, intesa anche come soggetto in età infantile, sulla sua soggettività ed i suoi diritti ed affrontare con gli strumenti teorici e pratici più efficaci la complessità che l’intreccio di elementi personali e sociali produce.». In un'ottica di salute pubblica è indispensabile sottoporre le tecniche e le pratiche a verifica, accuratezza metodologica ed innovazione come nelle altre discipline sanitarie...

Criticità rilevate, «nuovi bisogni», individuazione di nuovi indirizzi strategici:

• Disuguaglianze e disomogeneità sul territorio nazionale e nei diversi sistemi regionali dei servizi rivolti al cittadino in merito alla salute mentale, in particolare: le opportunità di residenzialità e semiresidenzialità, notevoli differenze nei tassi di trattamento sanitario obbligatorio, progetti e programmi di re-inserimento nel territorio
• La rapidità con cui si modificano i bisogni di salute mentale e la domanda dell’utenza in relazione alle profonde trasformazioni demografiche, economiche e sociali che hanno mutato il volto delle nostre comunità e dei loro bisogni di salute. In particolare: il nascere di nuove fasce di emarginazione, migrazione, diffusione dell’uso di sostanze stupefacenti, modificazione delle reti di supporto sociale informali (famiglia, vicinato, organizzazioni non professionali) che costituivano la maggior quota di capitale sociale nelle popolazioni.
• Disagio giovanile diffuso e psicopatologia adolescenziale sotto forma di disturbi della condotta che possono evolvere in disturbi della personalità e/o dipendenze patologiche
• Aumento di disturbi emotivi comuni (ansia, depressione, somatizzazioni) che deve trovare una risposta qualificata e coordinata tra tutte le agenzie sanitarie e non (rischio di sanitarizzazione di problematiche più psico-sociali)
• Emergere di nuove forme di disagio psichico: disturbi borderline di personalità, disturbi del comportamento alimentare, nuove forme di dipendenze patologiche
• Il Carcere e l’Ospedale Psichiatrico Giudiziario
• Multiculturalità, popolazione migrante a serio rischio di sviluppare un disturbo psichico
• Promuovere servizi finalizzati a percorsi di ripresa finalizzati a ridurre al minimo i rischi di cronicità attraverso interventi precoci, continuità, empowerment e ruolo attivo della persona con disagio psichico
• Promuovere una politica della salute mentale integrata con altre politiche sociali del territorio (welfare di comunità ed integrazione di tutti gli attori in campo: servizi sanitari enti locali, risorse informali)
• Sviluppo di un sistema di monitoraggio di processi e degli esiti al fine di un miglioramento continuo della qualità delle cure.

Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale 2013 OMS

Il documento affronta, in maniera sistematica e condivisa, le tante criticità del settore, definendo gli obiettivi di salute per la popolazione, le azioni e gli attori necessari per conseguirli, i criteri e gli indicatori di verifica e valutazione. In particolare, il Piano individua alcune aree omogenee, ritenute prioritarie, sulle quali orientare progetti specifici e differenziati, di livello regionale e locale, che prevedano l'implementazione di percorsi di cura capaci di intercettare le attuali domande della popolazione e che contribuiscano a rinnovare l'organizzazione e l'integrazione dei servizi, le modalità di lavoro, i programmi clinici offerti.

Aree di bisogno prioritario

• Area degli esordi-intervento precoce
• Area dei disturbi comuni ad alta incidenza e prevalenza (depressione, disturbi d'ansia)
• Area dei disturbi gravi persistenti e complessi
• Area dei disturbi dell'infanzia e dell'adolescenza.
• Particolare attenzione viene dedicata, inoltre, alle aree di integrazione fra i servizi, necessarie per assicurare la continuità delle cure.

Altre aree di interesse individuate dal piano, sulle quali viene richiamata l'attenzione, sono:

• Disturbi dell'umore
• Prevenzione del suicidio
• Disturbi della personalità e disturbi del comportamento alimentare
• Disturbi dello spettro autistico
• Trattamenti psichiatrici residenziali
• Problemi della salute mentale degli immigrati

Individuazione di Percorsi Clinici di Cura coerenti con i diversi bisogni a differente intensità assistenziale, rispettando la personalizzazione del progetto, la continuità, la multidisciplinarietà. Alcuni modelli clinico-organizzativi proposti sono:

• La collaborazione e consulenza tra DSM, medicina generale ecc. per quei casi che non necessitano di cure specialistiche continue
• L’assunzione in cura percorso di trattamento per utenti che necessitano di trattamento specialistico, ma non di interventi complessi e multiprofessionali (disturbi comuni)
• La presa in carico per disturbi gravi e complessi. Richiede una valutazione multidimensionale e l’intervento di diversi profili professionali. La definizione di un «Piano di Trattamento Individuale» e l’identificazione del «case manager», maggior attenzione alle famiglie, maggior integrazione con le reti del territorio come: cooperative lavoro, auto-mutuo aiuto, associazioni

