Fisioterapia - Appunti di riabilitazione secondo teoria neurocognitiva - Metodo Perfetti

Elementi di teoria neurocognitiva della riabilitazione

La teoria neurocognitiva della riabilitazione (TNR) viene ideata dal professore Carlo Cesare Perfetti negli anni '70. Non si tratta di una metodica ma, appunto, di una teoria.

Che cosa si intende con il termine teoria?

• Si definisce teoria un insieme di nozioni organizzate che permettano al terapista di identificare gli strumenti per agire in riabilitazione. Tali nozioni devono permettere al riabilitatore di sapere come agire nel concreto.
• Una teoria fornisce quindi dei concetti che vorrebbero essere universali per la riabilitazione (non c'è da stupirsi nel vedere applicato l'ETC su un pz ortopedico).
• Ogni teoria permette un’analisi specifica della patologia e propone esercizi che abbiano come fondamento gli assunti della teoria stessa. Dalla teoria neurocognitiva della riabilitazione (TNR) nasce infatti l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC).
• Teorie diverse offrono un’analisi differente della patologia (da un diverso punto di vista) e dunque si traducono in esercizi diversi (che si basano su concetti differenti).

Differenze principali tra TNR e approcci tradizionali

• Il malato tiene gli occhi chiusi.
• Al malato non viene chiesto di muoversi (si chiede al pz di rilassarsi e lasciare che il terapista guidi).
• Si fa sempre ricorso alle informazioni somestesiche (anche nelle patologie ortopediche). L'informazione somestesica non deve mai mancare nell'esercizio. Sensibilità e movimento sono un tutt'uno.
• È sempre presente un oggetto particolare, che non si incontra nella vita quotidiana. Sono oggetti che prediligono la raccolta di determinate informazioni piuttosto che di altre.
• Il malato deve sempre risolvere un problema conoscitivo (che consistenza ha questa stoffa?).
• Al malato si richiede attenzione.
• Si usa il linguaggio.

Una parentesi...

Differenza tra riabilitazione performante e riabilitazione funzionale

• Riabilitazione performante (messa in atto dallo scienziato motorio): processo di elaborazioni e di apprendimenti in assenza di lesione (o avendo già recuperato le funzioni perse), tale da far emergere il gesto sportivo o l’abilità dei movimenti. È una riabilitazione che si basa sulla quantità.
• Riabilitazione funzionale (messa in atto dal fisioterapista): processo di apprendimento in condizioni patologiche, che ci permetterà di recuperare (totalmente o in parte) le funzioni perse. È una riabilitazione che si basa sulla qualità.

Come fisioterapisti siamo dunque chiamati a recuperare una funzione in termini qualitativi e ciò ci impone di fare uno studio dettagliato della patologia.

Teorie

Come abbiamo visto esistono diverse teorie che offrono un’analisi della patologia differente e propongono, in base a tale analisi, esercizi specifici.

• Le teorie analitico culturiste mettono al centro del loro interesse, ad esempio, il funzionamento del muscolo e in base a ciò faranno un’analisi patologica di un certo tipo.
• La teoria neuromotoria ha come centro di interesse il fatto che esistono dei riflessi abnormi da tenere sotto controllo, movimenti da elicitare...
• Le teorie motivazionali si basano sul motivare il paziente perché questo abbia un recupero in alcune attività (ex: terapisti occupazionali).
• La teoria neurocognitiva mette invece al centro i processi cognitivi.

La teoria neurocognitiva

Teoria

La teoria neuro-cognitiva sostiene che il recupero, sia spontaneo che guidato dal terapista, dipenda dalla modalità di attivazione di determinati processi cognitivi. Questo non ne fa una teoria astratta: i processi e le operazioni sono mentali ma la loro attivazione modifica il comportamento.

La TNR afferma ciò sulla base di alcuni principi cardine (su cui poi si basa l’ETC) che sono:

1. Riabilitazione = Apprendimento

La TNR definisce la riabilitazione come un processo di apprendimento in condizioni patologiche. Come si giustifica questa definizione? L’apprendimento non è un fenomeno astratto ma un fenomeno biologico in grado di modificare la struttura fisica del soggetto grazie alle proprietà neuroplastiche del sistema nervoso.

