Fisioterapia - Elementi base di anatomia patologica per professioni sanitarie

ANATOMIA PATOLOGICA

L’anatomia patologica è quella branca specialistica della medicina che studia le malattie umane

sulla base dalle caratteristiche morfologiche (macroscopiche degli organi o microscopiche dei

tessuti e delle cellule) eventualmente integrate con l’analisi di specifiche caratteristiche

molecolari.

Lo studio è necessario per la formulazione di una DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA.

L’attività diagnostica si esplica attraverso l’emissione di un REFERTO che verrà comunicato al

richiedente (clinico dell’equipe e paziente) tramite un atto scritto e firmato dal medico anatomo-

patologo.

L’anatomia patologica infatti non si occupa più solo di autopsie; ormai anzi oltre alle autopsie

comprende una serie di altre attività eseguite su campioni (pezzi operatori o piccole biopsie) che

servono per una diagnosi sul vivo, per guidare meglio la strategia terapeutica.

CAMPI DI AZIONE DELL’ANATOMIA PATOLOGICA

Patologie neoplastiche

- Patologie infettive

- Patologie degenerative

- Patologie malformative

- Patologie infiammatorie

- Trapianti

-

Ogni struttura poi ovviamente è specializzata nel trattare tipi di patologia più specifici. Ad

esempio, il Sacco è specializzato in anatomia patologica per patologie infettive, mentre il Niguarda

nell’anatomia patologica per i trapianti.

SCOPI

• Fare una diagnosi – dare un nome alla patologia.

• Fornire una prognosi – Previsione sul decorso e soprattutto sull'esito di un determinato

quadro clinico. Importante soprattutto nell’ambito della patologia neoplastica.

• Predittività – serve a dare delle caratteristiche ulteriori alla patologia per predire la risposta

alle terapie (prevalentemente nei pazienti con patologia neoplastica)

• Prevenzione - Azione diretta a impedire il verificarsi o il diffondersi di fatti non desiderati o

dannosi.

ATTIVITA‘

L’anatomia patologica è un’attività variegata che si divide in subspecialità.

1. Riscontro diagnostico - Autopsia

2. Istopatologia - Esame intraoperatorio

3. Citopatologia – parte da campioni citologici

4. Patologia Molecolare – nuova branca che si occupa della diagnosi sfruttando alcune

tecniche di biologia molecolare (impegnata nella predittività) – fa uso della microscopia

elettronica.

L’anatomo-patologo di fatto non lavora da solo ma collabora con una serie di altre figure

professionali che lavorano soprattutto nei laboratori.

Laboratori Figure professionali

• Laboratorio di istologia • Coordinatore tecnico

• Laboratorio di citologia • Tecnici di laboratorio

• Laboratorio di colorazioni speciali • Personale amministrativo

• Laboratorio di immunocitochimica • Personale ausiliario

• Laboratorio di citogenetica • Medici

• Laboratorio di biologia molecolare • Biologi

• Laboratorio di microscopia elettronica • Biotecnologi

• Genetisti

1. RISCONTRO DIAGNOSTICO – Autopsia

Si tratta di un esame esterno ed interno della persona deceduta.

Esame macroscopico e microscopico di tutti gli organi ed apparati.

Le finalità sono diverse: verifica anatomica della diagnosi clinica, chiarimento dei quesiti clinico

scientifici, riscontro di malattie infettive e diffusive, accertamento di cause di morte.

Si distinguono:

Riscontro diagnostico (autopsia clinica)

§ Autopsia medico-legale (legata a indagini)

§

2. ISTOPATOLOGIA: esame macroscopico e microscopico di organi o tessuti. Attività principe.

Esame Istologico/istopatologico = è volto alla definizione della patologia dei tessuti a scopo di

diagnosi e cura.

Il materiale sottoposto ad esame istologico è costituito:

da frammenti di tessuti (biopsie) - Ex: “nei”

- da organi o loro parti asportati attraverso un intervento chirurgico (resezione) – ex:

- prelievo di un lobo polmonare per una neoplasia del polmone.

Le biopsie possono essere distinte in:

• Biopsie incisionali nelle quali si asporta una parte della lesione a solo scopo diagnostico.

• Biopsie escissionali nelle quali si asporta la totalità di una lesione (ad esempio un tumore

cutaneo) con finalità sia diagnostica che terapeutica.

• Biopsie endoscopiche effettuate su organi cavi (es. bronchi, stomaco, intestino). Criticità

diagnostiche: numerosità e dimensioni dei prelievi.

