Infermieristica chirurgica specialistica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA: ANNO ACCADEMICO 2025-2026

À

INFERMIERISTICA CLINICA NELLA CRITICIT VITALE:

INFERMIERISTICA CHIRURGICA SPECIALISTICA:

DOCENTE: MARINELLI 1

Esame integrato con Chirurgia d’Urgenza (esame unico)

GESTIONE DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE (PATIENT BLOOD MANAGEMENT):

-​ DM 2 novembre 2015: “Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del

sangue e degli emocomponenti”:

a)​ Requisiti di qualità e sicurezza del sangue e dei suoi componenti in tutte le

fasi di percorso

b)​ Uniformità a livello nazionale e criteri e procedure (aumento della sicurezza di

donatori e paziente)

c)​ Allineamento agli standard europei

d)​ Stimola la cultura della gestione attiva del sangue (PBN)

e)​ Riduce potenzialmente gli sprechi e aumenta l’efficacia clinica

f)​ Introduce maggiore trasparenza e tracciabilità

-​ Il Centro Nazionale Sangue (CNS) sta promuovendo il Patient Blood Management

(PBM): strategia diretta a predisporre metodi e strumenti innovativi e più efficaci per

garantire appropriatezza della gestione, organizzazione e clinica della risorsa sangue

-​ Obiettivi del PBM:

1)​ Miglioramento degli Outcome clinici

2)​ Prevenzione della trasfusione evitabile

3)​ Riduzione dei costi di gestione

-​ Processo trasfusionale: insieme di attività cliniche, diagnostiche e organizz che

permettono di prelevare, preparare, controllare e somministrare in sicurezza

emocomponenti al paziente, garantendo la massima compatibilità e prevenendo le

reazioni avverse

-​ Infusione di sangue o suoi componenti (emazie concentrate, piastrine, plasma):

a)​ Trasfusione omologa = donatore e ricevente sono due persone diverse

b)​ Trasfusione autologa = donatore e ricevente sono la stessa persona (es.

pre-deposito prima di un intervento chirurgico, in SO per reinfusione di

sangue o da drenaggio nei PO)

-​ Scopi:

a)​ Correzione di un’anemia

b)​ Miglioramento del trasporto dei gas respiratori

c)​ Correzione di deficit dei fattori della coagulazione e/o del sistema immunitario

d)​ Ripristino della volemia in caso di emorragia

TIPOLOGIE DI TRASFUSIONI:

1)​ CONCENTRATI ERITROCITARI:

●​ Indicati per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti quando la

concentrazione di Hb è bassa

●​ L’indicazione ed il grado d’urgenza della trasfusione di CE vengono definiti in

base ai valori dell’Hb o dell’Htc e alla valutazione clinica e tolleranza alle

manifestazioni cliniche dell’anemia

●​ Ogni manipolazione determina un aumento del rischio di alterazione della

sacca, è inoltre fondamentale ci sia una sua buona conservazione

●​ Dopo una infusione di concentrati eritrocitari ci si aspetta al massimo un

aumento dell’Hb di un punto 2

2)​ CONCENTRATI PIASTRINICI:

●​ Indicati per la profilassi e la terapia delle emorragie nei pazienti affetti da

piastrinopenia o da deficit funzionali primitivi o secondari delle piastrine

●​ Il concentrato piastrinico può essere ottenuto da una donazione di sangue

intero, sottoposta a centrifugazione, oppure da una donazione in aferesi

(rimozione dal sangue di una componente, si restituisce poi al donatore i

componenti che non si intendono estrarre)

●​ L’indicazione di trasfondere CP deve basarsi su: basso conteggio piastrinico

e condizioni cliniche del paziente

3)​ PLASMA FRESCO CONGELATO:

●​ Indicato nella correzione di deficit dei fattori della coagulazione, per i quali

non si dispone del concentrato specifico associato a emorragia in atto o a

grave rischio emorragico

●​ Plasma fresco congelato (FFP) è un emocomponente preparato da sangue

intero o raccolto mediante aferesi e congelato

●​ Hanno una durata di un anno, inoltre dopo la sua richiesta e scongelamento,

essa deve essere somministrata entro 24 ore

LE FASI DEL PROCESSO TRASFUSIONALE:

1)​ 1^ FASE: Indicazione alla trasfusione, il medico è responsabile di informare il

paziente della terapia, benefici attesi e rischi, consenso informato scritto compilato in

tutte le sue parti e inserito in cartella clinica

2)​ 2^ FASE: Richiesta di trasfusione compilata dal medico in ogni sua parte e firmata

sia dal medico che da chi esegue il prelievo

3)​ 3^ FASE: Identificazione attiva del paziente:

