Geriatria

Trattamento del Delirium

1. Trattamento delle patologie di base

2. Rimozione dei fattori contribuenti

3. Controllo comportamentale/ambientale: utile a favorire la sicurezza del paziente, contenimento sociale preferibile a quello fisico o chimico, collocazione dei pazienti con delirium nelle stanze vicine all'infermiera, incoraggiare i familiari a restare con il paziente, fornire oggetti che aiutino il paziente a orientarsi (orologi, calendari, foto), i pazienti che hanno bisogno di occhiali e apparecchi acustici devono essere stimolati ad usarli

4. Evitare complicanze iatrogene

5. Assistenza a paziente e alla sua famiglia

6. Farmaci: utilizzare il meno possibile i farmaci psicoattivi! I farmaci antipsicotici diminuiscono i sintomi psicotici, la confusione e l'agitazione. Nella fase acuta i neurolettici sono di prima scelta per la rapidità d'azione (es. aloperidolo - serenase, haldol IM); una volta ottenuto l'effetto, ridurre la dose. Gli antipsicotici atipici (Quetiapina,...

DECORSO E PROGNOSI

I sintomi prodromici possono verificarsi alcuni giorni prima del pieno sviluppo dei sintomi. I sintomi continuano a progredire/fluttuare finché la causa sottostante non viene trattata. Molti si risolvono entro la settimana di correzione/miglioramento della causa sottostante; sono altalenanti (in alcuni si risolve può richiedere settimane). Alcuni pazienti (i più anziani) possono non tornare al livello base. Pazienti con delirium durante il ricovero hanno più elevata probabilità di essere istituzionalizzati entro 6 mesi dalla dimissione.

EDUCAZIONE

Informare i familiari su quello che succede, incluso che il delirium è altalenante ma può anche durare alcune settimane. Quando il paziente comincia a migliorare, spiegare cos'è il delirium alla famiglia,

Manifesta con uno stato di coscienza normale e in assenza di altre malattie acute o sub-acute che possono causare un declino cognitivo reversibile.

Diversa dalla smemoratezza senile benigna (perdita della memoria dovuta all'età), legata al rallentamento del funzionamento neuronale con l'invecchiamento.

Epidemiologia:

• Tra i disturbi più gravi che colpiscono gli anziani
• Prevalenza in aumento con l'età; raddoppia ogni 5 anni dopo i 60
• Colpisce l'1% dei soggetti tra i 60-54 anni, ma dal 30-50% di quelli >85
• Prevalenza anziani in CDR: 60-80%

Cause e Classificazione:

• DEMENZA PRIMARIA (corticale)
  • Morbo di Alzheimer
  • Morbo di Pick
  • Sindromi demenziali del lobo frontale
  • Demenza mista con componente di tipo Alzheimer
• DEMENZA VASCOLARE
  • Demenza multi-infartuale
  • Demenza da infarto strategico
  • Stato lacunare
  • Malattia di Binswanger
  • Demenza vascolare mista
• DEMENZA ASSOCIATA A MALATTIA

A CORPI DI LEWY

Demenza nel morbo di Parkinson

Paralisi progressiva sopranucleare

Malattia a corpi di Lewy diffusi

DEMENZA DA CAUSE TOSSICHE

Demenza alcolica

Demenza da esposizione a metalli pesanti o ad altre tossine

Demenza da causa infettiva

Virale: demenza associata a HIV, sindromi post-encefalitiche

Spirochete: neurosifilide, malattia di Lyme

Prioni: morbo di Creutzfeldt-Jakob

DEMENZA DA ANOMALIE STRUTTURALI DEL CERVELLO

Idrocefalo normoteso

Ematomi subdurali cronici

Tumori cerebrali

CONDIZIONI REVERSIBILI CHE SIMULANO DEMENZA (pseudodemenze)

Ipotiroidismo

Depressione

Deficit di vitamina B12

Sono frequenti le demenze miste.

Quadro Clinico

Declino Cognitivo:

• Perdita di memoria
• Disorientamento spazio-tempo
• Afasia
• Aprassia
• Agnosia
• Difficoltà delle funzioni esecutive

Compromissione Funzionale:

• IADL
• ADL

Disturbi del Comportamento:

• Oscillazioni dell'umore
• Alterazioni della

personalità- Psicosi- Agitazioni- Wandering (vagabondaggio)- Sintomi neurovegetativi

Segni e Sintomi

Demenza Iniziale Stadio Intermedio Demenza Grave

Declino funzione intellettiva in 2-10 anni, Si riduce la capacità di eseguire attività di base quotidiane (fare il bagno, vestirsi,...). Si manifesta con scadimento della memoria a breve termine (stesse domande, dimenticare dove sono gli effetti personali), registrati e questo aumenta il impoverimento del linguaggio (perdita di parole specifiche, uso di perifrasi), disorientamento spazio/tempo (smarrimento in ambienti familiari). Perdita di memoria quotidiane e totale dipendenza culmina con la perdita totale di indipendenza. Segni ambientali e sociali non sono fornita adeguata ADI. dipendenza prevede la necessità di inserimento del paziente in struttura o gli sia

