Fisioterapia - Elementi base di anatomia patologica per professioni sanitarie

SNP E TESSUTO MUSCOLARE SCHELETRICO (PATOLOGIA NON NEOPLASTICA)

Per quanto riguarda il sistema nervoso periferico ci interessano le Patologie Neuromuscolari che coinvolgono l'unità motoria.

L'unità motoria è formata da 3 elementi:

1. Nervo periferico
2. Giunzione neuromuscolare
3. Muscolo scheletrico

Ognuno di questi 3 elementi può essere toccato da differenti disturbi o patologie.

1. PATOLOGIE DEI NERVI PERIFERICI

I nervi sono strutture anatomiche del sistema nervoso periferico formate da fasci di assoni che trasportano informazioni da o verso il sistema nervoso centrale. Questi assoni sono circondati da guaine di tessuto connettivo (epinevrio, perinevrio ed endonevrio) le quali contengono vasi sanguigni, utili al rifornimento di ossigeno e nutrienti.

Ognuno degli elementi della struttura può essere colpito da patologie specifiche:

• Neuropatie assonali - colpiscono i singoli assoni
• Neuropatie demielinizzanti - colpiscono le cellule di Schwann

Neuronopatie – colpiscono il nervo in generale. Neuropatie assonali Danno dell’assone § Dovuto es. a trauma, ischemia. § L’effetto è la degenerazione Walleriana -> degenerazione del segmento assonale § distale al trauma e della relativa guaina mielinica (non del corpo neuronale – centro di controllo) Colpiscono preferenzialmente le estremità distali § La rigenerazione assonale (quando il danno non è esteso ed è vicino al target § finale) viene guidata dalle cellule di Schwann. Se la rigenerazione è inefficace -> si forma il neuroma traumatico (che è possibile vedere microscopicamente e a volte istologicamente): proliferazione nonneoplastica di cellule di Schwann e di fibre nervose con formazione di un nodulo spesso doloroso. Neuropatie demielinizzanti Danno delle cellule di Schwann -> guaina mielinica § Degenerazione della guaina mielinica ma non dell’assone. § Effetto: non

viene troncata la comunicazione ma viene rallentata.§ Danno segmentale e discontinuo sull’assone (come mostrato in figura ->)§NeuronopatieDanno del nervo§ Degenerazione assonale secondaria (viene da altre patologie come per esempio una§ patologia al connettivo).Deficit prossimali e distali§

CLASSIFICAZIONE CLINICA delle NEUROPATIE: Quali e quanti nervi sono coinvolti?

• Colpiscono singoli o multipli nervi: polineuropatie e mononeuropatie
• Colpiscono più radici nervose: poliradicoloneuropatia

DIFFERENZA TRA POLINEUROPATIE E MONONEUROPATIE MULTIPLE:

• Polineuropatie tendono ad essere simmetriche con un danno che si estende in maniera disto-prossimale
• Mononeuropatie multiple sono caratterizzate da una distribuzione asimmetrica e "casuale"

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA delle NEUROPATIE

• Infiammatorie
• Infettive
• Metaboliche
• Tossiche
• Paraneoplastiche
• Ereditarie - Dovute ad alterazioni

geniche.

• Da compressione – per trauma e forze fisiche
• Neuropatie infiammatorie

Morfologia (da biopsia):

• Infiammazione dei nervi periferici con linfociti, macrofagi e plasmacellule in sede perivenulare (intorno a vasi) e nell'endonevrio
• Perdita segmentale della mielina
• Nelle forme severe anche danno assonale

Ex: Sindrome di Guillain-Barré; Neuropatia associata a vasculite

Sindrome di Guillain-Barré: polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta

Incidenza: 1/100000 persone

Patogenesi: immuno-mediata, nel 60-70% preceduta da infezioni virali o batteriche, vaccini

Morfologia: demielinizzazione segmentale con infiammazione cronica dei nervi periferici