●​ Verificate in modo univoco e attivo l'identità del paziente (cognome, nome,

data di nascita e corrispondenza sul braccialetto)

●​ Appena effettuato il prelievo verificare nuovamente la corrispondenza tra

etichetta e paziente (firma sull’etichetta di chi effettua il prelievo)

●​ NB. Se è la prima volta che il paziente ha bisogno di una infusione (è

sconosciuto al servizio trasfusionale), devo fare due prelievi in due momenti

diversi, se invece è noto, è sufficiente un solo prelievo

4)​ 4^ FASE: Indagini pretrasfusionali:

●​ Prima determinazione del gruppo ABO e del tipo Rh(D) del

ricevente

●​ Controllo del gruppo ABO e del tipo Rh(D) del ricevente

●​ Ricerca di alloanticorpi irregolari anti-eritrocitari

●​ Prova di compatibilità tra i globuli rossi del donatore e il

siero o plasma del ricevente (prova crociata di compatibilità

maggiore)

●​ Test per i marcatori di malattie infettive

5)​ 5^ FASE: Ritiro emocomponente:

●​ Controllo corrispondenza dati anagrafici

●​ Modulo di consegna: firma di chi consegna e chi riceve

●​ Trasporto in reparto nel più breve tempo possibile

6)​ 6^ FASE: Conservazione in reparto:

●​ L’intervallo di tempo tra la consegna delle unità e l'inizio della loro trasfusione

deve essere il più breve possibile 3

●​ Il sangue non deve essere conservato nel frigorifero in reparto

7)​ 7^ FASE: Verifiche pre-trasfusionali:

●​ Il paziente deve indossare il braccialetto identificativo

●​ Verificare in cartella la presenza del consenso informato (medico)

●​ Controlli di identità, corrispondenza e compatibilità immunologica teorica

confrontando i dati presenti sull'unità con quelli della richiesta e della

documentazione (medico e infermiere)

8)​ 8^ FASE: Identificazione attiva del ricevente al letto del paziente immediatamente

prima dell’inizio della trasfusione da due operatori sanitari (es. due infermieri, medico

e infermiere o due medici):

●​ Ispezionare le unità di emocomponenti

●​ Nei 30 min precedenti controllare i segni vitali (FC, PAO e TC) 30 min

precedenti

9)​ 9^ FASE: Infusione:

●​ Posizionare accesso vascolare non più sottile di 19-20 gauge (rischio emolisi)

●​ Nella stessa via non possono essere infusi contemporaneamente altri farmaci

(unica eccezione NaCl 0,9%)

●​ Uso di deflussore con filtro interno (specifico per emocomponenti)

●​ Rimanere con il paziente almeno i primi 10-15 minuti della trasfusione (le

reazioni avvengono soprattutto in questo momento)

●​ Registrare l’ora di inizio della trasfusione

●​ Tempi:

a)​ Iniziare lentamente a 2 ml/min nei primi 15-20 minuti, attuare

monitoraggio stretto per evidenziare precocemente eventuali reazioni

trasfusionali, l’infermiere deve restare con il paziente (DM 2/11/2015)

b)​ CE in 1-2 ore, massimo 4 ore

c)​ Concentrati piastrinici, plasma infusi in 30-50 min

d)​ Tempo prolungato se rischio di sovraccarico (massimo 4h)

e)​ Se in urgenza c’è necessità di infusioni rapide utilizzare dispositivi per

il riscaldamento delle infusioni (rischio di aritmie)

f)​ Al termine registrazione in cartella dei PV e ora di fine trasfusione

T&S (TYPE AND SCREEN):

-​ Bypassa tutte le fasi pre-trasfusionali, si utilizza per la chirurgia d’elezione:

a)​ Type = tipizzazione eritrocitaria con determinazione del gruppo ABO e del

fenotipo Rh

b)​ Screen = screening anticorpale con ricerca degli anticorpi irregolari

anti-eritrocitari

-​ Fasi:

a)​ Se T&S negativo

b)​ Prova di compatibilità: siero ricevente e globuli rossi donatore

c)​ Prova crociata negativa

d)​ Assegnazione delle sacche

-​ Prelievo con validità di:

a)​ 90 giorni nel paziente che non è mai stato trasfuso

b)​ 90 giorni nel paziente non trasfuso negli ultimi 90 giorni e non trasfuso dopo

l’esecuzione del prelievo

c)​ 72 ore dal prelievo in tutti gli altri casi, inclusa la donna in gravidanza 4

LE RESPONSABILITÀ DELL’INFERMIERE:

-​ Effettuare l’identificazione del paziente, i prelievi ematici per la determinazione del

gruppo e gli esami di compatibilità e firmare i relativi campioni

-​ Effettuare, congiuntamente con il medico, i controlli pre-trasfusionali di identità,

corrispondenza e compatibilità teorica tra i dati dell’unità, quelli della richiesta e quelli

della documentazione del paziente (consenso informato)

