Fisioterapia - Appunti di riabilitazione neurologica - Sistema nervoso centrale

Trattamento

Il trattamento secondo la teoria neurocognitiva, come abbiamo visto, non deve essere compensativo bensì rieducativo: durante l'ideazione e la costruzione degli esercizi dobbiamo averlo bene presente.

Ricordiamoci poi che le singole parti del corpo sono solo oggetto di interconnessione tra cervello e mondo esterno: se il problema del paziente si evidenzia a livello dell'arto superiore io lavorerò a quel livello ma pensando a degli esercizi che interpellino il cervello, perché la fonte del problema si trova in quel punto e non nel braccio.

Il trattamento deve essere strutturato in maniera graduale in modo che il paziente possa riapprendere in modo corretto le competenze perse.

Esempio:

Le linee guida affermano che bisogna attuare una verticalizzazione precoce: certo è che se il paziente non sa neanche dove stanno le sue gambe non posso permettermi di metterlo in stazione eretta. Questo risulta infatti controproducente: il paziente deve mettersi in

nel letto, seduto sulla carrozzina, in piedi o in movimento. In ogni caso, è importante mantenere una postura corretta per evitare problemi come piaghe da decubito o retrazioni muscolari. La valutazione della postura è fondamentale per capire le capacità e le limitazioni del paziente in quel determinato momento. È utile chiedere al paziente se si sente dritto nel letto o sulla carrozzina, poiché la sua risposta può indicare se ha una percezione corretta della posizione del proprio corpo. Se il paziente riconosce di non essere in una posizione adeguata, è possibile chiedergli di provare a sistemarsi. Se non è in grado di farlo o non si accorge di essere in una posizione errata, è utile posizionare correttamente i suoi segmenti corporei per fornirgli dei feedback corretti. La postura corretta non è solo importante per evitare spiacevoli conseguenze, ma anche per garantire un'adeguata interazione con il mondo esterno. Questo vale per tutte le posture: sdraiato nel letto, seduto nel letto, seduto sulla carrozzina, in piedi o in movimento.bordo letto, seduto in carrozzina …In riabilitazione neurologica è difficile uscire da un approccio che non abbia una teoria consolidata. La teoria più storica è la teoria BOBATH (nasce come teoria per approcciare con bambini con paralisi cerebrali). I fisioterapisti del San Paolo hanno un po' abbandonato tale teoria per il fatto che non è molto in linea con la nuova teoria neurocognitiva. In ogni caso secondo la metodica bobathiana l'ipertono è una conseguenza necessaria della lesione centrale. Per questo motivo gli esercizi e le posture devono comprendere strategie mirate all'inibizione dell'ipertono. Statisticamente sappiamo che l'ipertono si sviluppa maggiormente ai flessori degli arti superiori e agli estensori degli arti inferiori. Per inibire l'ipertono si utilizzano supporti morbidi e malleabili utili a costruire posture inibenti. Per esempio: Se il paziente è supino• In fondo al letto si posiziona

un cuscino per tenere la tibiotarsica in posizione neutra.

• Si può mettere un cuscino sotto il ginocchio per tenerlo in leggera flessione.
• Sull'arto superiore: tutti i segmenti più estesi che flessi con la mano aperta.
• Cuscino sotto il gomito per sospendere il braccio.

Se il paziente è in posizione laterale

• Si può girare il paziente dalla parte non paretica
• Anca flessa e ginocchio flesso con supporti.
• Mettere nel campo visivo la parte paretica (mano vicino al viso)
• Oppure dalla parte paretica
• Carico inibisce l'ipertono.
• Non tenere la posizione per troppo tempo: il paziente può avere lesioni da decubito perché la parte è deafferentata (controllo del sistema autonomo inibito).

Se il paziente ha un buon controllo del tronco lo posso mettere in carrozzina.

Se non ha un buon controllo lo posso mettere in bascula o anche in una carrozzina normale ma con i giusti supporti: non mettere carico

Perché è controproducente. Dunque, anche in carrozzina è necessario mettere dei sostegni, se servono.

PASSAGGI POSTURALI

Anzitutto è necessario quando si eseguono i passaggi posturali tutelare il paziente e il terapista. È importante poi calibrare l'aiuto da dare al paziente: a volte aiutare troppo il paziente non fa fare al soggetto l'esperienza che potrebbe fare. Ovviamente se il terapista si sostituisce completamente al paziente forse non era il momento di fare il passaggio (prendere il sollevatore era più indicato). È utile richiedere al paziente un passaggio posturale per vedere come cerca di mettere in atto l'ordine: mentre svolge l'azione io terapista posso intervenire per aiutarlo. In questo modo posso osservare se il paziente è in grado di programmare i gesti che vuole fare e di metterli in atto. Ci sono alcuni pazienti che infatti non sono nemmeno in grado di programmare da soli il movimento (sono aprassici,

cerebellari…): in questo caso siamo noi a doverli guidare dandogli le indicazioni corrette.È possibile anche chiedere al paziente come svolgerebbe a parole una determinata azione e poi richiedergli di eseguirla. Alcune volte i pazienti spiegano bene quello che devono fare ma poi fanno tutto il contrario. È necessario capire come mai succede questo.

La fase di spiegazione è importante: se un soggetto racconta bene una cosa significa che in testa ce l’ha chiara (il linguaggio è specchio del pensiero).

