Fisioterapia - Appunti di riabilitazione neurologica - Traumi vertebro midollari

Riabilitazione della persona con lesione midollare

Ripasso anatomico

Midollo spinale

- Fa parte del sistema nervoso centrale.
- È localizzato all'interno dello speco vertebrale (diametro ventro-dorsale di 1 cm circa e diametro trasverso di 1,2 cm).
- Il midollo spinale non ha un calibro uniforme: presenta due rigonfiamenti dove emergono i nervi spinali destinati ai plessi degli arti superiori (rigonfiamento cervicale a livello C4-C7) e degli arti inferiori (rigonfiamento lombare a livello di T10-L1). A livello dei rigonfiamenti la sostanza grigia è maggiore poiché questa porzione deve provvedere all'innervazione motoria e sensitiva degli arti. La sostanza grigia in questi livelli è ricca di interneuroni.
- Il midollo spinale segue le curvature sul piano sagittale della colonna (profilo a S).
- Si estende dal forame magno alla prima vertebra lombare circa (lunghezza di 45 cm). Questo perché il midollo arresta la sua crescita al quarto mese mentre la colonna continua a crescere trascinando con sé radici e nervi spinali, a formare la cauda equina.
- A livello lombare il midollo si restringe nel cono midollare.
- Un sottile e lungo filamento fibroso detto filum terminale si estende dall'estremità inferiore del cono midollare e si fissa sulla faccia dorsale del coccige in modo da evitare la risalita del midollo.
- Il midollo è suddiviso in 31 neuromeri, piccoli segmenti.
- Da ogni neuromero emerge una coppia di nervi spinali a livello dei forami intervertebrali.
- Nei primi segmenti si ha una corrispondenza anatomica tra neuromero e vertebra mentre via via che si scende lungo il midollo i neuromeri si ritrovano più in alto rispetto alle vertebre corrispondenti.
- Il midollo spinale non occupa completamente il canale vertebrale: lo spazio perimidollare è massimo a livello cervicale. Tale spazio è occupato da plessi venosi, tessuto adiposo e liquido cefalorachidiano i quali contribuiscono a proteggere il midollo.

Sezione trasversale del midollo spinale

• Ha una forma di H
• Delimita il canale centrale
• Raccoglie i corpi dei neuroni
• È organizzata in corna, a loro volta organizzate in nuclei

• Diminuisce caudalmente
• Comprende assoni mielinici
• È organizzata in cordoni o fascicoli, a loro volta organizzati in tratti o fasci (sensitivi e motori)
• Alcuni fasci trasportano informazioni tra encefalo e midollo:
• ascendenti: informazioni sensitive verso l'encefalo (posteriori e laterali)
• discendenti: informazioni motorie al midollo (anteriori)

Organizzazione della sostanza grigia

I nuclei sensitivi e motori possono essere somatici o viscerali. La posizione di ciascun nucleo nel midollo spinale è dipendente dalla sua funzione: i nuclei più interni sono sempre viscerali mentre quelli più esterni sono sempre somatici. Da dietro a davanti: nuclei sensitivi somatici → nuclei sensitivi viscerali → nuclei motori viscerali → nuclei motori somatici. I nuclei nella sostanza grigia hanno una certa disposizione.

Esempio

Innervazione motoria somatica dell'arto superiore: i nuclei dei nervi diretti verso i muscoli scheletrici di strutture più distali come la mano sono in posizione più laterale rispetto ai nuclei dei nervi di strutture più prossimali come ad esempio la spalla.

Organizzazione della sostanza bianca

La sostanza bianca è suddivisa in colonne o cordoni (posteriori, anteriori, laterali). Ogni colonna contiene fasci o tratti in cui gli assoni condividono caratteristiche strutturali e funzionali. Un fascio può portare informazioni sensitive o comandi motori. Nello stesso fascio gli assoni sono uniformi (diametro, mielinizzazione e velocità di conduzione) e conducono informazioni nella stessa direzione. I fasci più grandi connettono il midollo spinale all'encefalo:

• Fasci ascendenti trasportano informazioni sensitive dal midollo verso l'encefalo.
• Fasci discendenti conducono le informazioni motorie dall'encefalo al midollo spinale.

Anche i tratti hanno un'organizzazione disto-prossimale, per cui per esempio nel fascio sensitivo: le fibre che entrano nel midollo spinale più in basso (arto inferiore) sono in posizione più mediale rispetto alle fibre che entrano più in alto (tronco e arti superiori).