-​ Effettuare, congiuntamente con un altro operatore sanitario, l’identificazione del

ricevente al letto del paziente immediatamente prima della trasfusione

-​ Effettuare le operazioni di somministrazione degli emocomponenti

-​ Collaborare con il medico nell’accertamento/ sorveglianza del paziente durante e

dopo la trasfusione

X Esame: controlli da fare nelle diverse fasi (pre-trasfusionale, post-trasfusione ecc)

➔​

REAZIONI TRASFUSIONALI:

Le reazioni avverse si classificano in acute (più frequenti) e ritardate:

1)​ La reazione trasfusionale acuta si sviluppa anche con infusioni modeste (30-50 ml),

nei primi 15-20 min dall’inizio della trasfusione (fase più critica), segni e sintomi tipici

sono: febbre con o senza brivido, brivido scuotente, dolore, instabilità pressoria,

difficoltà respiratoria, manifestazioni cutanee, nausea, urine scure ed emorragie

2)​ Le reazioni ritardate si sviluppano a distanza di più di 24 ore dalla trasfusione e si

classificano in:

●​ Reazioni emolitiche: si sviluppano in caso di incompatibilità rispetto i globuli

rossi e altri componenti del sangue

●​ Contaminazioni batteriche

COSA FARE IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE:

1)​ Provvedimenti immediati in caso di reazione trasfusionale:

●​ Sospendere la trasfusione

●​ Mantenere l’accesso venoso pervio 5

●​ Verificare l’unità, i moduli di assegnazione e l’identità del paziente

●​ Avvertire il Servizio Trasfusionale di pertinenza (per ricerca dell’eventuale

secondo paziente coinvolti)

2)​ Dopo l’interruzione della trasfusione inviare al servizio trasfusionale:

●​ La sacca residua

●​ 2 campioni di sangue in provette da gruppo prelevati al momento (da vena

diversa da quella della trasfusione)

●​ Il modulo di accompagnamento alla sacca

●​ Breve relazione medica

APPROCCIO ASSISTENZIALE EDUCATIVO E RIABILITATIVO AL PAZIENTE

SOTTOPOSTO A TORACOTOMIA:

-​ Epidemiologia: la principale causa per cui si attua toracotomia è il

tumore al polmone, che rappresenta la principale causa di morte per

cancro nel mondo:

a)​ Tasso di incidenza in calo nei maschi

b)​ Incidenza e mortalità in aumento nelle donne (dato dall’aumento

delle fumatrici negli anni ‘90)

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di tumore al polmone è di circa il

15%

-​ Non vi è uno screening precoce per il tumore al polmone, ciò impatta

pesantemente sulla sopravvivenza

-​ Il fumo di sigaretta è responsabile di circa dell’80%-90% dei tumori

polmonari: le probabilità che un fumatore sviluppi un carcinoma

polmonare dipendono dall'età in cui questi ha iniziato a fumare, da quanto tempo

persiste questo vizio, dal numero giornaliero di sigarette e da quanto profondamente

il fumo viene inalato; altre cause sono il radon, l’asbesto, l’inquinamento atmosferico

e la presenza di altre patologie polmonari

-​ L’abitudine al fumo: In Italia la maggior parte degli adulti tra 18 e 69 anni non fuma

(59%) o ha smesso (17%), mentre circa il 25% fuma, con un consumo medio di 12

sigarette al giorno. La quota di fumatori è in lenta ma costante diminuzione dal 2008,

anche se il calo si è rallentato durante la pandemia. La riduzione è più evidente tra

chi non ha difficoltà economiche, mentre tra le persone economicamente

svantaggiate il fumo resta più diffuso. Gli ex fumatori aumentano con l’età e sono più

numerosi tra chi non ha problemi economici, tra gli italiani rispetto agli stranieri, e nel

Nord Italia, con la Sardegna in testa. L’attenzione dei sanitari al tema è insufficiente:

meno della metà dei fumatori riceve il consiglio di smettere, e questa attenzione è in

calo, soprattutto nel periodo pandemico

-​ Il tentativo di smettere di

fumare: circa ⅓ dei fumatori

ha provato a smettere

nell’ultimo anno, ma quasi

l’80% dei tentativi fallisce e

meno del 10% riesce a non

fumare per oltre sei mesi, i

tentativi diminuiscono con

l’età, anche se con l’età

aumenta la quota di ex 6

fumatori, provano a smettere più spesso le donne, le persone senza difficoltà

economiche e con un livello di istruzione più alto, durante la pandemia (2020-2021)

queste differenze di genere si attenuano e il numero complessivo di tentativi cala,

soprattutto tra le donne, nel tempo si riducono sia i fumatori sia i tentativi di smettere.