Sono stati condotti diversi studi sulla modificabilità del tessuto nervoso in rapporto alle esperienze vissute che hanno dimostrato che il sistema nervoso è modificabile e plastico per tutto l’arco della vita (fino agli anni '70 si pensava che tale processo terminasse raggiunta l’età adulta) e che si modifica in maniera differente a seconda delle esperienze (e quindi del diverso apprendimento) a cui viene sottoposto il soggetto.

Esperimenti significativi

• Alcuni psicologi nel 1972 (Rosenzweig, Bennet e Diamond) eseguirono un esperimento che consisteva nel sottoporre dei topolini (tutti geneticamente identici) a delle “esperienze” diverse e osservare poi se questo comportasse delle diverse modificazioni neuroplastiche. Alcuni topolini vennero posti in un ambiente definito standard (da soli in delle piccole gabbie vuote, nutriti passivamente dall’uomo), altri in un ambiente impoverito (in gruppo) e altri in un ambiente arricchito (gabbie più grandi, in gruppo e con la necessità di procacciarsi il cibo).
• La successiva analisi del loro cervello mise in evidenza la modificazione di due aspetti:
  • Macro-anatomici: maggiore era la complessità dell’esperienza a cui i topolini venivano sottoposti, maggiore era il peso del loro cervello.
  • Micro-anatomici: maggiore era la complessità dell’esperienza a cui i topolini venivano sottoposti, maggiore era il numero di sinapsi che si venivano a creare.

Conclusione: Il SNC possiede effettivamente proprietà neuroplastiche e l’apprendimento derivante da un’esperienza comporta modificazioni a livello cerebrale in modo direttamente proporzionale alla complessità dell’esperienza stessa.

• Un altro esperimento rilevante (“Use-dependent alteration of movement representations in primary motor cortex of adult squirrel monkeys” – J. Nudo) fu invece condotto su delle scimmie e consistette nel rilevare come l’addestramento differenziato di alcuni movimenti dell’arto superiore della scimmia si traducesse in modificazioni differenti delle aree di rappresentazione nella corteccia motoria. Alcune scimmie per ottenere il cibo dovevano eseguire un movimento di flesso-estensione delle dita, altre di prono-supinazione dell’avambraccio. Il risultato fu che le aree corticali corrispondenti al movimento a cui le scimmie erano state addestrate si ampliavano, mentre regredivano quelle corrispondenti al movimento a cui era stato addestrato l’altro gruppo, poiché tale movimento non veniva più eseguito.

Conclusione: Un diverso addestramento motorio comporta diverse modificazioni nel SNC, con un maggiore sviluppo dell’area motoria che presiede all’organizzazione di quel movimento.

• Un altro esperimento (“Functional reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl monkeys after behaviorally controlled tactile stimulation”), più recente, mette in luce come, al di là dell’addestramento motorio, vi sia un ulteriore fattore fondamentale che concorre alle modificazioni neuroplastiche cerebrali, ossia l’importanza dei processi cognitivi (in questo caso il grado di attenzione) all’interno di un programma di addestramento.

Due gruppi di scimmie vengono posti in alcune gabbie nelle quali si trova un apparecchio costituito da un disco il quale, una volta toccato, inizia a ruotare. Tale disco risulta sensibile alla pressione. Le scimmie, incuriosite dall’apparecchio tendono a toccarlo.

Nel primo gruppo di scimmie, ogni tanto e in maniera totalmente casuale, in seguito al tocco del disco, viene dispensato del cibo. Nel secondo gruppo, invece, il rilascio del cibo da parte dell’apparecchio è correlato ad un particolare grado di pressione digitale esercitata sul disco rotante.

Dopo svariati tentativi, le scimmie del 2° gruppo iniziano a capire (utilizzo dei processi cognitivi) che c’è una particolare modalità con cui devono toccare il disco per ricevere il cibo e apprendono così la giusta strategia, mentre il 1° gruppo, non essendoci un’effettiva strategia, continua ad andare a tentoni (mancato utilizzo dei processi cognitivi).

All’analisi delle aree somato-sensoriali e motorie delle dita dei due gruppi, ecco che il 2° gruppo, che ha dovuto utilizzare l’attenzione, presenta ampie modificazioni. Il 1° gruppo no.

