Fisioterapia - Appunti di fisiatria neurologica

I disturbi neuropsicologici

Da dove partiamo?

Da vecchie soluzioni: la «frenologia» [Gall, 1810]

• Secondo la frenologia era possibile frammentare la mente umana in funzioni relativamente autonome, aventi ognuna una propria localizzazione cerebrale.
• Attualmente i presupposti della frenologia sono stati ampiamente superati.
• Già in passato sono stati compiuti molti passi in avanti attraverso l’osservazione delle modificazioni cliniche che seguono a lesioni cerebrali focali:
  • 1861, Broca - paziente «Tan»
  • 1935, Moniz – leucotomia prefrontale
• Al giorno d’oggi le varie tecniche di neuroimaging ci consentono di osservare la localizzazione delle funzioni cerebrali.

Tecniche di neuroimaging

• risonanza magnetica (MRI)
• risonanza magnetica funzionale (fMRI)
• tomografia ad emissione di positroni (PET)
• RM con tensore di diffusione (fase sperimentale)

In realtà anche il concetto di localizzazione delle singole funzioni cerebrali è stato ampiamente superato. Il nostro sistema nervoso può essere di fatto considerato un tutto unico in cui ogni funzione è correlata a tutte le altre. Lo studio riportato in immagine introduce il termine connettoma come riferimento alla grande integrazione che c’è tra tutte le strutture del SNC. Non possiamo più pensare alle singole funzioni cerebrali in modo isolato.

Specializzazione emisferica

I due emisferi cerebrali svolgono funzioni piuttosto diverse. Molto in generale potremmo dire che:

• L’emisfero sinistro è deputato prevalentemente alla comunicazione verbale;
• L’emisfero destro è deputato prevalentemente alle funzioni visuo-spaziali.

I due emisferi sono in comunicazione reciproca attraverso il corpo calloso, che consente una stretta comunicazione interemisferica e integra per cui le varie funzioni cerebrali.

Emisfero sinistro

• Verbale, analitico, sequenziale
• Controllo mano dominante
  • In più del 90% dei casi la mano dominante è la destra e pertanto l’emisfero dominante è il sx.
• Linguaggio verbale (produzione e comprensione lessicale e sintattica)
• Calcoli matematici
• Attenzione locale
• Immagini mentali
• Immaginazione motoria
• Valutazioni emotive positive

Emisfero destro

• Spaziale, olistico, parallelo
• Controllo mano dominante (<10%)
• Linguaggio verbale (aspetti pragmatici: intonazione, humor, produzione e comprensione linguistica rudimentale)
• Riconoscimento melodico
• Attenzione globale (identificazione di immagini degradate)
• Abilità visuo-spaziali e geometriche
• Valutazioni emotive negative

Già da tale elenco riassuntivo delle funzioni proprie dei due emisferi cerebrali possiamo osservare come vi sia una sovrapposizione di molti aspetti.

Scissura Silviana

I due emisferi cerebrali appaiono diversi anche anatomicamente. Una delle principali differenze anatomiche riguarda la diversa estensione della scissura Silviana: nell’emisfero di sx la scissura Silviana è molto più estesa rispetto all’emisfero di dx.

Emisfero sinistro

Afasia

Afasie corticali

Definizione

L’afasia è un disturbo della comunicazione verbale che consegue a una lesione acquisita del cervello e che interessa una o più componenti del complesso processo di comprensione e produzione di messaggi verbali.

• L’afasia:
  • Non è un disturbo dell’articolazione della parola (es. disartria; parola scandita).
  • Non è un disturbo di fonazione (es. paralisi del nervo ricorrente).
  • Non è valutabile in pazienti impossibilitati a comunicare (es. presidi respiratori).
    • Per esempio se ci capita di valutare un paziente tracheotomizzato dobbiamo limitarci a scrivere che il pz non è valutabile per l’afasia.
  • Non consegue a disturbi di coscienza.
    • Per esempio, se ci capita di valutare un paziente in coma farmacologico dobbiamo limitarci a scrivere che il pz non è valutabile per l’afasia.
• Nella definizione viene inoltre specificato come l’afasia sia un disturbo conseguente ad una lesione acquisita. Pertanto, non si parla di afasia in caso di disturbi della comunicazione verbale insorti in epoca prenatale o perinatale.
• Infine, se il paziente presenta un linguaggio povero e lento per via di ritardo mentale non si parla di afasia.

Classificazione

Classificazione qualitativa

• Fluente
• Non fluente

Classificazione in base alla sede della lesione

• Perisilviana
• Extrasilviana

Classificazione qualitativa

Anche noi fisioterapisti dobbiamo essere in grado di comprendere se il paziente ha un’afasia fluente o non fluente. Occorre innanzitutto precisare che il criterio distintivo non è quanto il soggetto parla! Per distinguere l’afasia secondo il criterio della fluenza occorre condurre una conversazione con il paziente.

Afasia non fluente

• Difficoltà articolatoria e sforzo all’inizio di ogni produzione verbale.
  • La difficoltà articolatoria viene a volte descritta come una sorta di impaccio.
• Disprosodia (“accento straniero”).
  • Spesso il paziente presenta dunque un’alterazione melodica del linguaggio (disprosodia).
• Frasi brevi (spesso composte solo da nomi e verbi).
• Agrammatismo.
• Generalmente un paziente con afasia non fluente parla poco rispetto ad un soggetto sano.
  • Tuttavia, come detto in precedenza, il criterio distinto non è la quantità della produzione verbale bensì gli aspetti visti in precedenza.

Afasia fluente

• Assenza di disturbi articolatori e di sforzo all’inizio della produzione verbale.
• Normale melodia del linguaggio.
• Frasi in genere di lunghezza e complessità sintattica normale.
• Parafrasie verbali e/o fonemiche e neologismi.
  • Per quanto concerne la descrizione del paziente afasico, con neologismi si intendono parole così ricche di errori fonemici da apparire come nuove.

Schema riassuntivo

Il criterio distintivo tra afasia fluente e non fluente è la fluenza verbale. La fluenza verbale è intesa come la correlazione tra impaccio articolatorio, disturbo melodico e costruzione sintattica e grammaticale. Dallo schema riportato si evince anche come la distinzione tra le varie forme di afasia si basi anche sulla valutazione della comprensione verbale e della ripetizione ().

Fluenza e sede della lesione

• Afasie non fluenti
  • di Broca
  • globale
  • transcorticale motoria
• Afasie fluenti
  • di Wernicke
  • transcorticale sensoriale
  • di conduzione
  • amnestica

La dicotomizzazione dell’afasia in forme fluenti e non-fluenti non corrisponde solo a caratteristiche intrinseche della produzione verbale degli afasici, ma riflette anche una diversa localizzazione delle lesioni all’interno dell’emisfero sinistro (dominante). In altre parole, attraverso la valutazione della fluenza riesco non solo a distinguere tra afasie fluenti e non fluenti bensì anche a farmi un’idea della possibile area lesionata (che sarà poi confermata o meno dagli esami di neuroimaging).

• Le lesioni responsabili delle forme fluenti di afasia tendono a concentrarsi nelle regioni posteriori della valle silviana (lesioni temporali sinistre).
• Le lesioni responsabili delle afasie non-fluenti tendono a concentrarsi nelle parti inferiori della scissura di Rolando (lesioni frontali sinistre).

Ciò risulta abbastanza evidente se si considera che l’area di Broca è deputata principalmente all’elaborazione verbale mentre l’area di Wernicke alla comprensione verbale.

Classificazione in base alla sede della lesione

• Perisilviana
• Extrasilviana

Prove di ripetizione

Lo strumento di semeiotica clinica utile per indagare la vicinanza o lontananza della lesione dalla scissura Silviana è costituito dalle prove di ripetizione di parole, non-parole e frasi.

• Le prove di ripetizione consistono inizialmente nel chiedere al paziente di ripetere una serie di parole bisillabiche (casa, pane, …).
• Se il paziente riesce nel compito si procede con l’utilizzare parole di maggiore lunghezza o brevi frasi.
• È possibile chiedere al paziente anche la ripetizione di parole inventate (non parole, o logatoni) come crodilamo.

Afasie perisilviane [ripetizione compromessa]

• di Broca (non fluente)
• di Wernicke (fluente)
• di conduzione

Se la ripetizione è compromessa la lesione è generalmente prossima alla scissura Silviana.