Clinica: paralisi ascendente; aumento delle proteine nel liquor ma non pleocitosi (ossia aumento di cellule nel liquor cerebrospinale)

Decesso nel 2-5% dei casi; disabilità permanente nel 20% dei casi

Neuropatie infettive

Alcuni ex:

• Lebbra
• Malattia di Lyme
• HIV/AIDS
• Varicella-Zoster virus

Neuropatie metaboliche

Ex: Neuropatia diabetica (la causa più frequente di neuropatia periferica)

Prevalenza: 50% degli individui con il diabete presentano sintomi da neuropatia diabetica (80% se diabete da più di 15 anni, dunque se è una malattia a lungo corso)

Patogenesi: complessa, metabolica (iperglicemia) e vascolare -> rientrano fattori non solo tossico-metabolici ma anche vascolari.

Morfologia: neuropatia assonale con perdita degli assoni e degenerazione mielinica (danno assone+ danno mielina). Ispessimento delle pareti delle arteriole dell'endonervio.

Clinica: Polineuropatia sensitivo-motoria distale simmetrica (manifestazione più frequente) o disfunzione del sistema nervoso autonomo.

Neuropatie tossiche

Cause: Farmaci chemioterapici (cisplatino, taxani)- Alcool-

Neuropatie associate a tumori

Per infiltrazione diretta (che può provocare anche dolore) o compressione nervosa (per la massa tumorale)

Paraneoplastica: pazienti con anticorpi

Che riconoscono proteine espresse dal tumore e dai nervi (es. pazienti con carcinoma a piccole cellule)

Le patologie paraneoplastiche mimano patologie neuronali ma non riguardano direttamente il sistema nervoso -> Danno indotto al nervo da fattori prodotti dal tumore oper presenza del tumore.

Ex: Carcinoma al polmone - microcitoma è associato a una sindrome paraneoplastica che colpisce nervi periferici. Tumore stimola risposta autoimmune che distrugge polmone ma va anche contro alcuni costituenti dei nervi.

Neuropatie ereditarie

Gruppo eterogeneo di neuropatie che si manifestano con un progressivo danno ai nervi periferici

Differenti geni coinvolti che codificano per:

• Proteine associate alla mielina
• Proteine mitocondriali
• Vescicole e fattori coinvolti nel trasporto assonale
• Ex. Malattia di Charcot-Marie-Tooth

Neuropatie da compressione

Nervo periferico cronicamente sottoposto ad una aumentata pressione (danno fisico):

Ex. Sindrome del tunnel carpale o nervi

come debolezza muscolare o paralisi. Le patologie della giunzione neuromuscolare possono essere di diverso tipo, tra cui: 1. Miastenia grave: è una malattia autoimmune in cui gli anticorpi attaccano i recettori dell'acetilcolina sulla membrana della fibra muscolare, compromettendo la trasmissione del segnale nervoso. Si manifesta con debolezza muscolare progressiva, che peggiora con l'attività e migliora con il riposo. 2. Sindromi miasteniche congenite: sono malattie genetiche che causano difetti nella struttura o nella funzione dei recettori dell'acetilcolina o delle proteine coinvolte nella trasmissione del segnale nervoso. Possono manifestarsi con debolezza muscolare, affaticabilità e crisi miasteniche. 3. Botulismo: è una malattia causata dalla tossina prodotta dal batterio Clostridium botulinum. La tossina blocca il rilascio di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare, causando paralisi muscolare. Si manifesta con debolezza muscolare, difficoltà nella deglutizione e nella respirazione. 4. Sindrome di Lambert-Eaton: è una malattia autoimmune in cui gli anticorpi attaccano i canali del calcio sulla membrana della fibra muscolare, compromettendo il rilascio di acetilcolina. Si manifesta con debolezza muscolare, affaticabilità e sintomi autonomici come secchezza delle fauci e disfunzioni sessuali. Per il trattamento delle patologie della giunzione neuromuscolare possono essere utilizzati farmaci che aumentano la disponibilità di acetilcolina o che modulano la risposta del sistema immunitario. In alcuni casi, può essere necessario ricorrere alla terapia fisica per mantenere la forza muscolare e migliorare la qualità di vita del paziente.con astenia muscolare. L'astenia è una situazione che si presenta con uno stato di debolezza generalizzato causato dalla diminuzione o dalla perdita della forza muscolare, con facile affaticamento ed insufficiente reazione agli stimoli.

CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE

• Immuno-mediate (autoanticorpi)
  • Miastenia Gravis
  • Sindrome miastenica di Lambert-Eaton
• Ereditarie
• Tossiche -> Botulino

Miastenia Gravis

Epidemiologia: 150-200/milione

Prevalenza: nei giovani adulti è più frequente nelle donne, ma nei soggetti più anziani vi è una prevalenza maschile

Nei giovani adulti è associata alla presenza di patologie del timo (nel 10%: tumori del timo (timomi); nel 30%: iperplasia timica)

Patogenesi: nell'85% dei casi i pazienti hanno autoanticorpi contro il recettore dell'acetilcolina sulla membrana delle cellule del muscolo scheletrico con conseguente degradazione e deplezione dei recettori e danno

alla membrana delle cellule muscolari^®. Gli anticorpi occupano i recettori e inducono una degradazione del recettore. Si hanno a disposizione meno recettori (con l'avanzare dello stimolo si ha un peggioramento). Clinica: - Astenia muscolare - I sintomi peggiorano con l'attività muscolare e diminuiscono con il riposo - Frequente coinvolgimento dei muscoli oculari Diagnosi: - In base a storia clinica e sintomi - Identificazione degli anticorpi nel siero - Elettromiografia (dovrebbe mostrare un decremento della risposta muscolare a seguito di una stimolazione ripetuta) 3. PATOLOGIE DEL MUSCOLO SCHELETRICO Muscolo Scheletrico - VEDI ANATOMIA/FISIOLOGIA Ricordiamo che nel muscolo scheletrico abbiamo in particolare due tipi di fibre con le seguenti caratteristiche: In una situazione normale, le fibre di tipo I e fibre di tipo II sono mescolate tra loro, come a comporre una scacchiera all'interno dei fascetti muscolari. Aspetti morfologici in presenza di danno: In caso di...

danno neurogeno (alterazione® dell’innervazione del muscolo ma non del muscolo) si osserva: “atrofia di gruppo” – atrofia delle fibre dei nervi danneggiati. Fibre muscolari moltopiccole (immagine rosa)

Rigenerazione con raggruppamento di fibre dello stesso tipo. La rigenerazione, se avviene porta a una disposizione diversa delle fibre, non più a scacchiera.

® In caso di danno miogeno (malattia del muscolo) si possono osservare:

• Degenerazione e rigenerazione segmentale delle fibre muscolari
• Degenerazione di parte della fibra muscolare con rimozione dei detriti cellulari da parte dei macrofagi (miofagocitosi).
• Rigenerazione delle fibre che mostrano nuclei ingranditi e nucleoli prominenti.

Nelle forme acute si ha una continua alternanza di degenerazione e rigenerazione. Nelle malattie croniche il danno supera la capacità di rigenerazione e nel muscolo si osserva deposizione di collagene (fibrosi) e sostituzione delle fibre muscolari.

con tessuto adiposo.

Ipertrofia delle fibre muscolari- Inclusioni citoplasmatiche (strutture, granuli e materiali diversi prodotti dal metabolismo- cellulare)

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA

Miopatie infiammatorie

• Miopatie tossiche (es. farmaci come le statine - farmaci per ridurre il colesterolo)
• Miopatie ereditarie/genetiche

Miopatie infiammatorie

Dermatomiosite

Malattia autoimmune sistemica caratterizzata da astenia muscolare prossimale, mialgia (= dolore) e alterazioni cutanee - è una patologia reumatologica