Principi del piano

• Il benessere mentale è una componente essenziale della definizione di salute data dall’OMS. Una buona salute mentale consente agli individui di realizzarsi, di superare le tensioni della vita di tutti i giorni, di lavorare in maniera produttiva e di contribuire alla vita della comunità.
• Copertura sanitaria universale: Indipendentemente da età, sesso, situazione socio-economica, razza, etnia di appartenenza oppure orientamento sessuale, e secondo il principio di uguaglianza
• Diritti Umani e lotta allo stigma e disuguaglianze: Le strategie, le azioni e gli interventi riguardanti il trattamento, la prevenzione e la promozione in salute mentale devono essere aderenti alla Convenzione sui Diritti delle Persone con Disabilità devono basarsi sulle evidenze scientifiche e/o sulle pratiche migliori

Nel presente piano d’azione l’espressione “disturbi mentali” designa un insieme di disturbi mentali e del comportamento compresi nella Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati (ICD-10). Includono i disturbi che generano un elevato carico di malattia come ad esempio la depressione, i disturbi affettivi bipolari, la schizofrenia, i disturbi d’ansia, la demenza, i disturbi correlati all’uso di sostanze psicoattive (alcool e tossicodipendenze), i deficit intellettivi e i disturbi dello sviluppo e del comportamento, che di solito si manifestano durante l’infanzia e l’adolescenza, incluso l’autismo.

Obiettivi del piano d’azione sono Promuovere il benessere mentale, prevenire i disturbi mentali, offrire cure, aumentare le opportunità di recovery, promuovere i diritti umani e ridurre la mortalità, la morbilità e la disabilità nelle persone con disturbo mentale. Il raggiungimento degli obiettivi prevede azioni mirate con:

• Approccio orientato a tutte le fasi della vita: Le politiche, i piani ed i servizi di salute mentale devono tenere conto dei bisogni sanitari e sociali relativi a tutte le fasi della vita - prima e seconda infanzia, adolescenza, età adulta e vecchiaia.
• Approccio Multisettoriale: Un approccio globale e coordinato in materia di salute mentale presuppone il coinvolgimento di vari settori pubblici e privati. Concepire e realizzare sistemi di salute completi, integrati ed efficaci che inglobino la promozione, prevenzione, trattamento, riabilitazione, e reinserimento sociale.

Azione sui determinanti della salute mentale

I determinanti della salute mentale e dei disturbi mentali includono non solo attributi individuali quali la capacità di gestire i propri pensieri, le proprie emozioni, i propri comportamenti e le relazioni con gli altri, ma anche fattori sociali, culturali, economici, politici ed ambientali, tra cui le politiche adottate a livello nazionale, la protezione sociale, lo standard di vita, le condizioni lavorative ed il supporto sociale offerto dalla comunità. Esempio: L’esposizione alle avversità sin dalla tenera età rappresenta un fattore di rischio per disturbi mentali ormai riconosciuto e che si può prevenire. Oppure: L’attuale crisi finanziaria mondiale è la dimostrazione di come un fattore macroeconomico comporti ingenti tagli a dispetto di un concomitante e più forte bisogno di servizi sociali e di servizi di salute mentale a causa dell’aumento dei disturbi mentali e dei suicidi e dell’emergere di nuovi gruppi vulnerabili (ad esempio i giovani disoccupati). In molte società i disturbi mentali legati all’emarginazione, all’impoverimento, alle violenze e maltrattamenti domestici, all’eccessivo carico di lavoro e allo stress inducono crescente preoccupazione, soprattutto per la salute delle donne.

Dovrà essere superato l’approccio settoriale nell’ambito della Salute poiché spesso i disturbi mentali influiscono su altre malattie, quali ad esempio il cancro, le malattie cardiovascolari e l’infezione da HIV/AIDS, e sono a loro volta influenzate da queste; e pertanto necessitano di servizi comuni e un’attiva mobilitazione di risorse. Per esempio, è stato infatti dimostrato che la depressione può causare una predisposizione all’infarto del miocardio e al diabete; i quali a loro volta aumentano il rischio d’insorgenza di una depressione. Ciò presuppone una diversa organizzazione, passando da un’organizzazione di tipo piramidale (gerarchica, rigida, prestazionale) ad un’organizzazione a RETE ovvero un Sistema organizzativo flessibile, focalizzazione sul processo, responsabilizzazione decentrata e diffusa.

Definizioni di salute e malattia mentale

L’OMS definisce la Salute Mentale come: “stato di benessere emotivo e psicologico (percepito) nel quale l'individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive o emozionali, esercitare la propria funzione all'interno della società (ruolo sociale), rispondere alle esigenze quotidiane della vita di ogni giorno, stabilire relazioni soddisfacenti e mature…”