Nei passaggi posturali si gira dal lato sano o dal lato paretico?

Nel caso del passaggio supino-seduto bordo letto ha senso dire al paziente “proviamo a metterci seduti” e osservare che cosa fa.

Se concettualmente dividiamo in fasi il passaggio capiamo che è:

- Vantaggioso girarsi sul lato paretico nella prima parte del passaggio ossia il passaggio da decubito supino a decubito laterale: infatti per girarmi in decubito laterale utilizzo la

spinta della gamba sana.- Vantaggioso girarsi sul lato sano per la seconda parte del passaggio ossia il passaggio da decubitolaterale a posizione seduta: infatti in questa fase il paziente utilizzerà la spinta dell'arto superioresano per mettersi seduto.Secondo le indicazioni bobathiane si sceglie di eseguire il passaggio dal lato sano piuttosto che da quellomalato a seconda della parte che voglio andare a stimolare.

TRASFERIMENTI LETTO-CARROZZINAAttenzione alla posizione carrozzina/letto: la carrozzina deve essere posizionata a circa 45° rispetto al letto ebisogna togliere tutti gli impicci (predellini, braccioli…).È importante livellare l'altezza del letto rispetto alla carrozzina: il letto è solitamente tenuto leggermente piùalto.Solitamente la carrozzina si posiziona dalla parte della gamba sana poiché in questo modo il passaggio è piùagevole.C'è un'eccezione: se il paziente ha una sindrome

da spinta (quindi si spinge violentemente con il lato sano perché si sente cadere da quella parte) il passaggio verrà eseguito dalla parte del lato paretico. Attenzione poi a dove sono messe le mani del terapista. Se il paziente non ha troppe competenze: due mani dietro le scapole. Altrimenti una mano sulla scapola del lato paretico passando sotto il cavo ascellare e l'altra guida il bacino. Attenzione all'uso del corpo da parte del terapista: sfrutto il peso del mio corpo e non lavoro solo di braccia. Non disdegnare l'aiuto dei colleghi. Ovviamente tutto si complica quando non è colpito solo un lato: ad esempio in caso di paraparesi (come nella sclerosi multipla). In realtà nemmeno nell'emisindrome è colpito un solo lato: non esistono realmente lato sano e lato malato ma semplicemente un lato è meno deficitario dell'altro. In caso di paraparesi da sclerosi multipla... Solo dalla valutazione posso decidere come.muovermi: capisco quale lato è meno compromesso. Se all'esordio di malattia tutti i pazienti con sclerosi multipla hanno presentazioni differenti, con l'avanzare della patologia i soggetti colpiti diventano tutti simili: questo perché come sappiamo la sclerosi multipla è una patologia in cui con l'avanzamento di malattia si ha un lento deterioramento cognitivo. Ovviamente se la mia azione è mirata alla risoluzione dell'esito di un'esacerbazione il lavoro sarà di un certo tipo: la neuroplasticità è ancora buona. Se la malattia è presente da molto, per la presenza di numerose lesioni, la neuroplasticità verrà meno. Per questo motivo è importante valutare in che fase di malattia si trova il paziente. Ricordiamo poi che il paziente con sclerosi multipla presenta affaticamento (soprattutto nei periodi estivi) indipendente dall'attività che sta svolgendo. Saperlo ci faràcostruire un trattamento adatto, con molti momenti di riposo.

IL TRASFERIMENTO

Caratteristiche della tecnica:

• Facile esecuzione da parte del terapista
• Poco sostenuto deve essere utilizzato per pazienti con un discreto controllo motorio
• Il basso livello di sostegno offerto al paziente permette a questi di esercitarsi nel passaggio posturale, migliorando le sue capacità.

Impostazione del setting:

• Ormai tutte le carrozzine sono dotate di braccioli estraibili. Lasciamo il bracciolo dell'arto sano e rimuoviamo quello dell'arto patologico.
• La seduta di arrivo deve possibilmente essere più bassa di quella di partenza.
• Spieghiamo al paziente come avverrà il passaggio posturale e soprattutto cosa deve fare.
• Chiediamogli di assecondare il passaggio posturale con il bacino. In ogni caso il passaggio posturale in questione permette al terapista di guidare il bacino del paziente con la sua mano.
• Avvisiamo il paziente che dovrà

aggrapparsi al bracciolo della sedia con l'arto sano. Il procedimento: - Le gambe della terapista guidano e controllano le gambe del paziente. - Le mani del terapista si posizionano una sulla cinta dei pantaloni e l'altra dietro la schiena, passando al di sotto delle ascelle. - Le indicazioni Bobathiane suggeriscono di porre la mano sulla nuca del paziente anziché sul tronco. In tal modo si induce una flessione del tratto cervicale e conseguentemente anche una flessione del tronco (funzionale al passaggio posturale). Tuttavia, soprattutto per i pazienti anziani, porre una mano a livello della nuca può sovraccaricare il tratto cervicale. È dunque consigliabile porre la mano dietro la scapola del paziente. - Spostiamo il tronco del paziente in avanti (verso di noi). Se il paziente inizia ad opporre resistenza alla flessione del tronco, interrompiamo il passaggio posturale. - Spieghiamo quindi al paziente che prima di far forza con le gambe è necessario spostare il tronco.gambe, mantenendo la schiena dritta e il busto flesso in avanti. In questo modo, il baricentro si sposta in avanti e il tronco si flette.