Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di ginecologia

La contraccezione

Metodi contraccettivi usati dalle donne

Metodi contraccettivi usati nei vari Paesi

Utilizzo di contracettivi in Italia. Tassi di abortività volontaria per età. L'abortività volontaria è diminuita negli anni perché sono meno le donne che rimangono incinte grazie alla contraccezione.

Legge 194/78 - Articolo 1

Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite. Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che l'aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite.

Le diverse azioni dei contraccettivi

Il buon contraccettivo:

• Semplicità di utilizzo
• Scarsa interferenza con l'atto sessuale
• Efficacia assoluta
• Accettabilità psicologica
• Innocuità
• Costo contenuto
• Reversibilità completa
• Semplice approvvigionamento

Indice di Pearl

L'Indice di Pearl, anche chiamato Tasso di Pearl, è la tecnica più comune usata in statistica clinica per la misura dell'efficacia dei metodi di contraccezione. Corrisponde al rapporto del numero di gravidanze per i mesi di esposizione, che rappresentano in pratica il numero di cicli mestruali, moltiplicato per 1200. Una donna normale senza alcuna forma di contraccezione ha 80 possibilità su 100 di rimanere gravida in 1 anno.

Efficacia contraccettiva

Dipende da:

• Livello socio-culturale
• Livello di motivazione di entrambi i partner
• Condizioni ambientali
• Mezzi finanziari

Indice di Pearl dei diversi contraccettivi LEGEND per la seguente trattazione:

• COC = contraccezione ormonale combinata
• P = cerotto contraccettivo
• CVR = anello vaginale
• CIC = contraccettivo iniettabile combinato
• POP = pillola progestinica
• DMPA = MAP depot
• NET-EN = noretisterone iniettabile
• LNG-ETG = impianto sc
• Cu-IUD = IUD al rame
• LNG-IUD = IUD medicato
• Barr = metodi barriera
• Co = condom
• S = spermicida
• D = diaframma

WHO – Medical eligibility criteria for contraceptive use – 2015

Metodi naturali - Fertility awareness-based

• Metodo sinto-termico -> si basa sul controllo della temperatura basale e del muco cervicale.
• Ogino Knaus -> si basa sul controllo dei giorni fertili e non.
• Metodo Billings -> si basa sul controllo del muco cervicale.

Metodo sintotermico

Muco cervicale + temperatura basale

• Muco cervicale: il periodo a rischio va dal giorno della sensazione di maggiore umidificazione dei genitali fino a 3 giorni dopo la massima secrezione di muco filante.
• Temperatura basale: il periodo sicuro va dal terzo giorno dopo il decremento della temperatura, indicativo dell'ovulazione, fino alla fine del ciclo.

Prestare particolare cautela:

• Subito dopo il menarca e nella peri-menopausa
• Nel puerperio
• Dopo un aborto
• Nelle infezioni febbrili acute o croniche
• In caso di MTS (malattie sessualmente trasmissibili)

Metodo Ogino Knaus

Controllo di LH ed estrone-3-glucuronide [metabolita dell'estradiolo] urinari.

• Spia rossa = giorni fertili
• Spia verde = giorni non fertili

Ad ogni rilevazione, il sistema confronta i valori misurati mediante il test con i dati relativi ai cicli già trascorsi, tenendo anche conto che l'ovocita può essere fecondato dopo un tempo massimo di 24 ore dopo l'ovulazione e considerando la capacità fecondante degli spermatozoi pari a cinque giorni.

Coito interrotto

Estrazione totale del pene dalla vagina e allontanamento dai genitali esterni della donna, prima dell'eiaculazione. Può andare bene nelle coppie che:

• Sono molto motivate e capaci di usarlo
• Hanno motivi religiosi o filosofici per non usare altri metodi
• Hanno bisogno immediato di un contraccettivo ma si sono ingaggiati in un atto sessuale senza averne uno
• Come rimedio temporaneo nell'attesa di adottarne uno
• Che non hanno rapporti frequenti

- Prevede un completo controllo maschile del rapporto, che si interrompe bruscamente quando decide lui e può quindi interferire negativamente sui complessi meccanismi psico-affettivi che regolano la coppia. - Fallisce nel 20% dei casi (uno su 5). - Non protegge dalle Malattie Sessualmente Trasmissibili. - Non è adatto a tutte quelle situazioni in cui il livello di attenzione è già minato [alcol; droghe; rapporti consumati in auto o luoghi simili ecc.] tipici dell'adolescenza.