• Agobiopsie o core biopsy effettuate sotto guida strumentale (es. ecografica o radiologica

TAC o RMN) o meno su lesioni a crescita solida o organi solidi (es. fegato, prostata,

mammella, tiroide etc). Criticità diagnostiche: numerosità e dimensioni dei prelievi.

Le resezioni chirurgiche possono essere distinte in: resezioni parziali, totali o allargate a seconda

che riguardino una parte o la totalità di un organo

o coinvolgano più organi.

Tutto ciò che arriva in anatomia patologica viene

accettato per creare con alcuni processi quello che

è il vetrino istologico da cui formulare il referto.

L’esecuzione dell’esame istologico prevede una serie di passaggi e procedure e richiede dei tempi

minimi standard.

Esame istopatologico – STEP

1) RICHIESTA DI ESAME ISTOPATOLOGICO

La richiesta di esame per l’anatomia patologica deve essere eseguita con

procedura informatica con copia cartacea

Identificazione del paziente (dati anagrafici e codici identificativi)

- Identificazione del richiedente (unità operativa, nome, cognome e

- firma del richiedente)

Identificazione del materiale (data prelievo, tipologia e sede)

- Numero di contenitori (quanti campioni)

- Notizie cliniche pertinenti

- Sospetto clinico

- Notifica di rischio biologico – rischio biologico = la probabilità che

- l’agente biologico presente nell’attività lavorativa possa arrecare

danni di diversa entità ai lavoratori.

2) ACCETTAZIONE

Presa in carico del campione.

3) CAMPIONAMENTO

Fase eseguita o da medici o dal comparto tecnico

specializzato.

Il pezzo operatorio deve essere ridotto: vengono fatti

dei prelievi rappresentativi della lesione, posti in

istocassette (3x2 cm).

4) FISSAZIONE

5) PROCESSAZIONE

6) INCLUSIONE

7) TAGLIO

8) COLORAZIONE

9) MONTAGGIO

Tutti questi passaggi sono fatti prima della lettura.

10) LETTURA - patologo guarda al microscopio

11) REFERTAZIONE (vedi dopo)

Chiaramente questo processo richiede del tempo, solitamente giorni.

In periodi di pandemia come quello che stiamo vivendo i tempi si dilungano ulteriormente in

quanto il pezzo deve essere fissato con fissativi particolari: questo è utile alla sua conservazione

poiché blocca i processi di autolisi ma serve anche a distruggere gli organismi estranei.

Sono stati definiti dei tempi dalla regione per cui il laboratorio deve dare una risposta al paziente:

“Turnaround time in Anatomia Patologica”

Si parla di giorni lavorativi.

ESAME INTRAOPERATORIO

È una tecnica di indagine diagnostica che si basa sull’allestimento, in tempo molto breve, di sezioni

istologiche colorate da materiale fresco.

Ci sono alcuni casi in cui il patologo, infatti, durante l’operazione è chiamato ad esprimere una

refertazione molto veloce.

Ex: linfonodo sentinella nel tumore della mammella – se è negativo la paziente può non subire

dissezione ascellare.

Chirurgo rimuove il linfonodo e chiede al patologo di verificare (esame nell’arco di massimo

un’ora).

Indicazioni

Effettuare una diagnosi immediata (quando non vi sia diagnosi istopatologica precedente e

§ se la diagnosi comporta una variazione di intervento chirurgico)

Valutare i margini di resezione

§

Per capire meglio RADICALIZZAZIONE dei MARGINI

Per quanto riguarda il tumore alla mammella fino ai tempi di Umberto Veronesi si prediligeva la

mastectomia, per cui tutto il seno veniva escisso.

Oggi invece se possibile sono praticate resezioni parziali dette quadranti.

Una volta che il chirurgo estrae il quadrante però è necessario valutare che tutti i suoi margini

siano negativi (il tumore deve distare almeno 1cm da ogni margine). Se i margini non risultano

negativi bisognerà procedere con la radicalizzazione di un altro pezzo.

Valutare l’adeguatezza del materiale bioptico per la diagnosi (ex: valutazione di un nodulo

§ per sapere se è neoplastico o no)

Stabilire l’esatta natura di un reperto “inatteso” durante l’intervento chirurgico (ex:

§ riscontro di noduli intra-intestinali durante una chirurgia all’intestino)

Ricercare l’eventuale presenza di metastasi linfonodali (ex: linfonodo sentinella)

§ Valutare l’adeguatezza di organi da trapiantare – tutti gli organi espiantati sono valutati per

§ definire se sono adeguati per essere trapiantati (rene e fegato).

In tutti questi casi il referto può cambiare lo svolgimento dell’operazione.

Limiti Non tutti i tessuti possono essere congelati e tagliati (tessuto osseo, tessuto adiposo)

§ Solo un numero relativamente basso di prelievi può essere processato

§ Necessità di procedure particolari per patologie infettive

§ Aspetti morfologici sub-ottimali rispetto alle sezioni definitive (i vetrini che seguono il

§ processo lungo sono migliori).

3. CITOPATOLOGIA - esame microscopico di cellule sospese in un liquido

Prelievi citologici

Di rapida esecuzione

- Meno invasivi con minor rischio di complicanze

-

Utilizzo

Negli screening di popolazione (es. PAP test – per tumore al collo dell’utero)

- Nel primo inquadramento di condizioni patologiche di natura ancora da determinare

- Nella diagnostica di secondo livello (es. conferma di lesioni sospette riconosciute da

- tecniche di diagnostica per immagini)

Nel follow-up di malattia

-

4. PATOLOGIA MOLECOLARE - analisi di molecole presenti nei tessuti o nei fluidi corporei con

tecniche di biologia molecolare.

Soprattutto usato per malattie infettive.

REFERTAZIONE

Gli elementi su cui si fonda la qualità del referto sono rappresentati dall’accuratezza, completezza

e tempestività dei procedimenti.

Il referto, redatto in conformità con le linee-

guida nazionali ed internazionali, in modo chiaro,

che permetta di comprendere la diagnosi di

patologia e le eventuali valutazioni di colorazioni

immunoistochimiche e di stadiazione, deve

contenere obbligatoriamente le seguenti

informazioni:

• Identificazione dettagliata della struttura AIPC che esegue la diagnosi

• Scheda anagrafica completa ed univoca del/della paziente

• Identificazione della struttura che ha richiesto la diagnosi

• Identificazione del medico richiedente

• Data di esecuzione del prelievo

• Data di accettazione del campione

• Materiale biologico inviato

• Quesito diagnostico

• Sintesi delle notizie cliniche/ motivo della richiesta (non mandatorio)

• Descrizione macroscopica del campione biologico

• Descrizione microscopica e/o diagnosi isto-citopatologica

• Eventuale descrizione delle metodiche utilizzate per particolari valutazioni diagnostiche

• Stadiazione patologica (ove previsto)

• Data del referto a conclusione della diagnosi

• Nome per esteso del/dei medico/medici che ha/hanno effettuato la diagnosi

• Firma digitale o per esteso del principale diagnosta.

ESEMPIO

Il referto ovviamente viene modulato in base alla patologia da refertare: per quanto riguarda le

patologie neoplastiche ci sono più punti.

· Diagnosi

· Grading: definire il grado di somiglianza (o di anaplasia) rispetto alla controparte normale

(G1, G2, G3)

· Staging: definire l’estensione locale della malattia, la presenza di metastasi linfonodali e di

metastasi a distanza (TNM)

· Fattori prognostici: descrivere le caratteristiche morfologiche e biologiche di significato

prognostico che danno indicazioni sull’andamento clinico di una malattia (es. attività

mitotica, ki-67, ER, PGR, ...)

· Fattori predittivi: fattori che predicono la risposta alla terapia (es.HER2)

Di seguito troviamo un esempio. Vediamo sul fondo del referto che:

Il paziente risponde alla terapia ormonale -> la si utilizzerà per evitare una recidiva.

- Vediamo che è indicata la Proliferazione (KI-67)

- Stadio – ad esempio nell’intestino viene definito per infiltrazione (negli strati del tubo

- intestinale) mentre nella mammella per la grandezza.

pN0(sn) -> indica che la paziente non ha subito dissezione ascellare (sentinella negativo)

-

ATEROSCLEROSI

· Significa «indurimento delle arterie»

· Consiste in un ispessimento e in una perdita di elasticità delle pareti arteriose. Le arterie

dunque vanno a perdere la loro caratteristica fondamentale, ossia l’elasticità, la quale

permette di svolgere un compito fondamentale che è quello di pompare, trasportare, il

sangue in tutto il corpo. Le arterie più grosse sono quelle che possiedono più di tutte

questa caratteristica.

Si distinguono 3 quadri clinico-patologici:

• Aterosclerosi: riguarda le arterie elastiche e le arterie muscolari di grosso e medio calibro

(aorta o coronarie)

• Sclerosi calcifica della media di Monckeberg: coinvolge le arterie muscolari (tiroide,

utero...), dopo i 50aa.

• Arteriolosclerosi: coinvolge arterie di piccolo calibro.

ATEROSCLEROSI

È caratterizzata dalla formazione di lesioni intimali (ateromi / placche ateromatose / placche

fibroadipose) che protrudono all’interno del lume ostruendolo e indebolendo la parete.

Nell’immagine vediamo piccole placche gialle costituite

prevalentemente da lipidi. Queste al microscopio si

presentano però bianche, perché durante la

processazione i lipidi vengono sciolti.

Queste placche si vanno a sviluppare, almeno inizialmente, sulla parete interna del lume dei vasi,

più precisamente sulla tonaca intima, e si trasformano successivamente per inspessimento in

ateromi (vediamo dopo come).

FATTORI DI RISCHIO

Maggiori

Fattori non modificabili

Invecchiamento

- Sesso maschile – rappresenta il sesso più colpito

- Familiarità

- Anomalie genetiche

-

Fattori modificabili

Fumo di sigaretta – si può smettere di fumare.

- Ipertensione - si può trattare.

- Iperlipidemia – causata da dieta o presente per familiarità - si può controllare.

- Diabete – si può controllare.

- Proteina C-reattiva – fattore infiammatorio.

-

Minori – che sono correlati in un certo qual modo ai maggiori

Obesità

- Inattività fisica

- Stress

- Omocisteina

- Carenza estrogenica postmenopausale

- Dieta ricca in carboidrati

- Alcool

- Lipoproteina A

- Ridotto apporto di ac. Grassi insaturi

-

PATOGENESI

Sappiamo che la parete dei vasi si costituisce di tre principali strati:

Interno – tonaca intima

- Intermedio – tonaca muscolare liscia

- Esterno – tonaca avventizia

-

Come abbiamo già potuto osservare la patogenesi dell’arteriosclerosi coinvolge proprio la tonaca

più interna del vaso, quella intima.

Di fatto in alcune porzioni di questa tonaca, dove l’emodinamica è sfavorevole, sono già presenti

in età adolescenziale delle strie lipidiche che però possono inspessirsi, in generale con l’avanzare

dell’età ma anche per l’influenza di tutta una serie di fattori di rischio (visti in precedenza).

Questi fattori vanno a provocare una disfunzione dell’endotelio che diventa più permeabile e da il

via alla migrazione delle cellule infiammatorie e dei lipidi.

L’inspessimento della stria lipidica va a formare (di solito intorno ai 30-40 anni) quella che è la

PLACCA ATEROMATOSA.

Quando oltre ad accumularsi cellule infiammatorie (soprattutto macrofagiche) e lipidi, si

accumulano anche cellule muscolari lisce e fattori della matrice extracellulare (collagene) con

conseguente formazione di un cappello fibroso intorno alla placca, l’ateroma diverrà

fibroadisposo.

Questa placca è solo potenzialmente

pericolosa: diventa tale quando cresce

e protrude nel lume vasale fino a quasi

occluderlo (stenosi).

Può verificarsi tuttavia un’altra

condizione: la placca può avere delle

caratteristiche che la rendono poco

fibrosa e ricca (ricca) di infiammazione.

Essa dunque può generare una rottura

della parete (aneurismi) o una rottura

della placca stessa (trombi – perché

sostanze liberate dalla placca stimolano

la loro formazione).

Osserviamo un esempio di stria lipidica

L’immagine macroscopica, tratta da studi autoptici, presenta una

sezione di aorta. I puntini corrispondono a ramificazioni

dell’aorta.

Stria lipidica: piccole macule giallastre, piane o lievemente

rilevate, costituite da macrofagi schiumosi.

Osserviamo un esempio di placca ateromatosa

Placca aterosclerotica (ateroma) - si distinguono tre

componenti principali:

elementi cellulari (macrofagi e cellule muscolari lisce,

- linfociti T);

matrice extracellulare (collagene, fibre elastiche,

- proteoglicani);

depositi di lipidi (intra ed extracellulari)

-

Punti bianchi = Macrofagi -> mangiano e accumulano lipidi.

Striscia bianca = lipide.

PLACCA ATEROSCLEROTICA COMPLICATA

Come la placca passa da fase preclinica a clinica?

1. Rottura della placca con successiva:

Occlusione per la formazione di un trombo

- Embolizzazione – dalla placca si staccano piccoli frammenti che occludono piccoli vasi

- (conseguente infarto dell’area irrorata da questi vasi)

Vasocostrizione improvvisa – comunque si può generare un infarto nel tessuto a valle.

-

2. Crescita della placca: dunque stenosi