A breve e lungo termine, la malattia di Alzheimer può compromettere le attività quotidiane come la guida e la gestione del denaro. Aumenta anche il rischio di cadute e incidenti, a causa del mancato riconoscimento dei familiari stretti. Altri sintomi precoci sono legati allo stato di confusione e alla compromissione della deambulazione. Ci possono essere cambiamenti della personalità, labilità emotiva e compromissione del giudizio critico. Si possono verificare anche perdita di altre prestazioni motorie riflesse, come la capacità di deglutire, aumentando il rischio di malnutrizione e aspirazione. In fase tardiva, aumenta l'incidenza di convulsioni. Vi è la possibilità di compensare i sintomi con comportamenti abitudinari domestici. Possono manifestarsi anche vagabondaggio, aggressività, comportamenti sessuali inadeguati e agitazione. Altre complicanze possono includere disidratazione e malnutrizione.

aspirazione, scarsa mobilità e piaghe da decubito. La cause di morte più comune sono le infezioni. Anamnesi - ESAME OBIETTIVO: completo con attenzione all'obiettività neurologica - ESAMI EMATOCHIMICI: emocromo, elettroliti, calcio, glicemia, funzione epatica e renale, B12, folati - INDAGINI MIRATE: screening tossicologico, test sierologici per sifilide, esame del liquor - IMAGING CEREBRALE: identificazione di anomalie strutturali potenzialmente reversibili, differenziazione morbo di Alzheimer-demenza vascolare; di solito TC, RMN o SPECT - TEST NEUROPSICOLOGICI: utili a distinguere la demenza da smemoratezza senile benigna, pseudodemenza secondaria a depressione, sindromi focali di compromissione cognitiva (amnesia, aprassia) - DISTURBI PRINCIPALI: esordio decorso e durata (e precedenti trattamenti eventuali) - MALATTIE PREGRESSE: mediche, chirurgiche, con particolare attenzione a affezioni sistemiche o danni focali - CONDIZIONI DI NUTRIZIONE: abitudini alimentari eeventuali cambiamenti- USO FARMACI E SOSTANZE: anticolinergici ed eventuale abuso alcolico- ANAMNESI PSICHIATRICA: episodi di ansia/agitazione, mutazione della personalità, depressione/psicosi- ANAMNESI SOCIALE E FAMILIARE: livelli di attività lavorativa/sociale/familiare, possibilità di supporto sociale-economico, dati anamnesticifamiliari di affezioni psichiche, demenze, ecc. Check-List per anamnesi:
1. Ha difficoltà ad apprendere e ricordare nuove informazioni? È ripetitivo? Perde gli oggetti?
2. Ha presentato episodi confusionali acuti in coincidenza con cambi di ambiente?
3. Ha difficoltà ad eseguire compiti complessi, trascura le attività domestiche?
4. Ha difficoltà nella guida? Si è smarrito? Non conosce giorno e mese? Dimentica di ritirare la pensione o torna più volte a richiederla?
5. Ha difficoltà a mantenere il filo del discorso, a esprimersi? Usa parole pass-par-tout?
6. È più passivo,
meno coinvolto nelle vicende domestiche?7. È più irritabile? Sospettoso? Fa accuse infondate? Valutazione delle Aspetto generale: abbigliamento e igiene personale, sguardo ed espressione facciale, postura, deambulazione, condizioni mentali movimenti, parola e linguaggio Affettività: umore generale e adattamento alla situazione Capacità intellettive: capacità di pensiero astratto, patrimonio di conoscenze in relazione a scolarità, carriera professionale e condizioni socioeconomiche Orientamento: temporale e spaziale, riconoscimento di persone note Capacità percettive ideatorie (allucinazioni) Trattamento* Trattare/eliminare i fattori reversibili per: migliorare il funzionamento quotidiano, migliorare qualità della vita, ritardare l'invalidità grave e l'istituzionalizzazione Trattare sintomi depressivi (risolve la pseudodemenza, riduce significativamente l'invalidità nei pazienti con demenza vera): farmaci dielezione -> nuovi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (es. sertralina, paroxetina) introdotti a dosi basse e aumentati fino al livello terapeutico tollerato, dopo 6-12 settimane ripetere l'esame dello stato psichico Trattamento dei disturbi del comportamento legati alla demenza: interventi comportamentali individualizzati, farmaci antipsicotici Creare un ambiente supportivo in cui i pazienti possano avere un funzionamento ottimale (mantenere attività motoria, evitare isolamento, stimolare attività intellettiva, supporto familiare) MORBO DI ALZHEIMER Forma di demenza più comune nell'anziano (2/3 dei casi); la frequenza aumenta con l'età. La diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche della demenza tipica ma sono frequenti anche le sue varianti atipiche (genesi mista); la diagnosi definitiva si fa post-mortem con l'analisi del tessuto cerebrale (perdita di neuroni, placche di amiloide, grovigli neurofibrillari).