Metodi di barriera

Condom

• Relativamente economico
• Protezione efficace contro MTS [HIV]
• Nessun effetto collaterale sistemico
• Può essere utilizzato correttamente senza necessità di supervisione medica
• Interruzione dell'atto sessuale
• Riduzione della sensibilità
• Irritazioni locali da frizione
• Allergia al lattice o ai lubrificanti impiegati

Manutenzione:

• Conservare lontano da fonti di luce e calore
• Tenere al riparo da chiavi od oggetti taglienti
• Fare attenzione a maneggiarlo per non danneggiarlo con le unghie
• Se dotato di serbatoio va applicato lasciando uno spazio di un cm in punta per contenere lo sperma

Condom femminile

• Privo di effetti collaterali di rilievo
• Può essere difficile metterlo e toglierlo
• Può essere inserito prima del rapporto
• Protezione verso le MTS
• Si trova, come praticamente tutto, su Amazon

Diaframma

• Privo di effetti collaterali di rilievo
• Può essere inserito prima del rapporto
• Parziale protezione verso le MTS
• Può essere difficile metterlo e toglierlo
• Richiede manutenzione
• Deve essere associato a spermicidi che ne potenziano l'efficacia

Dispositivi intrauterini – IUD

Dispositivo costituito da una struttura di materiale plastico che veicola vari metalli, più spesso rame (IUD-Cu), ma anche argento o oro, oppure in grado di rilasciare gradualmente ormoni, generalmente levonorgestrel (IUS-LNG), direttamente all'interno della cavità uterina. È il metodo contraccettivo reversibile più usato al mondo.

Come funziona?

IUD-Cu

• Reazione da corpo estraneo + azione citotossica del Cu sugli spermatozoi a vari livelli.
• Riduzione dei R per gli estrogeni nell'endometrio.
• Modificazioni nella microvascolarizzazione sub-endometriale con aumento PG [sanguinamenti anomali e dismenorrea].

IUD-LNG

• Modificazione del muco cervicale e difficoltà alla penetrazione degli spermatozoi. Fern test negativo (test a microscopio sulle secrezioni vaginali).
• Down regolazione di R per estrogeni e progesterone con quadro atrofico

• 20 mcg - € 242 - 5 anni
• 13.5 mcg - € 173 - 3 anni

IUD - Vantaggi

• Elevata sicurezza
• Elevata efficacia
• Costi ridotti
• Utilizzo anche come contraccezione post-coitale
• Effetto prolungato nel tempo

IUD - Svantaggi

• Infezione [entro 20 gg; 1.6 ‰ donne/anno]. La patogenesi dell'infezione sembra legata al momento dell'inserimento. IUD-LNG rischio minore.
• Irregolarità mestruali e perdite intermestruali frequenti.
• Dolore pelvico, non solo durante il ciclo mestruale.

IUD - Che donne?

Tutte quelle che:

• Indipendentemente da età e parità richiedono una contraccezione reversibile, di lunga durata e sicura.
• Non desiderano un'assunzione die/settimana/mese.
• Non desiderano prendere farmaci per bocca.
• Hanno controindicazioni all'uso degli E.
• Richiedono contraccezione post IVG (interruzione volontaria di gravidanza) e post parto.
• Fumano, sono obese, ipertese o con altri fattori di rischio.

IUD - Controindicazioni

• Infezioni: PID (malattia infiammatoria pelvica) in atto o da <3 mesi; MTS in corso; sepsi post aborto o puerperale; cervicite purulenta; TBC pelvica.
• Sanguinamento anomalo.
• Patologia maligna uterina.
• Miomi che distorcono la cavità uterina.
• Malformazioni uterine.