• Pertanto, sia l’afasia di Broca sia l’afasia di Wernicke conseguono generalmente a lesioni prossime alla scissura Silviana, rispettivamente anteriormente e posteriormente.

Afasie extrasilviane [ripetizione conservata]

• Se la ripetizione è conservata la lesione è generalmente distante dalla scissura Silviana.
• Transcorticale sensoriale
• Transcorticale motoria
• Amnestica

Diagnosi clinica al letto del paziente

Ovviamente a noi fisioterapisti non spetta il compito di porre una diagnosi clinica di afasia. Tuttavia anche noi possiamo valutare velocemente il paziente per quanto concerne l’afasia. La nostra valutazione verterà su:

• Conversazione afasia fluente o non fluente
• Ripetizione sede della lesione

Afasia di Broca

• Lesione nell’emisfero sinistro (discorso meno valido nei mancini) a livello del 3° giro frontale.
  • Tale porzione corticale corrisponde all’area 44 di Brodmann, ovvero all’area di Broca.

Caratteristiche

• Produzione di linguaggio compromessa
• Comprensione intatta o minimamente danneggiata
  • Nella realtà clinica non bisogna mai pensare al disturbo del linguaggio come tutto o nulla.
  • Così anche nell’afasia di Broca in realtà la comprensione del linguaggio risulta leggermente alterata, ovviamente in maniera minore rispetto alla produzione.
• Incapacità di ripetere
  • L’afasia di Broca deriva da una lesione vicina alla scissura Silviana e pertanto sarà presente anche un disturbo di ripetizione verbale.
• Altri segni possibili:
  • Emiparesi dx (arto superiore > inferiore);
  • Consapevolezza del problema;
    • A volte la consapevolezza del pz nei confronti del proprio disturbo sfocia in una sindrome comportamentale di tipo depressivo.
  • Sintomi depressivi.

Afasia di Wernicke

• Lesione nell’emisfero sinistro (discorso meno valido nei mancini) a livello del giro temporale superiore.
  • Tale porzione corticale corrisponde alle aree 42 e 22 di Brodmann (area di Wernicke).

Caratteristiche

• Comprensione compromessa
• Produzione di linguaggio normale (afasia fluente)
  • La fluidità è più o meno mantenuta ma la produzione verbale appare priva di senso.
• Incapacità di ripetere
  • L’afasia di Wernicke deriva da una lesione vicina alla scissura Silviana e pertanto sarà presente anche un disturbo di ripetizione verbale.
• Altri segni:
  • Nessun deficit motorio;
  • Poca consapevolezza del problema;
    • Il paziente con afasia di Broca si rende conto della sua difficoltà mentre il paziente con afasia di Wernicke no (ipocriticità rispetto alla patologia anosognosia).
    • A volte il paziente con afasia di Wernicke ha un quadro comportamentale che tende addirittura all’euforia.
    • Per i suddetti motivi risulta generalmente più difficile riabilitare un paziente con afasia di Wernicke rispetto a un paziente con afasia di Broca.
  • Alterazione emotiva (euforia o paranoia).

L’afasia di conduzione, transcorticale sensoriale e transcorticale motoria sono state trattate in maniera più veloce rispetto alle afasie di Wernicke e Broca.

Afasia di conduzione

• Lesione nell’emisfero sinistro (discorso meno valido nei mancini) a livello dei giri temporale superiore e sopra-marginale (fascicolo arcuato).
  • Il fascicolo arcuato consente la comunicazione tra l’area di Wernicke e l’area di Broca.

Caratteristiche

• Comprensione intatta o minimamente danneggiata
• Produzione di linguaggio quasi normale
• Incapacità di ripetere
  • L’afasia di conduzione deriva da una lesione vicina alla scissura Silviana e pertanto sarà presente un disturbo di ripetizione verbale.
  • L’afasia di conduzione si caratterizza pertanto per delle gravi difficoltà nella ripetizione.
• Altri segni:
  • Possibile deficit di sensibilità somato-sensoriale e/o debolezza all’arto superiore (dx).

Afasia transcorticale sensoriale

• Lesione nell’emisfero sinistro (discorso meno valido nei mancini) posteriore e/o inferiore all’area di Wernicke (area di Wernicke disconnessa da c. associativa);
• Produzione di linguaggio intatta ma senza senso, comprensione danneggiata, capacità di ripetere intatta.

