Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di pneumologia

CRITERI DIAGNOSTICI

I criteri diagnostici fanno riferimento a quattro grandi aspetti:

• clinico
• radiologico
• microbiologico
• anatomopatologico

Il criterio microbiologico è il criterio GOLD STANDARD, essenziale e fondamentale per fare diagnosi di tubercolosi. Per diagnosticare la tubercolosi è necessario isolare il germe e fare un esame microbiologico.

CLINICO

I sintomi che caratterizzano la tubercolosi dal lato clinico sono completamente aspecifici:

• febbricola serotina (serale)
• tosse (in genere secca e stizzosa)
• astenia e calo ponderale
• emoftoe (striature di sangue nel catarro)
• sudorazioni notturne
• emottisi (emissione di sangue rosso vivo con la tosse)

L'emottisi deriva dalla rottura di piccoli capillari all'interno delle caverne che si creano per l'infiammazione polmonare derivante da tubercolosi. In base alla quantità di capillari che si alterano avrà delle diverse quantità di sangue.

espulse con la tosse.

Anamnesi- È sempre importante eseguire un'anamnesi per informarsi sui seguenti aspetti.

• immigrazione recente da paesi ad alta endemia
• APR (anamnesi patologica remota) positiva per tubercolosi → In questo caso potrebbe trattarsi di una recidiva.
• Eventuali contatti stretti con casi di TBC, anche in passato
• HIV → Abbiamo infatti visto come l'HIV rappresenti un fattore predisponente per una slatentizzazione di una TBC latente.
• Farmaci biologici inibitori del TNF alfa → L'utilizzo di farmaci immunosoppressori può predisporre a recidive della TBC.
• Immunodepressione TUBERCOLOSIMalattia sistemica- La tubercolosi può dare anche manifestazioni a livello sistemico (malattia sistemica).

Abbiamo infatti accennato a come la TBC colpisca prevalentemente il polmone ma possa coinvolgere anche sedi extrapolmonari:

• linfonodi → Infezioni da parte del micobatterio a livello dei

• ossa
• tratto genito urinario
• intestinale (mycobacterium bovis)
• cutanea

Esiste una forma di tubercolosi cutanea che non è legataal mycobacterium tubercolosis hominis bensì almycobacterium lepre. Tale forma di tubercolosi cutaneaprende il nome di lebbra ed è caratterizzata da esitinecrotizzanti e molto peculiari.

Nell'immagine di risonanza magnetica riportata possiamoosservare l'interessamento dei linfonodi mediastinici cheappaiono molto ingrossati.

RADIOLOGICO- Per quanto

Concerne la TBC la radiografia del torace rappresenta lo standard radiografico.› Nella radiografia del torace infatti le lesioni della TBC sono evidenti e caratteristiche.

Nell’immagine riportata possiamo osservare un interessamento di tutto il lobo superiore di destra.

Nella radiografia riportata possiamo invece osservare la caratteristica forma a manubrio accennata precedentemente. Tuttavia, il prof ha avuto la brillante idea di spiegare le radiografie senza mouse quindi non si capiva molto, cristo santo.

TUBERCOLOSI- Nella radiografia riportata possiamo osservare un quadro di tubercolosi primaria. Le lesioni interessano tutto il lobo superiore di destra.› Possiamo osservare come molto spesso gli addensamenti siano localizzati a livello dei lobi superiori.› Ciò deriva dal fatto che i lobi superiori sono quelli più areati. La maggior quota di ossigeno determinerà infatti una maggiore possibilità del batterio di svilupparsi e replicarsi.

La radiografia riportata rappresenta invece una forma miliare. Nella forma miliare si ha che la quasi totalità dei polmoni è interessata dall'infezione. Perché le basi no? Le basi sono le porzioni meno ventilate del polmone e dunque anche il luogo meno propizio per le infezioni. Tale caratteristica permette fortunatamente al paziente di continuare a respirare, anche se in modo molto difficoltoso.

Nella radiografia riportata è possibile osservare un'altra forma miliare a livello del polmone di destra.

A livello del polmone di sinistra possiamo identificare invece un complesso primario con una caratteristica lesione a manubrio e evidenti strie linfangitiche.

La TAC può esserci utile per risolvere alcuni dubbi.

Attraverso la TAC possiamo così ideare dei sospetti diagnostici, sfruttando anche l'anamnesi, per poi cercare conferma nelle indagini microbiologiche. TUBERCOLOSIPleurite tubercolare

immagini riportate un interessamento pleurico con una pleurite tubercolare.› In questo caso si procederà ad effettuare una manovra di toracentesi (prelievo di liquido pleurico) che permetterà indagini microbiologiche più approfondite.

