Geriatria

FATTORI DI RISCHO DI EVENTI AVVERSI NELL’ANZIANO

I fattori correlati al paziente sono:

• Modificazioni della farmacocinetica e farmacodinamica

• Comorbidità: interazioni farmaco-malattia

• Politerapia: interazioni tra farmaci

• Riduzione della riserva fisiologica

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Fragilità ridotta risposta dell’individuo ad un evento avverso

• IRC

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Uso di over the counter drugs vengono presi in autonomia

• Farmaci ad elevato rischio

• Basso BMI e malnutrizione

• Pazienti recentemente ospedalizzati

I fattori correlati al sistema:

• frammentazione delle cure (più prescrittori)→ gli anziani, ancora più frequentemente degli

adulti, avendo più morbidità hanno bisogno di consulenti di varie branche (soprattutto

cardiologo, pneumologo, neurologo). Ognuno guarda uno “spicchio” di anziano, perché

essendo specialisti fanno una valutazione monodimensionale, che è il contrario della

ricercata valutazione multidimensionale, in cui cerchiamo di avere un quadro d’insieme del

paziente.

• conoscenza inadeguata dei principi della pratica geriatrica

Si vedono casi di pazienti che fanno tantissimi farmaci, e spesso vengono anche aumentati alle

dimissioni (perché, valutando con mille esami biochimici e strumentali si ha contezza di ogni

disfunzione), ma è anche vero che molti farmaci restano immotivatamente o perché si pensa che

abbiano pochi effetti collaterali o perché vengono sostanzialmente scordati.

Ci sono pazienti che fanno per anni folati e vit. B12 senza alcun motivo. Sono farmaci che hanno

senso per brevi periodi di tempo e non c’è alcuna indicazione a continuarli a vita.

EFFETTI AVVERSI

I più importanti eventi avversi nell’anziano, da un punto di vista epidemiologico, possono essere

deputati ad alterazioni dei sistemi colinergico, adrenergico e dopaminergico. Ciò significa che

sono legati ad effetti collaterali del sistema nervoso prevalentemente centrale e in minor misura

periferico, che determinano:

• effetti anticolinergici centrali e periferici

• minore responsività dei barocettori

• effetti extrapiramidali

questo purtroppo viene dato da una serie di interazioni:

• farmaco-farmaco (le maggiori, ma non le uniche)

• farmaco-alimenti

• farmaco-malattia

• farmaco-prodotti da banco (definiti prodotti di classe C)→ questi, soprattutto nella persona

anziana, sono estremamente rilavanti, essendo interazioni con farmaci autoprescritti senza

sorveglianza medica

AUTOPRESCRIZIONE

➢ È stata evidenziata una mancata corrispondenza tra quanto prescritto dal medico e

quanto assunto dal paziente anziano nel 76% dei casi.

I motivi possono essere tantissimi, i principali sono:

• mai nessuno rivede la loro terapia (e questo è probabilmente il motivo principale)

• l’anziano va incontro ad una serie di eventi acuti: mal di gola, polmoniti, traumi,

stati depressivi, ansiosi

il prof dice “non per scaricare la colpa al medico generale, ma di solito quando arriva la persona

anziana lui aggiunge farmaci (solo raramente li toglie) e tra l’altro lo dice spesso oralmente.

È fondamentale, più che per motivi medico-legali, per motivi clinici lasciare sempre una

prescrizione scritta; infatti, non solo migliora l’aderenza alla terapia stessa, ma viene poi

automatico al medico che sta facendo una prescrizione scritta rivedere tutta la terapia del paziente.

Altro elemento importante è sempre correlare al nome del farmaco il principio attivo, per evitare

equivoci.

Il prof racconta che gli è capitato che il paziente facesse un lasix (che ha la furosemide come principio attivo) + un’altra

furosemide)

➢ gli “over the counter (OTC)” sono i farmaci da banco che non necessitano di ricetta medica

(ad esempio il paracetamolo). OTC e fitofarmaci rappresentano un terzo di queste

discrepanze.

L’anziano, come tutti d’altronde, ha piccoli problemi. Ciò che cambia rispetto alle altre fasi della

vita è la capacità anche di sopportarli da solo, e si avvale quindi di supplementi, integratori o OTC.

➢ Gli anziani usano in media 2-6 farmaci prescritti e da 1 a 3-4 medicinali non prescritti.

PROBLEMATICHE LEGATE ALL’USO IMPROPRIO DELLA TERAPIA

• →

Terapie doppie come detto nell’esempio, a volte l’errore è di una terapia doppia: nome

della molecola e nome commerciale; a volte, come per gli antidepressivi, si usano più

farmaci per curare la stessa malattia senza che siano necessari.

• →

Eccessiva durata della terapia se guardassimo le schede tecniche degli antidepressivi ci

renderemmo conto che hanno un inizio e una fine. A volte, invece, vengono presi dal

paziente anziano sine die. Questo rende anche molto difficile toglierli, perché sono rimasti lì

a lungo, danno anche un senso di sicurezza al paziente

• Mancanza di indicazioni valide

• Sovradosaggio

• “la cascata prescrittiva” Spesso e volentieri ci troviamo tra due fuochi:

inefficacia del farmaco A e le reazioni avverse del

farmaco B.

Nella maggior parte dei casi i farmaci che diamo sono

poco efficaci, proprio perché vanno in conflitto con

altri farmaci.

