Fisioterapia

FASI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA:

•Selezione dei pazienti: se il pzt non giova della riabilitazione, si tratta di uno sforzo economico e

di energie poco inutile; purtroppo, non tutti possono essere trattati (le risorse non sono sufficienti).

Bisogna selezionare i pazienti che dopo un’attenta valutazione hanno margine di miglioramento.

•Ottimizzazione della terapia farmacologica: le malattie respiratorie hanno sicuramente delle

fasi in cui necessitano di un trattamento farmacologico (cortisone, terapia antibiotica,

antidolorifica…);

•Impostazione del programma riabilitativo;

•Controllo dei risultati: per questo è importante come valutare e oggettivare le caratteristiche del

pzt. L’unico modo per far vedere che abbiamo lavorato è fare un prima e un dopo. Se non si è

ottenuto il miglioramento desiderato, o si è sbagliata la valutazione iniziale, o non si ha lavorato

bene oppure per motivi personali del paziente.

PERCORSO RIABILITATIVO DEL PAZIENTE CON IMPAIRMENT RESPIRATORIO:

Tutto ciò che facciamo deve essere inquadrato in un sistema più ampio dove il pzt deve essere

trattato per evitare i problemi di non raggiungimento o raggiungimento parziale degli obiettivi.

•Setting assistenziali: è importante, perché ad esempio un paziente con coma non può essere

trattato a casa;

•Durata del periodo di assistenza;

•Criteri di appropriatezza per l’accesso/scelta del setting assistenziale e per la

dimissione/trasferimento ad altro setting;

•Obiettivi attesi generali e specifici (es. miglioramento della tosse, della dinamica respiratoria, della

capacità aerobica ecc.);

•Principali interventi diagnostici e terapeutici (e le diverse opzioni possibili) formulati come

raccomandazioni di comportamento medio relativi a quel setting assistenziale;

• Operatori coinvolti nell’assistenza/presa in carico;

• Indicatori di processo e di esito per l’audit: stabilire le scale con cui valutare il pzt (es. six minute).

Presa in carico multidisciplinare da parte del Team riabilitativo (UVBR):

• Fisiatra • Specialista in Malattie dell’apparato respiratorio • MMG (medico di medicina generale) •

Fisioterapista • Infermiere • Psicologo • Nutrizionista • Assistente sociale.

Misure di Outcome:

• Qualità di vita: SF-12

• Sintomi: Prima, durante e dopo l’esercizio utilizzata BORG (RPE, CR10, mBORG Scale), che

valutano la dispnea e lo sforzo in risposta all’esercizio, COPD Assessement Test (CAT).

Alcune scale sono più importanti di altre in alcune patologie: sono usate la scala di Borg e quella

modificata (6-20), che indica quanto sforzo debba essere fatto per compiere un lavoro. Quando il

valore è al di sotto di 13 va bene → il pzt deve lavorare con un’intensità sufficiente a dargli lo

stimolo riabilitativo, ma allo stesso tempo senza affaticarlo troppo.

• Sintomi: Prima, durante e dopo l’esercizio utilizzata BORG (RPE, CR10, mBORG Scale), che

valutano la dispnea e lo sforzo in risposta all’esercizio, COPD Assessement Test (CAT).

Scala di Borg modificata per la valutazione della dispnea (M-Borg)

• Sintomi: mMRC dispnea

6MWT:

Performance all’esercizio: self–paced 6MWT: MID 54 metri. Per performance si intende la

capacità globale, quindi non si prende in considerazione solo la respirazione, ma anche l’attività

del cuore e quelle muscolari. Questo test lo si pratica anche sui pazienti geriatrici, quindi anziani,

per capire qual è il loro grado di indipendenza.

Controindicazioni Assolute:

-Angina Instabile;

-Dispnea e Scompenso;

comprese le aritmie ventricolari gravi o complicanze dell’infarto stesso

-Infarto acuto,

(tamponamento cardiaco, rottura di cuore, insufficienza valvolare acuta, edema polmonare)

Controindicazioni Relative:

-Angina Stabile;

-Ipertensione arteriosa al III e IV stadio: pressione sistolica >180 mmHg e diastolica >100 mmHg.

-Turbe del Ritmo e Aritmie Ipercinetiche: FC>120 bpm;

In questi casi è utile eseguire il test sotto monitoraggio telemetrico continuo.

• Condizioni e cause di interruzione immediatamente il test: dolore improvviso al petto,

dispnea parossistica, crampi agli arti inferiori, mancanza di forza improvvisa, barcollamenti,

vertigini, diaforesi, e pallore.

• Il personale deve essere in grado di riconoscere queste condizioni e di prendere le necessarie

misure: stendere il paziente supino e sollevargli le gambe, monitorare i PV (FC, PA, FR), avvisare

prontamente il personale medico.

questa cosa non si sofferma, va direttamente a ‘’Setting –

Come si pratica il 6MWT (su

Indicazioni’’):

• Percorso: corridoio o percorso rettilineo lungo almeno 20-30 m;

• Segnaletica: traccia a terra ogni 3 m. Il punto di svolta deve essere contrassegnato da un cono

di gomma o un paletto. Deve essere tracciata una linea di partenza e una di arrivo. attendere

almeno 1 ora dopo i pasti principali. È consigliabile che il test non venga eseguito a digiuno per

evitare crisi ipoglicemiche durante e dopo il test.

• Equipaggiamento:

A. Cardiofrequenzimetro B. Scala di Percezione della Fatica modificata (all’inizio, durante e alla

fine del percorso) C. Sedia o appoggio leggero, dove poter accompagnare il paziente per

permettergli di sedersi se vuole fermarsi durante il test e successivamente per il recupero dopo il

test. D. Tabella di Refertazione clinica e dei parametri. E. Cronometro F. Paletti segna svolta (o

coni di gomma) G. Contatore di giri: per questo è sufficiente anche solo una check list, su carta

sulla quale si spuntano i giri effettuati dal paziente; è tuttavia dimostrato come la visualizzazione

dei giri effettuati funga da rinforzo positivo per il paziente H. Supporto di ossigeno: bombola di O2

I. Sfigmomanometro L. Spirometro portatile per il test cardiorespiratorio sub massimale:

valutazione del consumo dei gas O2 e CO2, nelle condizioni indicate. M. Saturimetro N. Telefono

O. Defibrillatore portatile e carrello delle urgenze.

Preparazione del paziente:

• Il paziente non deve aver effettuato esercizio vigoroso nelle due ore precedenti il test (vanno

quindi sospesi programmi di training in vista del test del cammino) • Il paziente deve essere

correttamente informato ed educato circa le modalità di esecuzione, le precauzioni, le possibili

sensazioni soggettive durante il test in modo che possa sentirsi sicuro nell’affrontare il test.

(Tabella 2) • Il paziente deve indossare dei vestiti e scarpe comodi che non ostacolino i naturali

della marcia • Fornito di tutti i presidi per la deambulazione che utilizza anche a

movimenti

domicilio (stampella, bastone, cane, walker etc) • Prima del test deve assumere la terapia abituale.

• Nel caso necessità di O2 portatile questo deve essere utilizzato anche durante il test •

Posizionare sul paziente un cardiofrequenzimetro.

paziente attende a riposo seduto per 10’ nei pressi della linea di partenza.

Inizio del test:

Vengono registrati i parametri a riposo (PA, FC, FR, BORG).

• Start: al comando del tecnico il paziente inizia il test. Il cronometro viene fatto partire e

contemporaneamente si dà inizio al conteggio dei giri.

• I tecnici non devono camminare con il paziente ma lo osservano dalla linea di partenza.

Durante il test: i tecnici incoraggiano il paziente a proseguire il test, lo informano circa la buona

condotta del test, e del tempo che scorre. È indicato in questa fase utilizzare un tono di voce

neutro con delle frasi standardizzate. È bene per la standardizzazione delle modalità di esecuzione

utilizzare delle frasi stereotipate e ripetuti incoraggiamenti ogni 1-2’

Il paziente durante il test sceglie l’andatura e può anche interrompere la marcia e poi

Le fermate:

riprenderla. I tecnici annoteranno i metri percorsi fino alla prima sosta, i minuti trascorsi, il numero

complessivo delle soste e la distanza totale percorsa.

Fine del test: Al termine del test è necessario raccogliere i dati relativi alla distanza totale

percorsa, la percezione della fatica, FC e FR raggiunte alla fine del test Il paziente va rassicurato

a riposo seduto. Al termine

circa la buona riuscita del test, e va tenuto in osservazione per 5-10’

del recupero si rivalutano i parametri.

Interventi riabilitativi:

Prima della definizione dell’intervento riabilitativo necessario: effettuare un test cardiopolmonare,

valutare il bisogno di supplementazione di ossigeno, escludere comorbidità che possono

aumentare il rischio di complicanze e/o limitare la tolleranza all’esercizio.

–

Setting Indicazioni:

• Ricovero ordinario cod.56 (ricovero ordinario con terapia riabilitativa intensiva): in IRA su IRC con

comorbidità (soprattutto CDV rilevanti) senza o con parziale autosufficienza (MBI livello 1-2, e 3 in

presenza di FR sociali e logistici come assenza di caregiver o domicilio idoneo). 5 sessioni/w per

1-4 ore sec. tolleranza del paziente. Questi soggetti hanno un livello di dispnea importante, ma non

così grave da impattare un eventuale lavoro riabilitativo (sono scassati, ma non troppo). Il paziente

è ovviamente ricoverato e pratica diverse sessioni giornaliere.

• Ricovero DH cod.56: IRA su IRC con comorbidità (soprattutto CDV rilevanti) con autosufficienza

(MBI 4-5). Si tratta di soggetti che stanno un po' meglio e presentano un livello di indipendenza

ore di lavoro riabilitativo (trattamento intensivo → cod.

maggiore; il pzt nella stessa giornata fa 1-4

56, in ospedale o in una struttura), ma poi torna a casa (non necessita di assistenza o di essere

ricoverato);

• Ambulatoriale o Domiciliare: autosufficienti senza complicanza, con aumentata percezione della

dispnea e ridotta performance fisica. 2-3 sessioni/w per 4-50’. Sono pazienti autosufficienti, che

hanno una dispnea o una ridotta performance fisica, che possono fare anche 2-3 sessioni.

Raccomandazioni:

• UVBR elabora PRI sec. ICF;

• Iniziare precocemente rehab, anche se ventilati, appena le condizioni lo permettano (ev.

controindicazioni). Ad esempio, si può praticare una mobilizzazione precoce in un soggetto che ha

ricevuto un intervento toracico e che avrà poi necessità di una riabilitazione respiratoria. Oppure,

se è cosciente e collaborante, si può praticare anche del rinforzo; se invece non è collaborante, si

può praticare una stimolazione neuro-motoria elettrica (elettrostimolazione).

• Indicazione: pazienti sintomatici con FEV1<50% con limitazioni funzionali;

• Valutare stato neurologico, collaborazione, compromissione;

cardiocircolatoria, stato funzionale per pianificare mobilizzazione precoce;

• Rinforzo appendicolare –

e dei mm respiratori sec. Tol