Le lesioni biancastre rappresentano dei granulomi tubercolari che interessano la pleura.†

ASPETTO MICROBIOLOGICO

La conferma diagnostica di malattia tubercolare è sempre e solo microbiologica.

I principali esami effettuabili in microbiologia sono i seguenti.

Esame diretto o microscopico (BK+/BK-)

Costituisce l’osservazione a microscopio dell’espettorato e del materiale raccolto, colorato con la colorazione di Ziehl-Neelsen.

In questo modo si identifica la presenza o l’assenza di bacilli di Koch (bacilli alcool-acido resistenti).

Amplificazione (PCR)

Teoricamente tale metodica è in grado di evidenziare DNA o RNA di un solo micobatterio nel campione preso in esame.

La PCR non offre tuttavia dei

tempi di risposta rapidissimi anche se le tempistiche possono variare dapoche ore a qualche giorno.

Per suddette caratteristiche la PCR si affianca ma non sostituisce le tecniche di microscopia e di coltura.

Esame colturale + test di sensibilità ai farmaci di prima linea (ABG)

È l’unico metodo che assicura la diagnosi di certezza della malattia tubercolare (GOLD STANDARD).

Si tratta di un esame valido anche per valutare il follow-up e accertare la guarigione del paziente (richiedebatteri vivi). È nettamente più sensibile dell’esame diretto e dell’amplificazione: bastano 10 batteri per ccdi campione.

Permette l’isolamento del ceppo e dunque anche l’antibiogramma.

› L’antibiogramma (ABG) è un test di laboratorio checonsiste nel mettere un microrganismo a contatto con unantibiotico per valutare qual è l’antibiotico più efficace perquel batterio.

› L’antibiogramma è in

• Se il paziente non espettora:
  • induzione dell'espettorato
  • aspirato gastrico
  • broncoscopia (BAL lavaggio bronchiolo-alveolare)

Ovviamente l'induzione dell'espettorato e la broncoscopia possono facilitare l'emissione nell'ambiente di particelle infettanti. Tali operazioni vanno dunque eseguite in sale dedicate.

RACCOLTA DEI CAMPIONI IN SEDI EXTRAPOLMONARI

• Agobiopsia (o biopsia chirurgica):
  • La raccolta dei campioni mediante agobiopsia viene solitamente effettuata per verificare lesioni che ricordano altre patologie, come le neoplasie.
• Quantiferon:
  • Test diagnostico in vitro per la rilevazione dell'Interferone Gamma, prodotto dai linfociti T, mediante dosaggio immunoenzimatico. Consente di identificare le risposte in vitro agli agenti peptidici associati all'infezione da Mycobacterium Tuberculosis.

Anche il Quantiferon, così come il test di Mantoux, non

distingue tra TB attiva e latente.

TUBERCOLOSI CRONICA- Si parla di tubercolosi cronica nel momento in cui si è affetti da tubercolosi cavitaria e bacillifera per almeno due anni.- La tubercolosi cronica si manifesta nella maggior parte dei casi con tisi, emottisi e tubercolomi.

• La tisi costituisce una forma di tubercolosi polmonare a evoluzione progressiva, rapida o lenta e graduale, in cui il processo patologico infettivo si diffonde attraverso la via bronchiale ad aree sempre nuove di tessuto polmonare. Ciò si verifica quando un focolaio tubercolare si apre in un bronco svuotando in esso il materiale caseoso infetto. La tisi ha per cui un andamento progressivamente distruttivo e possiede un’irreversibile tendenza a formare nuove caverne polmone distrutto.
• Il tubercoloma è costituito da un nodulo ben localizzato e definito e costituisce l’unica indicazione per l’exeresi chirurgica.

PRINCIPALI FARMACI ANTITUBERCOLARI- Al giorno

D'oggi sono disponibili dei farmaci di prima linea e dei farmaci di seconda linea.

I farmaci di prima linea sono i seguenti:

• Isoniazide (INI)
• Pirazinamide (PZA)
• Rifampicina (RMP)
• Etambutolo (ETB)

In genere, siccome il bacillo della tubercolosi tende a sviluppare farmacoresistenza e siccome i farmaci precedentemente elencati sono proni a creare resistenza, la terapia prevede l'utilizzo di più farmaci contemporaneamente (si parla di quadruplice terapia). In tal modo l'insorgenza di resistenze ai farmaci è resa molto più difficile.

La terapia per la tubercolosi è una terapia quadruplice che dura per un periodo di almeno 6 mesi di cui: