Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di ginecologia

DISTENSIONE DI VAGINA, PERINEO E VULVA

Se i tessuti molli non sono sufficientemente permittenti può rendersi necessario aumentare la loro distensione per consentire il passaggio della testa fetale.

In tale evenienza esistono quindi due alternative:

1. lasciare che avvenga una spontanea lacerazione dei tessuti molli lungo le linee di maggior trazione;
2. intervenire chirurgicamente per aumentare la pervietà dei tessuti molli.

1) Lasciare che il parto faccia il suo corso

In immagine: situazione fisiologica

I tessuti molli sono ben permittenti e non c'è bisogno di fare assolutamente nulla.

Lacerazioni perineali

Qualche volta però la componente muscolare del perineo non è sufficientemente permittente per lasciar uscire il feto senza lesioni. In questi casi si verificano le lacerazioni perineali.

• I grado → Mucosa vaginale non richiede sutura
• II grado → Mucosa vaginale e/o cute perineale + tessuto sottocutaneo

richiede sutura• III grado› Muscolo sfintere dell’ano• IV grado› Mucosa rettale

Le lacerazioni più frequenti sono quelle di I e II grado (lesioni meno gravi).- Lesioni di III e IV grado, interessanti il muscolo sfintere dell’ano o addirittura la mucosa rettale, devonoinvece essere evitate.- Nelle lacerazioni perineali di maggior grado si possono avere conseguenze quali dolore e incontinenzafecale che richiedono riabilitazione del pavimento pelvico.› Se infatti non si riesce a ricostruirecorrettamente il muscolo sfintere analepossono esitare problemi di incontinenzache rappresentano un grosso disagio perla partoriente.

2) Intervento chirurgico- Se durante l’espulsione del feto si nota una particolare resistenza della muscolatura pelvica materna con ilàrischio di grave lacerazione, si può decidere di optare per l’incisione con tagliente episiotomia.Episiotomia (colpoperinectomia): incisione della vagina e del

Il perineo è una regione anatomica che favorisce la permeabilità dei tessuti molli dell'uscita pelvica per facilitare l'espulsione del feto durante il parto. L'episiotomia è una procedura che prevede l'incisione del perineo per agevolare la nascita del bambino.

Esecuzione dell'episiotomia:

• Infiltrazione locale di anestetico.
• Il nervo anestetizzato è il pudendo.
• L'anestesia sarà utile sia per l'incisione che per la successiva sutura.
• Quando la parte presentata (PP) affiora per 3-4 cm, viene praticata l'incisione.
• L'incisione viene eseguita in diagonale dal punto centrale del perineo (forchetta) verso la tuberosità ischiatica.
• L'incisione è lunga circa 3-4 cm.
• Se serve aumentare di poco la distensibilità dei tessuti molli, l'incisione può essere eseguita lungo la linea mediana.
• L'incisione lungo la linea mediana deve essere di ridotte dimensioni per non ledere il muscolo sfintere.

L'episiotomia si è in seguito dimostrata inefficace nella prevenzione del prolasso genitale e dell'incontinenza urinaria.

L'episiotomia medio-laterale è più spesso associata a dispareunia e esiti cicatriziali. L'episiotomia mediana occasionalmente può comportare lesioni al retto e incontinenza.

Attualmente l'episiotomia conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni in cui è realmente necessaria.

Perché si credeva che l'episiotomia potesse prevenire il prolasso genitale?

• Se il perineo non è permittente si verifica un'eccessiva distensione della muscolatura e dei genitali. Ciò porterà in seguito a un eccessivo rilassamento delle fibre muscolari e quindi a possibile prolasso genitale.
• Tuttavia, come già detto in precedenza, l'episiotomia si è dimostrata inefficace per quanto concerne la prevenzione del prolasso genitale.

PARTO E

FISIOTERAPISTA- Gli spostamenti del corpo mobile sono correlati a modificazioni dinamiche del pavimento pelvico.- Tutto ciò può comportare delle lesioni pelviche che possono richiedere fisioterapia- Anomalie di andamento del travaglio di parto possono comportare conseguenze materne e/o fetali che possono richiedere fisioterapia. PARTO PATOLOGICO DISTOCIA DI SPALLA- Durante il disimpegno della parte presentata le spalle sono ancora dentro il bacino materno.- Alcune volte purtroppo può verificarsi la distocia di spalla. Dopo il disimpegno della testa fetale (fuoriuscita dai genitali materni) le spalle rimangono intrappolate nel bacino: la spalla anteriore sopra la sinfisi pubica, la spalla posteriore sopra il promontorio. EPIDEMIOLOGIA- Prevalenza: 0,6-1,4% parti- Fattori predisponenti (fattori di rischio): pretravaglio Pregressa distocia di spalla Una storia di pregressa distocia si associa a 1-16% di ricorrenza. Dato l'elevato

Impatto fisico e psicologico della distocia di spalla solitamente una madre che sfortunatamente è già incappata in tale evenienza non affronta un altro travaglio e opterà per un taglio cesareo.

Macrosomia fetale:

• Diabete (sia condizioni di diabete antecedenti alla gravidanza sia condizioni di diabete gestazionale).
• L'alterazione dei livelli glicemici ed insulinici stimola la crescita fetale e predispone a condizioni di macrosomia fetale.

Obesità:

• Intrapartum:
• Periodo dilatante prolungato.
• Periodo espulsivo prolungato.
• Arresto della progressione della discesa del feto.
• Parto operativo.

La distocia di spalla rappresenta un evento imprevedibile e non prevenibile. Macrosomia fetale e diabete materno aumentano il rischio ma solo la metà circa dei casi avvengono in madri diabetiche.

TRATTAMENTO:

Di fronte ad una distocia di spalla viene spontaneo reagire istintivamente cercando di tirare fuori il bambino.

il più in fretta possibile (se il bambinoà rimane incastrato a lungo rischia la morte) NO!

• Non eseguire la manovra di Kristeller che consiste nel fare pressione sul fondo uterino materno per spingere il basso il feto. Si tratta di una manovra assolutamente inutile in quanto tanto il bambino è incastrato e non esce.
• Non eseguire eccessiva trazione sulla testa. Si tratta di una manovra assolutamente dannosa e inutile, che rischia di ledere il plesso brachiale.

Esistono numerose manovre che possono essere utilizzate per cercare di ridurre i diametri fetali o aumentare i diametri del bacino materno (le varie manovre non sono da ricordare):

• Flessione delle cosce (manovra di McRoberts)
• Pressione sovrapubica (manovra di Mazzanti)
• Rotazione della spalla sul diametro obliquo (manovra di Rubin)
• Rotazione ed estrazione del braccio posteriore (manovra di Jaquemier)
• Riposizionamento della testa nel bacino e TC (manovra di Zavanelli)

funzioni.COMPLICANZECOMPLICANZE FETALI

• Lesioni del plesso brachiale (4-16%)
• Fratture ossee (clavicola/omero)
  • Le fratture della clavicola e dell'omero rappresentano in un certo senso eventi benefici in quanto consentono la fuoriuscita del bambino.
  • Se attraverso le manovre di modificazione dei diametri materni non si sono ottenuti validi risultati si procederà con delle rotazioni manuali che potrebbero comportare una frattura della clavicola. Tale evento viene in un certo senso auspicato dagli ostetrici in quanto indica che il bambino si è disincastrato.
• Morte intrapartum e neonatale
• Paralisi cerebrale

COMPLICANZE MATERNE

• Rottura d'utero
• Gravi lacerazioni delle parti molli (4%)
• Emorragia del post-partum (11%)

Lesioni del plesso brachiale- Le lesioni del plesso brachiale richiedono un trattamento riabilitativo (interveniamo noi!)- Le lesioni del plesso brachiale si verificano indipendentemente dalle manovre utilizzate.

Quadri differenti:

• Lesione dei nervi spinali (C5-C6) da eccessiva trazione che determina debolezza e paralisi della spalla e del braccio.
• Nel 2-3% dei casi, la lesione è in C7-T1 ed è coinvolta la mano (paralisi di Klumpke).
• Se sono coinvolti T1-T3 sindrome di Horner.

Un buon programma riabilitativo consente solitamente di ottenere ottimi risultati:

• La maggior parte dei bambini riesce addirittura ad ottenere una restitutio ad integrum o comunque residuano solo lievi deficit dell'arto superiore.
• Nei casi più gravi invece può rendersi necessario l'intervento chirurgico.