Contraccezione ormonale

Come funziona? Agisce essenzialmente in tre modi:

1. Impedisce la maturazione dell'ovulo e l'ovulazione
2. Mantiene il muco cervicale molto denso in modo che gli spermatozoi non lo possano attraversare
3. Limita lo sviluppo dell'endometrio rendendolo inadatto all'annidamento dell'ovulo

Vantaggi

• Alto livello di efficacia
• Assunzione indipendente dal rapporto
• Effetti benefici indipendenti dai contraccettivi
• Minor rischio ca endometrio, ovaio, colon retto

Svantaggi

Effetti collaterali Differenti tipi disponibili

• Combinato: contiene estrogeni e progesterone
• Pillola
• Monofasica: stessa quantità di E e P
• Multifasica: bifasica, trifasica, E e P con dosaggi differenti
• Cerotto
• Anello vaginale
• Solo progestinico
• Mini-pillola
• Impianto sotto-cutaneo

Negli anni il dosaggio di ormoni è di molto diminuito -> NUVARING (ANELLO) Copolimero di etilene vinilacetato.

Cerotto transdermico

A matrice, composto da tre strati.

• Supporto
• Strato adesivo contenente gli ormoni
• Strato di protezione removibile

IUD con levonorgestrel

Efficacia: 99.9%

• Rischio:
• Infezione <1%
• Perforazione <1%
• Espulsione <3%
• Benefici non contraccettivi +++
• Nullipare, pluripare

Pillola

10 miti da sfatare…

• La pillola fa ingrassare
• L'amenorrea causata dalla pillola è pericolosa
• La pillola non va bene per le giovanissime
• La pillola mi fa peggiorare l'umore
• Non va bene prendere la pillola in premenopausa
• La pillola causa trombosi
• La pillola abbassa il desiderio sessuale
• La pillola fa venire il cancro
• Alla lunga la pillola rende meno fertili

Benefici non contraccettivi della pillola (COC)

• Riduzione della patologia mammaria benigna
• Riduzione del 30% del rischio fibromi a 10 anni
• Prevenzione:
• Endometriosi
• PID
• Disturbi mestruali e PMS – sindrome pre-mestruale [drospirenone]
• Acne [clormadinone, ciproterone, drospirenone]

Mestruazione abbondante

Si tratta della perdita mestruale maggiore di 80 ml per ciclo o che dura più di 7 giorni. Ne soffre fino al 30% delle donne in età fertile. La figura riportata riassume i risultati di una review che ha confrontato vari trattamenti, sia medici che chirurgici, per il sanguinamento mestruale eccessivo, dove si vede che lo IUD medicato e l'ablazione endometriale sono efficaci in più dell'80% delle donne ma anche che la pillola ha un'efficacia paragonabile a quella del danazolo e del trattamento prolungato con progestinici, e nettamente superiore a quella dell'acido tranexamico, del placebo e del trattamento breve con progestinico.

Osserviamo anche che i nuovi tipi di pillola, qui vediamo quella contenente etinil-estradiolo e dienogest, formulazione a 28 gg, mostrano una buona efficacia se confrontati con lo IUD medicato, sia in termini di pictorial blood assessment chart che di delta emoglobina prima e dopo 12 mesi di trattamento.

Endometriosi

Dolore associato ad endometriosi: dispareunia (dolore durante la penetrazione), dismenorrea e dolore non mestruale. Le linee guida di ESHRE raccomandano l'uso della contraccezione ormonale per il trattamento del dolore associato all'endometriosi. Per quanto riguarda il regime, una recentissima metanalisi del gruppo della Sapienza di Roma ci dice che mentre non c'è nessuna differenza tra trattamento ciclico e continuo rispetto alla recidiva di endometrioma, il regime continuo è più efficace nella recidiva della dismenorrea associata. Quindi, questo è il regime preferibile nelle donne che non cercano una gravidanza per il controllo della sintomatologia dolorosa.

Cancro dell'endometrio

The Royal College of General Practitioners (UK) database: paragonando mai utilizzatrici a utilizzatrici = significativa riduzione del Rischio di cancro dell'endometrio.

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study: utilizzatrici di COCs hanno un rischio significativamente ridotto di sviluppare cancro dell'endometrio.

• Soppressione della proliferazione endometriale.
• Assottigliamento della rima endometriale.
• L'effetto persiste dopo la sospensione.

La riduzione del rischio di cancro endometriale nelle donne che usano la pillola è riportata fin dagli anni 80, quando fu riportata una riduzione del 50% utilizzando regimi che, a quei tempi, erano considerevolmente più elevati degli attuali.

Cancro dell'ovaio

C'è una significativa riduzione di cancro all'ovaio nelle donne che hanno assunto contraccettivi ormonali nella loro vita. [Nei riquadri la durata dell'assunzione dei contracettivi ormonali]. Circa 30.000 cancri dell'ovaio prevenuti ogni anno.