Conclusione: L’attenzione al compito e la ricerca attiva di informazioni sono presupposti indispensabili per ottenere modificazioni plastiche a carico del tessuto nervoso. La ripetizione del gesto influisce (esperimento precedente) ma non è abbastanza: con l’attenzione si ottengono risultati migliori.

Quindi...

• Le mappe corticali non sono statiche, ma dinamiche.
• Le connessioni funzionali possono estendersi in territori funzionalmente inattivi (ricorda arto fantasma).
• Per produrre modificazioni sono necessari i processi cognitivi.

2. Corpo = Superficie recettoriale somestesica

• La TNR definisce il corpo come una superficie recettoriale somestesica il cui compito è quello di acquisire, elaborare, costruire, selezionare e progettare informazioni.
• La possibilità di raccogliere informazioni è strettamente legata alla forma del corpo e alla sua possibilità di muoversi: se avessimo le dita palmate non potremmo apprezzare correttamente la forma di un oggetto, perché saremmo incapaci di un’adeguata frazionabilità. Allo stesso modo una limitazione nel movimento ci impedirebbe di sperimentare alcune sensazioni (movimento = conoscenza).
• Una lesione, a qualsiasi livello, determina una difficoltà nel costruire l’informazione.

Il corpo (cute) non è l’unica superficie recettoriale somestesica. Ogni superficie recettoriale proietta le proprie info su specifiche aree corticali:

• Gli esterocettori cutanei proiettano le informazioni somestesiche alla corteccia parietale.
• L’organo spirale o organo del Corti contiene recettori sensibili alle informazioni acustiche, che proiettano alla corteccia temporale.
• I coni ed i bastoncelli della retina sono sensibili alle informazioni visive, che proiettano alla corteccia occipitale.

Tuttavia, a differenza di altre superfici recettoriali (come la retina), caratteristica fondamentale del nostro corpo è la frammentabilità (o frazionabilità), ossia la possibilità di orientare le superfici recettoriali somestesiche in maniera adattabile. Tale proprietà permette al corpo di assolvere al meglio al proprio compito essenzialmente informativo (ad esempio, la capacità di frazionamento della mano permette di saggiare con completezza una superficie in tutte le sue caratteristiche).

La capacità di frazionamento:

• È connessa al grado di evoluzione del tratto piramidale ed è particolarmente evidente nei movimenti della mano dell’uomo.
• Permette di disporre le superfici recettoriali somestesiche in varie direzioni ed in maniera indipendente tra loro.
• Ogni lesione che determini una riduzione del movimento e, dunque, della capacità di organizzare frazionamenti, si accompagna ad un impoverimento del flusso di informazioni che costruiamo per mezzo di una fisiologica interazione con l’ambiente.

3. Movimento = Conoscenza

Il movimento è il metodo privilegiato per la conoscenza. A sostegno di quest’affermazione vi stanno alcune osservazioni:

1. Attraverso le proprie stazioni intermedie, il fascio piramidale facilita o inibisce l’ingresso di determinate informazioni a seconda del compito motorio (se dobbiamo stabilire ad occhi chiusi quale tra due bastoncini è più lungo percorrendone la superficie con il dito, mi focalizzerò sull’informazione propriocettiva data dal movimento della spalla ma, se invece mi si chiedesse di riconoscere il numero di insenature che la superficie del bastoncino presenta, ecco che, nonostante il movimento sia identico, il canale informativo principale diverrà quello esterocettivo tattile del polpastrello) dunque, muovendoci, operiamo una “scelta” delle informazioni utili per portare a termine un determinato compito.

Un altro esempio un po' più estremo potrebbe essere quello della diversa percezione del dolore a seconda del contesto: se correndo a piedi scalzi mentre ci stiamo allenando calpestiamo una spina, avremo una percezione diversa che in una situazione identica ma rincorsi da un cane. Questo perché nel secondo caso l’aspetto motivazionale e lo scopo del mio atto motorio sono molto forti e perciò, un elemento disturbante come il dolore, che potrebbe distogliermi dall’obiettivo primario di sfuggire al cane, viene inibito.