FARMACI POTENZIALMENTE INAPPROPRIATI

Tutti i farmaci sono potenzialmente inappropriati, però alcuni hanno bisogno di più attenzione:

• Digitale→ il suo uso è stato molto diminuito perché ha un indice terapeutico basso e quindi

elevata tossicità. Soprattutto l’anziano con il suo uso va frequentemente incontro a tossicità

non solo biochimica (valore più alto di quanto suggerito dal laboratorio) ma anche clinica

con alterazioni aritmiche dell’ECG

• Benzodiazepine a lunga emivita (diazepam e altri)→ già di per sé sono farmaci che

nell’anziano non dovrebbero essere usati. Infatti, quelle a lunga emivita nascono per

trattare l’epilessia piuttosto che l’insonnia o gli stati ansiosi che sono tipici dell’anziano.

• Antidepressivi→ ne abbiamo già parlato abbastanza “male”.

• Antipsicotici tipici e atipici→ che vedremo quando parleremo delle demenze. Sono farmaci

molto usati, ma con elevati eventi avversi.

• Antistaminici→ spesso i pazienti ne fanno uso da tutta la vita o comunque per tutto l’anno,

per esempio per dormire.

• Lassativi

• O paradossalmente gli antidiarroici→ spesso ci hanno portato a diagnosi carcinoma

del colon retto già metastatico

• FANS

Per motivi vari e diversi possono tutti essere inappropriati nell’anziano. Questa lista serve a far

scattare un campanello di allarme quando si rivede la terapia in un paziente anziano.

In primis per i FANS: il professore dice che raramente prescrive FANS nell’anziano perché hanno

un sacco di effetti collaterali.

FARMACI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI DELIRIUM

Inoltre, molti farmaci possono aumentare il rischio di delirium (tipica nell’anziano, però può

essere presente nel paziente in rianimazione o in quello chirurgico):

• soprattutto gli oppioidi→ abbiamo visto

persone che si sono agitate tantissimo e altre,

al contrario, che sono diventate estremamente

sonnolenti, quasi in coma.

• Anti parkinsoniani→ perché hanno

un’azione dopaminergica e anticolinergica e

possono portare ad un delirium ipercinetico

• Antidepressivo

• Benzodiazepine→ spesso negli anziani

danno un effetto paradosso. Vengono usate per

calmare, ma si ottiene che il paziente si agiti

molto di più.

• Cortisonici

• Litio→ per fortuna un po’ meno;

LA CASCATA PRESCRITTIVA

Visto che gli anziani consumano molti farmaci e visto che ci sono queste rilevanti alterazioni

farmacocinetiche e farmacodinamiche, esiste la cosiddetta cascata prescrittiva.

1) dato un farmaco 1 per una patologia x

2) Ho un effetto avverso (EA) che viene

interpretato come una nuova condizione medica

3) Perciò prescrivo il farmaco 2 contro

l’EA

4) Anche il farmaco 2 può dare effetti

avversi, che verranno a loro volta trattati, e così

via

Alcuni male interpretano questa cosa, pensando che il farmaco porti sempre ad un effetto avverso

letale o quasi, ma spesso e volentieri sono effetti avversi blandi: vertigini, nausea, vomito, astenia,

diarrea…

ESEMPIO DI CASCATA PRESCRITTIVA

1) Anziano iperteso che trattiamo con un diuretico tiazidico (che, per fortuna o per sfortuna

sono meno usati nella persona anziana)

Prima tanti anziani prendevano l’idroclorotiazide anche a dosaggi abbastanza alti; questo

farmaco aumenta nel sangue i livelli di calcio e acido urico

2) Al prelievo annuale di sangue emerge un’iperuricemia nuova o aggravata

3) Viene trattata l’iperuricemia con allopurinolo

4) L’allopurinolo può dare tanti effetti collaterali:

• soprattutto di tipo dermatologici come eczemi→ che vengono trattati con cortisonici,

che alzano l’acido urico e causano anche altre problematiche ben note

• frequentemente anche diarrea

• danni alla crasi ematica fino all’aplasia midollare→ in realtà che dia è molto raro (il

professore ne ha visto uno solo nella sua esperienza clinica)

Nel suddetto caso clinico hanno faticato tantissimo a trovare la causa di un’aplasia

midollare che stava portando al trapianto di midollo, perché appunto l’allopurinolo

non era inizialmente stato preso in considerazione. Tolto l’allopurinolo un paio di

giorni prima della tipizzazione per il trapianto, il midollo si è ripreso.

GESTIONE DELLA POLIFARMACOTERAPIA

L’approccio del medico geriatra nei confronti della polifarmacoterapia prevede:

• osservare con elevata soglia d’allerta

• valutarlo in maniera multidimensionale, olistica→ infatti, se, come abbiamo detto, gli

specialisti, pur necessari e indispensabili nella gestione di un paziente con varie morbidità

quale può essere un anziano, hanno visioni monodimensionali, il geriatra deve valutare in

modo più ampio tutti i farmaci che consuma l’anziano.

Ciò significa che deve anche avere il coraggio di alzare il telefono ed eventualmente

discutere e dissentire con terapie prescritte da specialisti che possano essere rischiose.

• Studio dei meccanismi di interazione e della letteratura scientifica

• Lettura attenta delle “dear doctor letters”, lettere scritte tra colleghi in corso di

ospedalizzazioni

• Utilizzo di sistemi informatici→ che ci possono aiutare, ma che ovviamente non possono

sostituire il ragionamento clinico sulla terapia.<