Fisioterapia - Appunti di riabilitazione neurologica - Sistema nervoso centrale

Riabilitazione neurologica

Integrazione

Esempio: stormo di uccelli. Se un uccellino cambia direzione armonicamente, tutto lo stormo segue tale cambiamento. Il nostro cervello funziona in maniera analoga, ovvero un cambiamento in un punto del sistema porta a una riorganizzazione e a un riadattamento di tutte le strutture restanti. Ogni azione che svolgiamo è il risultato di un grande processo di integrazione.

Si è dunque superato il concetto per cui alla lesione di un dato gruppo di neuroni corrisponda strettamente un certo numero di segni neurologici. La lesione di un gruppo neuronale determina infatti una riorganizzazione di tutte le strutture nervose. Ne consegue che comprendere la causa di un deficit neurologico non è un lavoro semplice ed è ancor più difficile riuscire a guidare efficacemente il processo di riorganizzazione neurologico.

Il processo di integrazione è divenuto evidente con l’avvento di esami di neuroimaging che consentono di osservare l’attività funzionale dell’encefalo (es. risonanza magnetica funzionale). Nelle immagini sotto riportate è rappresentata l’attivazione cerebrale, visibile alla risonanza magnetica funzionale, di un soggetto impegnato a suonare una pianola (gesto complesso).

Riabilitazione

La riabilitazione è l’apprendimento di una funzione in condizioni patologiche. [C. Perfetti]

Il concetto di funzione è molto più ampio di quello di movimento in quanto comprende l’aspetto cognitivo, motorio, emozionale, e così via. Il paziente con una lesione al SNC presenta un deficit di una data funzione. La riabilitazione consiste per cui proprio nel far apprendere al paziente una funzione (nuova o persa) in condizioni patologiche.

Proprietà emergente

Una proprietà emergente si verifica quando un numero di entità semplici operano in un ambiente, dando origine a comportamenti più complessi e non riducibili alla somma dei propri comportamenti. La proprietà emergente in biologia considera i sistemi non un insieme di parti ma il risultato della relazione tra le varie componenti. Le parti lavorano insieme per dare origine a una proprietà (funzione) che risulta inaspettata e inspiegabile.

Esempio: Se smonto un orologio i componenti che possiedo sono gli stessi ma perdo la funzione di misura del tempo. Per poter misurare il tempo i vari componenti devono interagire tra loro in modo molto preciso. La funzione tempo dell’orologio rappresenta una proprietà emergente.

L’uomo, ed in particolare il cervello, è una proprietà emergente (o meglio, una somma di proprietà emergenti). Le proprietà emergenti dell’uomo cambiano nel tempo. Un neonato è una somma di proprietà emergenti che si evolvono e complicano nell’evoluzione in individuo adulto. Nell’anziano invece si vengono a perdere alcune proprietà emergenti mentre altre si riorganizzano.

Funzione

Arto superiore

• Spalla: È enartrosi e compie movimenti ampi: la sua funzione è quella di orientare il braccio nello spazio.
• Gomito: Ha la funzione di raggiungimento (il raggiungimento può essere visto da due prospettive: estensione allontana la mano dal corpo per prendere l’oggetto di fronte a me oppure la flessione permette l’avvicinamento della mano al viso).
• Mano: Ha la funzione di presa e permette una manipolazione molto raffinata.

Arto inferiore (funzione cammino)

• Anca: Orientamento e adattamento del piede.
• Ginocchio: Serve a reggere o per accucciarsi.
• Piede: Funzione di sostegno e movimento, adattamento al terreno.

Differenza tra patologia e funzioni di sistema

Il concetto di funzione è molto più ampio di quello di patologia. Ad ogni patologia corrisponde idealmente una serie di sintomi e segni neurologici. Esempi di funzioni sono invece il cammino, il pensiero, la presa, e così via. Il concetto di patologia deve essere superato in quanto nella realtà clinica molte volte i segni e i sintomi che si riscontrano differiscono da quelli riportati nei libri, conseguentemente al processo di riorganizzazione e di recupero dal danno visto in precedenza. Inoltre, valutare il paziente al fine di ricercare i sintomi e i segni che ci aspettiamo di riscontrare in una data patologia ci può portare in errore. Per esempio, in un paziente con ictus ci aspettiamo di ritrovare un ipertono ai muscoli flessori ma valutando accuratamente potremmo invece riscontrare un ipertono ai muscoli estensori. Il trattamento deve essere tarato sull’alterazione delle funzioni di sistema nel paziente, non sulla base della patologia.