Radici dei nervi spinali

Da ogni neuromero partono due radici per lato:

• Radice anteriore o ventrale (neuroni motori)
• Radice posteriore o dorsale (neuroni sensitivi)

La radice dorsale è associata ad un ganglio composto da corpi di neuroni sensitivi (afferenti). La radice ventrale non ha il ganglio perché è costituita da assoni dei neuroni motori (efferenti). In posizione distale rispetto al ganglio, le fibre sensitive e motorie si riuniscono in un unico nervo, che per questa ragione viene detto nervo misto (nervo spinale).

Nervi spinali

Esistono 31 paia di nervi spinali. I nervi cervicali assumono la numerazione della vertebra che li segue. Per la presenza di C8 i nervi spinali caudali alla vertebra T1 prendono il nome della vertebra sovrastante. I nervi spinali sono nervi misti poiché si formano dall'unione della radice anteriore e posteriore del midollo.

• Radice ventrale: motoria → trasporta informazioni per uno specifico territorio muscolare (miomero)
• Radice dorsale: sensitiva → trasporta informazioni sensitive da una precisa area cutanea (dermatomero)

La distribuzione di dermatomeri e miomeri è metamerica nella zona toracica ma perde questa distribuzione sugli arti.

Afferenze e efferenze viscerali

La regolazione viscerale è di competenza del sistema nervoso autonomo che comprende il sistema ortosimpatico e parasimpatico. Tra le funzioni viscerali rientrano il controllo: del ritmo cardiaco e della pressione arteriosa, della sudorazione, della minzione, della peristalsi intestinale, della defecazione, della funzione genito-sessuale. Il sistema nervoso autonomo ha i suoi centri effettori nel tronco e nel midollo spinale.

La porzione ortosimpatica ha una funzione stimolante e la localizzazione dei centri effettori viscerali di tale porzione nel midollo spinale è a livello toraco-lombare (T1-L2). Per questo motivo la divisione ortosimpatica è chiamata anche divisione toraco-lombare. La porzione parasimpatica ha una funzione deprimente e la localizzazione dei centri effettori viscerali di tale porzione è a livello di due compagini:

• Sacrale (S2-S4)
• Encefalica (tronco e nervi cranici)

Per questo motivo tale divisione è anche chiamata cranio-sacrale. La suddivisione in due divisioni ha un significato fondamentale in caso di lesione midollare in quanto in relazione al livello della lesione si spiegano le differenti disfunzioni neurovegetative che ne derivano.

Effetti delle due divisioni sugli organi

Ogni organo ha una doppia innervazione, simpatica e parasimpatica, che serve a regolarne la funzione in modo fisiologico.

• Risposta lotta o fuggi. Interviene nelle situazioni di pericolo
• Aumento della frequenza cardiaca, aumento della frequenza respiratoria, aumento della pressione sanguigna, dilatazione dei bronchi, aumento della sudorazione, estremità fredde, dilatazione della pupilla, riduzione della salivazione.

• Risposta resta e riposa. Ripristina la situazione di normalità.
• Normalizzazione della frequenza cardiaca, normalizzazione della frequenza respiratoria, costrizione della pupilla, normalizzazione dei processi digestivi, aumento della salivazione.

Classificazione dei riflessi

Riflesso nervoso = risposta motoria involontaria, immediata e automatica ad uno stimolo. I riflessi sono integrati a livello midollare: avvengono automaticamente senza il coinvolgimento di centri encefalici superiori. Tuttavia i centri superiori possono modulare i riflessi spinali attraverso i fasci discendenti. I riflessi possono essere classificati in base:

• Allo sviluppo in congeniti (geneticamente determinati) e acquisiti (appresi dopo ripetute esposizioni allo stimolo)
• Alla risposta motoria evocata in somatici (muscoloscheletrici: includono i riflessi superficiali da stiramento) e viscerali (controllano l'azione della muscolatura liscia e cardiaca e delle ghiandole)
• Alla complessità del circuito in monosinaptici o polisinaptici
• Al sito di elaborazione in spinali (elaborati nel midollo) ed encefalici (elaborati nell'encefalo)

Il riflesso patellare è un riflesso innato, spinale, somatico, monosinaptico.

Arco riflesso

Arco riflesso = percorso nervoso di un dato riflesso

• Stadio 1: arrivo dello stimolo e attivazione di un recettore
• Stadio 2: attivazione del neurone sensitivo
• Stadio 3: elaborazione dell'informazione a livello del midollo (possibile presenza di più di un interneurone)
• Stadio 4: attivazione del motoneurone
• Stadio 5: risposta dell'effettore

Riflessi patologici

• BABINSKI: estensione dell'alluce con apertura a ventaglio delle altre dita in seguito a stimolazione laterale della pianta del piede.
• CLONO DEL PIEDE: rapida e continua flesso-estensione del piede ottenuta con una dorsiflessione brusca del piede mentre la gamba è estesa.
• RIFLESSO DI MASSA: improvviso svuotamento della vescica e del retto con flessione degli arti inferiori e sudorazione evocato da stimoli nocivi al di sotto del livello della lesione.
• RIFLESSO DI HOFFMAN: un improvviso schiacciamento dell'indice o dell'anulare produce la flessione della falange terminale del pollice.
• RIFLESSO DI DIFESA IN FLESSIONE: monofasico tipico delle lesioni complete, può essere evocato anche da uno sfioramento.

Alcune attività riflesse ricompaiono senza ricomparsa dell'attività motoria quando è completamente assente la modulazione centrale:

• BULBO CAVERNOSO: schiacciando il glande ottengo una contrazione dello sfintere anale.
• DELAYED PLANTAR REFLEX: con stimolazione uguale a quella di Babinski si ottiene una flessione completa delle dita del piede.
• CREMASTERICO: con uno sfioramento della parte superiore della coscia ottengo una risalita del testicolo.

Questi sono i primi a ricomparire con progressione caudo-craniale. Oggi si attribuisce maggiore importanza al delayed plantar reflex: se presente isolatamente in fase acuta la lesione midollare probabilmente è completa e quindi la prognosi è sfavorevole.

Modalità lesionali

Bisogna tenere presente che la colonna vertebrale è composta da diversi segmenti, le vertebre, tenute insieme da legamenti e articolate tra di loro. Questo fa sì che la colonna abbia una grande mobilità in alcuni distretti e una mobilità limitata in altri. Le parti più mobili sono anche le parti più soggette a lesioni: porzione cervicale e cerniera dorso lombare. Possono esserci danni di vario tipo a carico delle vertebre e conseguentemente del midollo con penetrazione di frammenti nel canale midollare o distorsioni del midollo per lussazioni vertebrali.

Lesioni traumatiche

I possibili scenari che possiamo riscontrare sono:

• IPERFLESSIONE: Tipica nel tamponamento. Un corpo vertebrale scivola anteriormente.
• COMPRESSIONE – SOVRAFLESSIONE ASSIALE: Tipica della caduta dall'alto. Scoppio vertebrale: i frammenti comprimono il midollo.
• SOVRAFLESSIONE CON ROTAZIONE: Torsione della parte anatomica con compressione a livello del midollo.
• COMPRESSIONE VERTICALE O SCHIACCIAMENTO: Tipica dei tuffi. Anche qui abbiamo uno scoppio vertebrale con creazione di frammenti che vanno a comprimere il midollo.
• IPERESTENSIONE: Tipica della caduta dalle scale: rottura del legamento anteriore e scivolamento posteriore della vertebra con compressione del midollo.

Stabilità vs instabilità

Una lesione vertebrale può o meno creare un'instabilità a livello della colonna: l'instabilità è dovuta al fatto che ci sia o meno una soluzione di continuità nelle colonne legamentose.

Pilastri di Luisse integri mantengono la stabilità della colonna

• Colonna anteriore: legamento longitudinale anteriore, 2/3 anteriori del corpo vertebrale
• Colonna intermedia: terzo posteriore del corpo vertebrale, legamento longitudinale posteriore
• Colonna posteriore: tutte le strutture ossee e legamentose posteriori rispetto al legamento longitudinale posteriore

Teoria di Denis delle tre colonne. La lesione di due colonne contigue provoca instabilità vertebrale.

Segni radiologici di Daffner

Un giudizio sulla stabilità della colonna può essere inoltre formulato ricercando i cinque segni radiologici proposti da Daffner, la presenza di anche uno solo dei quali è sufficiente per far considerare la lesione instabile:

• a) lo spostamento anteriore, posteriore, laterale di una vertebra o della maggior parte di essa per più di 2 mm rispetto alle vertebre adiacenti;
• b) l'allargamento dello spazio inter-laminare ed interspinoso maggiore di 2 mm rispetto ai livelli adiacenti;
• c) l'allargamento dello spazio articolare interapofisario, il disallineamento o la perdita di contatto tra le faccette contigue;
• d) l'interruzione della linea posteriore dei corpi vertebrali associata a frattura o dislocazione del margine vertebrale posteriore;
• e) l'allargamento segmentario del canale vertebrale con incremento della distanza interpeduncolare maggiore di 2 mm rispetto ai livelli adiacenti.