Afasia transcorticale motoria

• Lesione nell’emisfero sinistro (discorso meno valido nei mancini) anteriore e/o superiore all’area di Broca (possibili sintomi motori a dx);
• Produzione di linguaggio disturbata, comprensione intatta, capacità di ripetere intatta.

Afasia globale

• L’afasia globale generalmente consegue a lesioni estese dell’emisfero di sinistra.
• Sia le aree di Broca sia le aree di Wernicke sono per cui compromesse.
• Ad una lesione così estesa sarà associato un quadro motorio e sensitivo particolarmente grave.
• Sia la produzione sia la comprensione sono alterate.

Eloquio spontaneo

L’eloquio spontaneo rappresenta uno strumento semplice ma efficace per indagare la produzione verbale del paziente. Per valutare l’eloquio spontaneo pongo al paziente una domanda molto generale (es. lei dove vive?).

A cosa prestare attenzione:

• Comportamento comunicativo:
  • Contenuto informativo
  • Uso delle regole pragmatiche di conversazione (ascoltare vs parlare)
  • Comprensione di quanto prodotto dall'interlocutore
• Difficoltà articolatorie
• Capacità fonologiche (es. parafasie fonemiche) e lessicali (es. anomie, parafasie semantiche e verbali).
• Capacità morfologiche e sintattiche (es. agrammatismo, paragrammatismo).
• Elementi ricorrenti automatizzati (es. perseverazioni, ecolalia).

Valutazione delle capacità linguistiche

Una volta avvenuto l’eloquio spontaneo posso procedere con l’eseguire una serie di altre prove utili per indagare diversi aspetti della comunicazione verbale. Gli aspetti di seguito riportati non sono esclusivi della valutazione formale dell’afasia operata dal logopedista e possiamo facilmente indagarli pure noi fisioterapisti.

• Denominazione:
  • Denominazione di oggetti e particolari: mostro al paziente un oggetto e gli chiedo il nome.
  • Definizione verbale: pronuncio una definizione verbale e il pz deve dire a quale parola corrisponde (es. come si chiama la parte interna del pane?)
  • Prove di fluenza verbale (es. mi dica tutte le parole che le vengono in mente e che iniziano con la lettera f).
• Comprensione orale
  • La comprensione verbale rappresenta un aspetto fondamentale che deve sempre essere indagato.
  • Analizzare la comprensione verbale del paziente ci consente infatti di scegliere la strategia comunicativa più efficace.
  • Comprensione di ordini (es. chiuda gli occhi)
    • Ordino al paziente dei compiti motori molto semplici e alla sua portata.
    • Se il paziente riesce ad eseguire semplici ordini verbali procederò con delle richieste sempre più impegnative.
  • Indicazione di oggetti (es. indichi la penna rossa)
    • Indicare degli oggetti specifici è un compito motorio che presuppone un certo livello di comprensione e ragionamento.
    • Ovviamente è importante assicurarsi che il paziente non riesca ad eseguire i vari compiti per un deficit di comprensione e non per un deficit di tipo motorio o coordinativo.
• Ripetizione
  • Parole bisillabiche
  • Parole più lunghe e complesse
  • Frasi

I tre aspetti precedentemente elencati possono essere valutati in qualunque contesto e molto velocemente. Nelle prove formali per la valutazione della comunicazione verbale vengono indagate anche la lettura e la scrittura. Solitamente le prove di scrittura e lettura non vengono eseguite di routine.

Denominazione di figure

Nelle prove formali per la valutazione della comunicazione verbale si ritrovano alcuni esercizi di denominazione di figure. Nelle prove di denominazione di figure la scelta delle immagini proposte non è mai casuale. Attraverso la somministrazione di varie immagini è infatti possibile indagare tutte le varie categorie semantiche (es. frutta e verdura, organismi viventi, oggetti inanimati).

Principali errori di denominazione

• Anomia
  • Il paziente non riesce a dire il nome di un dato oggetto.
• Anomia con circonlocuzione (es. penna: “serve per scrivere”)
  • Il paziente non riesce a dire il nome di un dato oggetto e cerca di sviare la domanda rispondendoci con informazioni non richieste.
  • Il soggetto ha identificato l’oggetto ma non riesce a