Meccanismo biologico alla base della riduzione del rischio

• Riduzione/eliminazione dell'ovulazione
• Effetto diretto degli ormoni, in particolare P, sull'epitelio di superficie dell'ovario: significativo aumento dell'apoptosi dell'epitelio ovarico

I meccanismi biologici alla base della riduzione di rischio di cancro dell'ovaio sono diversi da quelli che sottendono al cancro endometriale. Per molto tempo si è pensato che la sola riduzione/soppressione dell'ovulazione fosse la responsabile, così come altre situazioni fisiologiche come la gravidanza o l'allattamento. Tuttavia ci può essere anche un effetto diretto degli ormoni, specie del progestinico sulla superficie epiteliale dell'ovaio, mediata da un'azione apoptotica diretta: l'apoptosi è un meccanismo cellulare per cui cellule che hanno subito danni su base genetica e potrebbero essere predisposte a sviluppare il cancro, vengono eliminate. Alcuni di questi meccanismi potrebbero agire anche sulle tube.

Cancro del colon-retto

• Gli ormoni femminili possono ridurre la sintesi e la secrezione degli acidi biliari, che sono considerati carcinogenici per l'epitelio del colon.
• Gli estrogeni inibiscono la carcinogenesi nel colon nei modelli animali perché i recettori estrogenici A e B sono presenti nelle cellule sane e neoplastiche dell'epitelio del colon.
• Il ruolo protettivo della CO sul cancro del colon retto è consistente anche con l'evidenza di un ruolo protettivo della HRT (terapia sostitutiva ormonale).

Altri benefici

• Gravidanza extrauterina: le utilizzatrici hanno un rischio ridotto di PID.
• Sindrome premestruale: COC con 20 mcg EE combinati con 3 mg di drospirenone [regime 24/4] riduzione significativa dei sintomi, verso placebo.
• Acne & irsutismo: tutte le formulazioni studiate riducono significativamente la comparsa delle lesioni acneiche sia infiammatorie che non, verso placebo. Nessuna formulazione è superiore ad un'altra. Anche l'ipertricosi androgeno-sensibile è modificata; il diametro del fusto del capello si riduce con massimo beneficio dopo uno/due anni di utilizzo.
• Salute dell'osso: donne >40 anni che usano COC tendono ad aumentare o preservare la densità minerale ossea (BMD) mentre le non utilizzatrici vanno incontro alla perdita ossea età-correlate. Anche donne con ipoestrogenismo (es. amenorrea ipotalamica) trattate con COC mostrano aumento del BMD.
• Riduzione della mortalità: la prevenzione delle gravidanze indesiderate mediante contraccezione efficace, inclusa COC, rappresenta una strategia salvavita nell'età fertile, specie nei paesi ad elevata mortalità materna. Anche dopo l'età riproduttiva, molti studi di popolazione suggeriscono che l'uso di COC ha un impatto nella riduzione della mortalità da tutte le cause, se paragonata alle non utilizzatrici, avvalorando la presenza di un globale beneficio sulla salute associate all'uso di COC.

Rischi della pillola (COC)

• VTE – tromboembolia venosa. I contraccettivi con levonorgestrel sono associati al minor rischio in assoluto di embolia polmonare e tromboembolia.
• Cancro della mammella. Una review sistematica conferma un modesto seppur significativo aumento del rischio di cancro della mammella nei soggetti che assumono COC.

Contraccezione post-coitale o di emergenza

(Acquistabile senza ricetta)

• Levonorgestrel: entro 12, non oltre 72 ore dal rapporto ritenuto a rischio.
• Ulipristal acetato: entro 5 giorni. Più efficace di L [1.4% vs 2,2% gravidanze]. La "pillola del giorno dopo" non è abortiva, infatti non è efficace se l'impianto dell'ovulo è già avvenuto.
• IUD al rame: entro 5 giorni. È il metodo più efficace.

Quando?

In caso di rapporto a rischio non protetto:

• Assenza di contraccezione
• Errore nel calcolo dei giorni fertili
• Rottura o sfilamento del preservativo
• Dimenticanza protratta di assunzione della pillola
• Coito interrotto fallito

Meccanismo d'azione

• Ulipristal acetato