Lesioni neurologiche centrali

In una lesione neurologica centrale si verifica l’alterazione di una o più funzioni.

• Alterazioni del movimento
• Alterazioni del gesto
• Alterazioni del cammino
• Alterazioni cognitive

Non esiste un paziente con lesione neurologica centrale completamente privo di deficit di un determinato tipo. Per via del processo di integrazione detto in precedenza una lesione neurologica centrale determina infatti una riorganizzazione di tutta la struttura nervosa centrale. In realtà nel valutare pazienti con lesioni neurologiche centrali è importante non dimenticarsi dell’emotività. Si tratta di un concetto molto attuale su cui si stanno ancora eseguendo parecchi studi. In ogni caso è certo che in un paziente con lesioni neurologiche centrali la sfera dell’emotività può risultare alterata.

Normalità

In condizioni di normalità, all’interno di un gesto complesso come quello del cammino, possiamo osservare:

• Reazione allo stiramento corretta
• Funzioni cognitive nella norma
• Reclutamento adeguato
• Sensibilità integra (In realtà sarebbe più corretto parlare di percezione)
• Riflessi nella norma
• Equilibrio nella norma

Reazione allo stiramento

La reazione allo stiramento, relativa a un muscolo, può essere:

• Normale
• Ridotta o assente fase flaccida-ipotono (paziente cerebellare)
• Aumentata ipertono spastico per i muscoli antigravitari (flessori degli arti superiori e estensori degli arti inferiori), ipertono plastico per agonisti-antagonisti (sia sugli estensori che sui flessori).

Perché i fusi neuromuscolari sono importanti?

Per poter conoscere la posizione dei nostri segmenti corporei nello spazio circostante e dunque muoverci in maniera adeguata. Inoltre, i fusi muscolari hanno anche un ruolo protettivo (riflesso tonico).

Reclutamento

Il reclutamento muscolare relativo a un muscolo può essere:

• Normale
• Parziale
• Scorretto
• Assente
• Abnorme

Sensibilità/percezione

• Superficiale (tattile, dolorifica, termica)
• Profonda (stato-cinestesica, pallestesica, barestesica)

In realtà il nostro organismo funziona attraverso il processo di integrazione multisensoriale. Per lungo tempo le diverse modalità sensoriali sono state indagate separatamente e considerate indipendenti, in quanto deputate all’analisi di forme di energia fisica specifica. Tale concetto è stato ormai abbandonato e sostituito con quello di integrazione sensoriale: il nostro cervello integra le informazioni ottenute attraverso le varie vie sensitive, controllandone la coerenza ed elaborando risposte appropriate.

Esempio di deficit di integrazione multisensoriale: problema dell’arto fantasma in pazienti amputati.

Riflessi patologici

• Babinski
• Tonico simmetrico e asimmetrico del collo
• Clono

Contrazione muscolare breve, simile a una scossa, con andamento ritmico e unidirezionale seguita da rilasciamento, conseguente a un brusco e improvviso stiramento del muscolo. I cloni si definiscono esauribili o inesauribili a seconda della loro durata. Il fenomeno del clono si vede spesso a carico dell’articolazione tibiotarsica o del polso. Esempio: muovendo bruscamente il piede del paziente in flessione dorsale i fusi neuromuscolari del tricipite surale vengono stirati. Si attiva così il riflesso miotatico tonico, presente anche nel soggetto sano, che provoca un'intensa contrazione del tricipite surale per evitare un eccessivo allungamento. Tuttavia, nel soggetto sano la contrazione riflessa sancisce il termine del fenomeno mentre nel clono il piede continua a muoversi ritmicamente in flessione plantare e dorsale. In un trattamento riabilitativo efficace il fenomeno del clono dovrebbe essere eliminato. Se il clono persiste significa che non ho lavorato adeguatamente per stimolare la riorganizzazione del controllo allo stiramento.

Valutazione

1. Osservazione (osservazione visiva-ascolto)
2. Colloquio

Il colloquio quando possibile avviene con il paziente ma spesso è necessario coinvolgere i familiari o i parenti in quanto il soggetto non è in grado di rispondere alle nostre domande (es. paziente afasico). In tali situazioni coinvolgere i familiari risulta fondamentale per comprendere le abitudini del paziente antecedenti al deficit neurologico (come si muoveva; cosa faceva; grado di attività…). In precedenza abbiamo visto come il sistema neurologico si rimodella continuamente in base agli stimoli a cui è sottoposto e pertanto la storia del paziente influenza pesantemente gli obiettivi perseguibili con il trattamento.

3. Valutazione specifico-patologica

La valutazione specifico-patologica consiste nell’esaminare i parametri precedentemente elencati e comprendere di quanto sono alterati rispetto alla situazione di normalità.

Osservazione

• Postura spontanea con cui si presenta il paziente.
• Motilità spontanea nella postura in cui si presenta il paziente.

Colloquio con il paziente

• Orientamento spazio-temporale
• Deficit cognitivi

Per esempio, potremmo riscontrare un deficit di tipo anosognosico per cui il paziente non ha consapevolezza della sua condizione clinica. La scelta semantica del paziente ci dà molte informazioni sulla rappresentazione di sé. I termini utilizzati durante il colloquio non sono scelti casualmente. Ciascun termine ha un suo preciso significato e ci restituisce un indizio di quale rappresentazione il paziente ha di sé e della sua condizione. Per esempio, c’è una grande differenza tra il caso in cui il paziente descriva il suo braccio come di piombo e il caso in cui lo descriva come un po’ impacciato.

Importanza dell’idea di sé

L’idea che abbiamo di noi e delle nostre abilità influenza pesantemente il risultato delle nostre azioni. Per esempio, a parità di capacità ballerò molto meglio se sono convinto di essere bravo nella danza rispetto al caso in cui penso di essere goffo e impacciato (autoinibizione). Addirittura esistono pazienti che nello studio fisioterapico si muovono agevolmente e poi, una volta tornati a casa, non riescono più a svolgere i gesti con la stessa facilità. Ciò può derivare dall’autoconvincimento del paziente di non essere migliorato e rappresenta per cui un nostro insuccesso terapeutico.

Valutazione specifico-patologica

Attenzione a ciò che le mani possono leggere!

Nel corso della valutazione e del trattamento le nostre mani rappresentano un importantissimo strumento diagnostico. Dobbiamo così esercitarci per affinare la nostra abilità di raccogliere preziose informazioni attraverso l’uso delle nostre mani (tono muscolare, sensazione di end-feel, umidità della cute, temperatura, …).

Esempio di utilità delle informazioni che ci arrivano dalle nostre mani: Quando mobilizziamo passivamente un paziente, quest’ultimo tende spesso ad aiutarci nel movimento. Dobbiamo così divenire in grado di percepire quando il paziente cerca di aiutarci in modo da potergli dire di rilassarsi e di lasciar fare a noi.

Motilità residua

• Il reclutamento e la forza, relativi ai diversi gruppi muscolari, possono essere: assenti, parziali o eccessivi.
• Valutare non solo quantità ma anche qualità.
• L’irradiazione può essere fisiologica o patologica.

Per sincinesia/irradiazione si intende il coinvolgimento, durante l’esecuzione di un movimento, di muscoli che non dovrebbero essere reclutati per svolgere tale azione = il paziente recluta più di un distretto anche se questo non ha un’utilità. Le sincinesie riguardano prevalentemente l’arto controlaterale, ovvero il paziente, nel tentativo di eseguire il movimento richiesto, contrae anche l’arto controlaterale. L’irradiazione invece coinvolge entrambi gli arti (laterale e controlaterale). Le sincinesie e le irradiazioni possono scaturire anche dal verificarsi di un evento disturbante (tosse, starnuto, risata, …) durante l’esecuzione di un dato gesto motorio.

MRC?

Perché l’MRC non ha molto senso... Molti testi dicono di utilizzare la scala MRC per valutare il livello di forza di un paziente con lesione centrale. La professoressa esprime la sua scetticità... Per quanto concerne la valutazione di un nervo periferico la scala MRC può avere senso. In una lesione periferica si verifica infatti sempre un deficit di forza, dato da un’alterazione nel reclutamento muscolare.