Tra chi riesce a smettere, la maggior parte lo fa senza aiuti (77%), mentre circa il

17% usa la sigaretta elettronica: farmaci, cerotti e servizi delle ASL sono utilizzati

raramente

-​ Sintomatologia iniziale di tumore al polmone:

●​ Circa il 70/80% dei pazienti è sintomatico al momento della diagnosi

●​ Segni e sintomi possono essere collegati a:

a)​ Lesione primaria (tosse, dispnea, emottisi e discomfort toracico)

b)​ Diffusione intra-toracica (disfonia, singhiozzo, dolore, SVCO, disfagia)

c)​ Metastasi distanti (fegato, SNC, surreni e ossa) alla sindrome

paraneoplastica

NB. il parenchima polmonare non possiede terminazioni nervose

dolorifiche, il dolore compare solo quando la malattia coinvolge la

pleura, momento in cui il tumore è già in fase avanzata

●​ Sintomi: tosse, perdita di peso, dispnea, dolore toracico, emottisi, dolore

osseo, febbre, astenia, disfagia, ippocratismo digitale, rumori polmonari (sibilo

o stridore)

L’APPROCCIO CHIRURGICO:

1)​ FASE PRE-OPERATORIA:

a)​ Assessment pre-operatorio e individuazione dei fattori di rischio per

complicanze post-operatorie: valutare la tolleranza all'esercizio fisico,

sarcopenia, fragilità, qualità della via, valutazione clinica e assessment

cardiaco e respiratorio (spirometria, EGA, scintigrafia

polmonare-perfusionale, test di diffusione alveolo-capillare)

b)​ Programma di riabilitazione polmonare (pre-abilitazione): l’obiettivo è fare

in modo che il paziente arrivi nella miglior forma possibile all'intervento

massimizzando la capacità fisica e riducendo le complicanze, il percorso dura

da 1 a 4 settimane e comprende:

●​ Allenamento all'esercizio fisico (resistenza e forza): esercizi

aerobici ad alta intensità o interval training ad alta intensità (cyclette o

tapis roulant), che permettono di aumentare il picco di VO2, associati

a esercizi di resistenza per tutto il corpo

●​ Educazione e modifiche del comportamento (astensione dal fumo)

●​ Ottimizzazione delle comorbidità e stato nutrizionale

Il programma di pre-riabilitazione migliora la soddisfazione del paziente e

riduce la degenza ospedaliera e le complicanze

2)​ FASE 1 IMMEDIATO POST-OPERATORIO:

●​ Interventi: mobilizzazione precoce, gestione del dolore, PONV, garantire un

adeguato ritmo sonno-veglia e rimozione precoce del drenaggio toracico

●​ I problemi prioritari nel post-operatorio: dolore acuto, ipossia e

compromissione del movimento dell’arto superiore omolaterale

●​ Bisogni post-dimissione: tolleranza all’attività fisica e decondizionamento,

la dispnea e impatto psicologico 7

3)​ FASE 2 POST-OPERATORIO:

●​ Proseguimento del programma di riabilitazione polmonare, con l'obiettivo

di promuovere la convalescenza e la riabilitazione

●​ Si basa su una combinazione di esercizi aerobici ad intensità moderata o

interval training ad alta intensità (cyclette o tapis roulant) e esercizi di

resistenza per tutto il corpo compresi i muscoli respiratori

●​ Inizio tra la 5^ e 10^ settimana post-intervento, con durata dalle 6 alle 12

settimane, con 2-3 sessioni a settimana: ciò determina un aumento della

capacità atletica (picco VO2 e auto-riportata) e della forza muscolare e una

diminuzione della dispnea

●​ I principali problemi post-dimissione sono: dolore, fatigue, disturbi del sonno,

distress, problemi post-dimissione e dispnea (presenza di uno dei 5 sintomi

nell’80% dei casi) = essi diminuiscono la qualità di vita e lo stato

funzionale del paziente

IL DOLORE POST-OPERATORIO:

-​ Rappresenta il problema principale del paziente che ha subito un intervento

chirurgico toracico (è un sintomo prevalente, è presente nel 20-60% dei casi)

-​ Può essere dovuto a:

a)​ Incisione chirurgica

b)​ Lesione dei fasci muscolari e dei nervi, incisione della pleura, divaricazione

delle coste

c)​ Posizionamento in SO (decubito laterale e braccio flesso sopra la testa)

d)​ Presenza di drenaggi toracici e sfregamento di questi sulla pleura durante i

movimenti

-​ Può provocare una riduzione della capacità vitale (fino al 40%) e un impedimento alla

tosse (rischio infettivo)

-​ E