2. Il movimento è conoscenza perché noi non siamo “raggiunti” dalle informazioni somestesiche (o meglio possiamo talvolta esserlo) ma, al contrario, le costruiamo: basti pensare ad esempio alla percezione delle informazioni spaziali, oppure a quelle ponderali o dell’attrito, dove mancano dei recettori “dedicati”, ed è quindi impossibile scindere gli aspetti “motori” da quelli “sensoriali”. Tutte queste informazioni possono essere assunte solo in relazione al movimento.

Esperimenti esemplificativi

• Uno di questi consistette nel creare una sindattilia artificiale in una scimmia adulta suturando il 3° e 4° dito per studiare le conseguenze neuroplastiche a livello della corteccia somatosensoriale primaria:
  • Dopo 5 mesi e mezzo la normale discontinuità tra il territorio di rappresentazione corticale delle due dita tende a scomparire questo perché, non potendosi più muovere separatamente e in modo indipendente, vengono percepite dal cervello come un unicum non solo a livello motorio, ma anche sensitivo.
  • Si è poi anche visto però che la rappresentazione cerebrale unica delle due dita fuse persiste anche dopo la loro separazione questo perché ormai, anche se le dita sono state separate, la modifica neuroplastica è avvenuta: nonostante ora la scimmia abbia la possibilità biomeccanica di muovere le due dita distintamente non riuscirà comunque a farlo e continuerà ad usarle come fossero un’unica superficie somestesica.

Questo esperimento dimostra che le nostre mappe corticali somatosensoriali non rappresentano una cartografia “standard” o statica della superficie del corpo: la loro organizzazione si dimostra estremamente dinamica, dipendendo dalle nostre esperienze motorie.

NB: Questo ci deve far riflettere sulle difficoltà riscontrate dai pz protesizzati d’anca e di ginocchio in seguito ad artrosi: essi nel post-intervento avranno grande difficoltà a muoversi correttamente, perché per lungo tempo si sono mossi in modo scorretto a causa del dolore e della rigidità e questo ha comportato sicuramente modificazioni dello schema motorio a livello centrale.

• Un altro studio ha indagato l’effetto contrario, questa volta prodotto dall’ampliamento delle possibilità motorie in due soggetti umani affetti da sindattilia. La separazione chirurgica delle dita precedentemente attaccate tra di loro per effetto di una condizione patologica ha creato nuove condizioni, che hanno permesso ai soggetti di muovere le dita in maniera indipendente: tale incremento della motilità ha prodotto anche un ampliamento ed una differenziazione delle aree corticali di rappresentazione corrispondenti alle dita interessate.
• Un terzo esperimento (Liepert et al., 1995) mostra invece gli effetti dell’immobilità su soggetti sani (senza patologia neurologica). L’immobilizzazione di un segmento comporta, col tempo, non solo la riduzione della rappresentazione di quel segmento nelle aree motorie, ma anche delle aree corticali implicate nell’elaborazione delle info somestesiche.

Strumenti

1) Problem Solving

Il primo strumento utilizzabile nella riabilitazione secondo la TNR è il problem solving, termine che letteralmente significa risoluzione di un problema. Abbiamo infatti detto che la riabilitazione è apprendimento e per apprendere qualcosa (matematica, lingua straniera, ecc.) è necessario fare degli esercizi, cioè risolvere problemi (matematici, grammaticali, ecc.).

Ma che caratteristiche deve avere un esercizio di problem solving secondo la TNR?

• Deve essere un “problema conoscitivo” che per essere risolto necessita della raccolta di determinate informazioni che il terapista reputa importanti per una migliore organizzazione del movimento alterato dalla patologia (se individuo un deficit statocinestesico della spalla, potrei fare dei riconoscimenti di traiettorie a braccio teso. Se, invece, individuo un deficit tattile distale potrei far riconoscere delle diverse superfici).
• L’esercizio di problem solving deve essere costruito in maniera tale che, per raccogliere le informazioni, il pz esegua frazionamenti del corpo, adattamenti tonici, movimenti corretti (es. per percepire la consistenza delle spugnette sotto il piede e poter rispondere correttamente all’esercizio, il pz deve controllare l’ipertono e l’irradiazione).
• Deve essere una situazione non routinaria, poiché in quelle azioni ormai automatiche in cui disponiamo già di una strategia, non si attivano i processi cognitivi. Per questo motivo è bene variare gli esercizi, anche se la loro finalità è sempre la stessa.

2) Ipotesi perce