Lesioni non traumatiche

• Mieliti trasverse (forme infiammatorie)
• Lesioni osteo-degenerative: lesioni discali migrate o stenosi midollare soprattutto a livello del rigonfiamento cervicale (per fenomeni osteofitici)
• Tumori o cisti
• Malformazioni congenite (spina bifida – tubo neurale non si chiude)
• Vascolari
• Sclerosi multipla

Lesioni midollari incomplete

Le lesioni midollari possono essere complete (si perde continuità) o incomplete. Le sindromi midollari incomplete, clinicamente si manifestano con sindromi diverse a seconda del tipo di lesione:

• Sindrome centro-midollare
• Sindrome midollare anteriore
• Sindrome midollare posteriore
• Sindrome Brown-Séquard
• Sindrome del cono midollare
• Sindrome della cauda equina

Sindrome centro-midollare

Meccanismo lesionale: spesso da trauma in iperestensione del collo con compressione del midollo cervicale tra le vertebre. Localizzazione lesionale: centrale (almeno inizialmente nella sostanza grigia), con ematoma ed edema midollari.

• Caratteristiche: Paralisi agli arti superiori
• Parziale paralisi spastica agli arti inferiori
• Risparmio sacrale
• Vescica neurologica (ritenzione urinaria)

Prognosi: buona per la ripresa della deambulazione e delle funzioni vescico-sfinteriche.

Sindrome midollare anteriore

Meccanismo lesionale: spesso frattura da flessione o rotazione della colonna cervicale e conseguente compressione. Localizzazione lesionale: cordone anteriore con interruzione dell'arteria spinale anteriore ed insufficienza vascolare nei 2/3 anteriori del midollo.

• Caratteristiche: Paralisi motoria sottolesionale (score motorio più basso) da interruzione del tratto corticospinale e distruzione delle cellule delle corna anteriori
• Assenza della sensibilità dolorifica/termica/tattile protopatica dovuta all'interruzione del tratto spino-talamico (score dolorifico più basso)
• Conservata la sensibilità propriocettiva grazie all'integrità delle colonne posteriori (possibili parestesie)
• Turbe vescico - sfinteriche

Sindrome midollare posteriore

Localizzazione lesionale: cordone posteriore (sostanza bianca)

• Caratteristiche: Possibili paralisi transitorie.
• Poi assenza di deficit motori e sensitivi.
• Sensibilità termica e dolorifica conservate (integrità tratti spino-talamici)
• Perdita della sensibilità profonda (senso di posizione degli arti) e tattile discriminativa per interessamento diretto dei cordoni posteriori
• Quadri simil-atassici e difficoltà deambulatorie a causa dei deficit della sensibilità

Sindrome Brown-Séquard

Sindrome emimidollare

Meccanismo lesionale: ferita penetrante o iperflessione laterale della colonna con conseguente emisezione del midollo.

• Caratteristiche: al di sotto della lesione avremo:
• Paralisi motoria ipsilaterale
• Perdita della sensibilità propriocettiva/vibratoria/tattile pressoria ipsilaterale (profonda)
• Perdita sensibilità dolorifica/termica e tattile lieve controlaterale (spinotalamico- superficiale)
• Alterazioni neurovegetative: la parte ipsilaterale del sistema autonomo non funziona ma la parte controlaterale si.

Un'esperienza...

Ragazzo belga che racconta il suo risveglio in rianimazione dopo lesione midollare.

"Un giorno mi sono svegliato e fissavo il soffitto. Volevo girare la testa e alzare un braccio, ma non ci riuscivo. Non riuscivo a muovere nulla. Sentivo molto rumore, ma non vedevo niente. Un'infermiera è apparsa al mio fianco e volevo dirle qualcosa, ma non riuscivo a farmi sentire; avevo voglia di urlare, ma non riuscivo ad emettere suoni. Così ho chiuso gli occhi e li ho riaperti quando ho sentito chiamare il mio nome, ho guardato verso l'alto e ho visto i miei genitori. Anche se mi è sembrato che fosse passato solo un istante fra il chiudere gli occhi e il riaprirli nuovamente, in realtà era passato un intero giorno. I miei genitori mi hanno detto che avevo una tetraplegia e che ero in un ospedale a Bruxelles, in seguito ad un infortunio sul lavoro."