In un paziente con lesione centrale il problema non riguarda solo il reclutamento muscolare bensì un’alterazione del processo di riorganizzazione del sistema nervoso. In altre parole, in un paziente con lesione al SNC manca un’integrazione tale da permettere un’efficace esecuzione del gesto motorio. Dunque, valutare la forza in tale tipologia di pazienti non ha molto senso. Più che il livello di forza ci interessa infatti la qualità del reclutamento e come il paziente attiva i vari muscoli per eseguire il movimento. Ovviamente se il paziente esegue il movimento correttamente ma presenta un deficit di forza è comunque importante segnarlo nella cartella clinica e tarare il percorso riabilitativo anche in base a tale dato. La forza deve accompagnarsi ad una buona qualità del movimento!

Valutazione del tono

Il terapista esegue un movimento, inizialmente lento, passivo in allungamento di un gruppo muscolare funzionale e registra la resistenza al movimento stesso (coltello a serramanico/troclea dentata). L’ipertono non è conseguente alla lesione della via piramidale.

Percezione

• Tattile
• Stato-cinestesica
• Pallestesica
• Tono, reclutamento, suoni, immagini…?

Competenze cognitive

Di solito la valutazione dei deficit cognitivi non viene fatta dal fisioterapista. Tutti i deficit cognitivi sono stati affrontati in modo esaustivo in FISIATRIA 2. Nell’immagine riportata a sinistra si ritrovano i deficit cognitivi legati a lesioni emisferiche sinistre mentre a destra vi sono quelli legati a lesioni emisferiche destre.

Perché è riportato sia il neglect che l’interpretazione dello spazio?

Parlare solo di neglect è riduttivo in quanto spesso il paziente presenta leggere alterazioni anche nell’esplorazione dell’emicampo visivo di destra.

Quale postura assumono i pazienti con neglect?

Spesso i pazienti con neglect girano il volto verso l’emicampo destro in quanto appunto non considerano ciò che sta nell’emicampo sinistro.

Valutazione del soggetto afasico

Per valutare un paziente con problemi di linguaggio bisogna trovare un canale comunicativo diverso. Si può utilizzare l’imitazione o un’immagine. Spesso è necessario fare molte prove per essere sicuri che la comunicazione sia chiara. Il paziente afasico non soffre di demenza! Il paziente afasico semplicemente non comprende il linguaggio. Ovviamente tale deficit lo priva di uno strumento importante per la conoscenza di sé e del mondo esterno ma non implica un deterioramento cognitivo.

Imitazione

Possiamo provare a mimare un gesto e vedere se il paziente lo imita. Se non ci imita spontaneamente procederemo a muovere il suo segmento corporeo e di nuovo a mimare il movimento da eseguire. Ovviamente occorre partire dall’arto sano in modo da essere sicuri che, qualora il paziente non replicasse il gesto, ciò sia dovuto a un deficit nella comprensione del comando e non a un deficit motorio.

Sensibilità statocinestesica

Chiudo gli occhi al paziente e cerco di fargli capire che deve tenerli chiusi. Se non comprende che deve chiudere le palpebre gli metterò una benda o qualcosa che oscuri la vista. Muovo quindi il suo arto sano in una determinata posizione ed in seguito anche l’arto affetto dal deficit. Eseguo un po’ di tentativi fino a quando il paziente non comprende che deve posizionare l’arto affetto allo stesso livello di quello sano.

Sensibilità statocinestesica attraverso l’uso di immagini

Il paziente deve toccare il disegno raffigurante la posizione in cui avevo messo il suo braccio.

Sensibilità tattile attraverso l’uso di immagini

Mostro al paziente un disegno del corpo umano. Procedo poi a fargli chiudere gli occhi e a toccare una data parte del suo corpo. Il paziente deve quindi riaprire gli occhi e indicare sul disegno dove ha sentito lo stimolo tattile.

Domanda: il paziente afasico comprende gesti come sì e no con il capo o ok con la mano?

La comprensione del sì e del no risulta molto complicata per il paziente afasico. Il gesto di ok con la mano può già risultare più comprensibile.