Fisioterapia - Appunti di riabilitazione neurologica - Traumi vertebro midollari

Classificazione ASIA delle lesioni midollari

ASIA A - Lesione completa - Probabilità di cammino funzionale limitata

ASIA B - Lesione incompleta - Più del 50% raggiunge l'obiettivo del cammino - La sensibilità dolorifica conservata ed integra (pin-prick) aiuta ad aumentare la probabilità rispetto alla solaconservazione della sensibilità tattile (light touch) - Anatomia midollo corsie parallele per vie motorie e vie spino-talamiche (Crozier et al,1991).

ASIA C - Lesione incompleta - Il 75% recupera il cammino in comunità (Burns et al.,1997)

ASIA D - I pazienti classificati ASIA D entro le 72 ore dall'evento acuto sono in grado di camminare al momento della dimissione (Burns et Al, 1997). Circa il 25% dei pazienti con una iniziale lesione midollare incompleta non diventa un "camminante indipendente".

Esistono 2 tipi di deambulazione:

1. CAMMINO TERAPEUTICO - Strumento riabilitativo atto a migliorare il reclutamento motorio e il rinforzo muscolare sotto-lesionale.

ambiente protetto• In presenza di un fisioterapista• Costo energetico elevato• Proposto se forte motivazione e assenza di controindicazioni cliniche (ex POAN, iperestensione ginocchio)

2. CAMMINO FUNZIONALE

Modalità di deambulazione principale del soggetto (carrozzina solo in ambito extra domestico per percorsi difficoltosi o accidentati o lunghe distanze).• Possibile utilizzo di ortesi.

Vediamo ora in base al tipo di lesione quale deficit si ha e come può dunque essere il cammino.

NB: dove c'è + vuol dire che si associa il quadro precedente.

Lesioni inferiori a L5

Il cammino si avvicina a quello normale, senza necessità di ulteriore appoggio o di ortesi

Lesioni L5• Risparmiati: Quadricipite, tibiale anteriore e posteriore, ileopsoas add anca• Parzialmente conservati: GG, ischiocrurali, estensori dita e alluce, peroneo lungo e breve, abd anca• Paralizzati: Tricipite della sura, flessori dita e alluce, intrinseci

Cammino

1. sagittale- rotazione sul piede (pivot) e sull'anca in appoggio (intrarotazione) con trasferimento della forza inerziale all'arto in sospensione

Lesioni L2

• Parzialmente conservati: Flessori e adduttori anca
• Colpiti: Quadricipite, tutti i muscoli delle gambe dei piedi, estensori e Abduttori anca, ischiocrurali

St. eretta = con KAFO o AFO

Cammino possibile (anche se poco funzionale) con ortesi coscia-gamba (KAFO o AFO) + parallele/bastoni/deambulatore

Lesioni L1

• Compromessa: Tutta la muscolatura degli arti inferiori
• Parzialmente conservato: Ileopsoas
• Risparmiati: Muscoli del tronco

St eretta = possibile con ortesi lunghe o salera

Cammino possibile con bastoni canadesi e ortesi lunghe

Il cammino nelle Lesioni L1-L2 può essere di 3 tipi.

1. CAMMINO TIPO SWING THROUGH

Il paziente porta avanti le due stampelle contemporaneamente e poggiandocisi sopra solleva entrambi gli arti inferiori facendoli avanzare fino a superare la linea di avanzamento delle

stampelle. Rapido ma richiede un elevato dispendio energetico.

a. Avanzamento di entrambi i supporti per gli arti superiori (insieme o singolarmente)

b. Distacco dei piedi da terra attraverso una spinta in basso sugli appoggi (trapezio inferiore, gran dorsale e tricipite brachiale)

c. Avanzamento del tronco e degli arti inferiori "pendolo sagittale"

d. Spinta in avanti del bacino mediante l'estensione rapida del capo e del tronco

Quando i piedi si sollevano dal suolo le spalle si trovano più avanti rispetto ai piedi; questo fa sì che il peso del corpo generi un momento di estensione alle spalle che determina la rotazione del tronco attorno a queste articolazioni e l'avanzamento del corpo (pendolo sagittale).

2. CAMMINO TIPO SWING TO

Semi-pendolare: cammino simile al precedente ma, in questo caso, lo spostamento in avanti degli arti inferiori viene effettuato senza superare la linea di avanzamento delle stampelle.

Meno rapido ma richiede un costo energetico minore.

a.

Avanzamento della stampella antibrachiale sinistra.

Sollevamento del piede destro.

Avanzamento dell'arto inferiore destro (pendolo sagittale).

Posizione stabile con un piede avanzato.

Può essere:

• A 4 tempi (avanzamento di un supporto, avanzamento dell'arto inferiore controlaterale, avanzamento dell'altro supporto, avanzamento dell'altro arto inferiore)
• A 3 tempi (avanzamento contemporaneo dei supporti per gli arti superiori, avanzamento di un arto inferiore, avanzamento dell'altro arto)
• A 2 tempi (avanzamento contemporaneo di un supporto e dell'arto inferiore controlaterale, quindi avanzamento dell'altro supporto e dell'altro arto inferiore)

Elevazione del bacino omolaterale al piede dell'arto che avanza "pendolo frontale" (inclinazione controlaterale del tronco + contrazioni elevatori del bacino)

L'arto sollevato avanza grazie a gravità e inerzia (in parte a seguito dell'attivazione)

è lo swing to.TUTORI

• ORTESI GAMBA PIEDE (AFO): qualsiasi apparecchio ortesico per l'arto inferiore che coinvolga il piede e la caviglia e che non si estenda oltre il ginocchio, utilizzato per prevenire la caduta dell'avampiede dovuta a un'inadeguata dorsiflessione.
• ORTESI GINOCCHIO GAMBA PIEDE (KAFO): qualsiasi apparecchio ortesico per l'arto inferiore che si estenda dal ginocchio al piede, che abbia lo scopo di stabilizzare l'articolazione del ginocchio oltre che il piede e la caviglia.
• ORTESI BACINO COSCIA GAMBA PIEDE (tipo salera HKAFO): prevedono la presa di bacino collegata ai KAFO mediante articolazione d'anca a 2-3 gradi di libertà.

ORTESI GAMBA PIEDE (AFO)

1. Tutore a balestra posteriore flessibile
2. Ortesi gamba-piede rigida
3. Ortesi gamba-piede dinamiche
4. Ortesi gamba-piede articolate
5. Ortesi ginocchio-caviglia-piede
6. Ortesi gamba-piede articolate con possibilità di regolazione degli angoli di movimento

Terapista occupazionale a fronte della valutazione del paziente è l'individuazione dei primi ausili: materasso antidecubito, cunei in gommapiuma per il posizionamento corretto degli arti superiori, sistema di chiamata adeguato alle potenzialità motorie e alle libertà motorie del paziente (comando a testa, lingua, mento, soffio, gomito, polso, dito, piede; può essere a pressione, a sfioramento, a fotocellula...).

ALLINEAMENTO POSTURALE

Il paziente tetraplegico deve essere posizionato correttamente al fine di evitare inutili e dannose retrazioni muscolo-tendinee che ridurrebbero ulteriormente le sue possibilità.