Fisioterapia - Appunti di neurologia

Isteria

Isteria: condizione psichica nevrotica e relativo quadro clinico caratterizzati da svariati sintomi: corporei (stati convulsivi), mentali, del temperamento congenito e del carattere acquisito (per es., ansia o instabilità emotiva).

Occorre sempre credere al paziente e prima di accusarlo di simulazione occorre esserne estremamente certi.

Esiste tutta una serie di disturbi funzionali, ovvero disturbi inerenti alla sfera psichiatrica, in cui il paziente accusa una serie di sintomi che ricordano problematiche di tipo neurologico.

La conoscenza approfondita dei quadri sindromici e quindi del funzionamento delle vie sensitive, rappresenta lo strumento più utile per effettuare un'efficace valutazione del paziente.

Gli elementi che ci spingono a pensare che il paziente stia simulando il disturbo sono i seguenti:

• la perdita di sensibilità non ha una distribuzione conforme ad alcun quadro neuroanatomico.
• vi è una demarcazione

L'esame della sensibilità è essenzialmente un esame soggettivo in quanto poniamo delle domande al paziente e ci dobbiamo fidare delle sue risposte.

Tuttavia, esistono degli esami strumentali utili per evidenziare eventuali deficit di sensibilità. Tale esami neurofisiologici sono utili sia a scopo diagnostico sia per monitorare l'evoluzione della patologia.

La registrazione dell'attività elettrica rivela la localizzazione della patologia ed è spesso diagnostica.

• Studi di conduzione nervosa (NCS): valutare la funzione dei nervi periferici.
• Lo studio della conduzione nervosa rientra nell'elettroneurografia e per cui costituisce una parte dell'elettromiografia. L'elettromiografia valuta infatti sia la componente motoria sia la conduzione nervosa.
• Gli studi di conduzione nervosa permettono di

• Potenziali evocati somato-sensoriali (SEP): valuta la trasmissione dell'informazione sensitiva (tempo e ampiezza) sia nei nervi periferici che nelle vie del sistema nervoso centrale.
• In altre parole, i SEP registrano i tempi di conduzione di uno stimolo nervoso dalla periferia alle strutture centrali. I SEP valutano quindi l'integrità della trasmissione dell'informazione sensitiva, sia a livello periferico sia a livello centrale.

STUDIO DI CONDUZIONE NERVOSA

Attraverso gli studi di conduzione nervosa sensitiva il neurofisiologo raccoglie tutta una serie di parametri. Durante tale esame la stimolazione elettrica è applicata ai nervi periferici così che tutti gli assoni siano depolarizzati simultaneamente. Le informazioni ottenute includono:

• Latenza
• Ampiezza
• Velocità di conduzione

• La latenza distale è il tempo richiesto per la depolarizzazione evocata dallo stimolo per raggiungere il sito di registrazione distale.
• L'ampiezza serve come indicatore del numero di assoni.
• La velocità di conduzione del nervo rallenta se la mielina è danneggiata.

1. Il disturbo è riferito unicamente sensitivo.
2. I disturbi prettamente sensitivi esistono, ma nella maggior parte dei casi si verifica anche un'alterazione a livello motorio nel paziente funzionale?
3. Sottoponiamo il paziente a indagini di neuroimaging e agli esami visti in precedenza.
4. Se tutti gli esami danno esito negativo, scriveremo che il disturbo è riferito ma non oggettivabile. In tal caso, magari potrà essere utile indirizzare il paziente verso una visita psichiatrica.

IL SISTEMA MOTORIO

LA FUNZIONALITÀ MOTORIA

La funzionalità motoria comprende diversi aspetti:

• Forza -> una disfunzione di tale elemento determina una paralisi (o plegia) (perdita totale) o una paresi (perdita parziale). La forza è strettamente correlata al buon funzionamento del sistema piramidale.
• Coordinazione -> la sua disfunzione determina l'atassia (mancata coordinazione). La coordinazione è strettamente correlata al buon funzionamento del sistema cerebellare.

Funzionamento del cervelletto

§ Cinesia -> una disfunzione di questa determina una bradicinesia (rallentamento dei movimenti) o una ipocinesia (limitata attività contrattile). La cinesia è strettamente correlata al buon funzionamento del sistema extrapiramidale.

Abbiamo qui la rappresentazione grafica di questi tre aspetti della funzionalità motoria, delle rispettive disfunzioni e delle strutture anatomiche correlate.

Sistema motorio

1. Sistema extrapiramidale
2. Sistema piramidale

1) Il sistema extrapiramidale

Per sistema motorio extrapiramidale si intendono tutte le vie motorie che non passano attraverso le piramidi bulbari. È costituito dal sistema dei gangli della base (caudato, putamen, globus pallidus), nucleo subtalamico, nucleo rosso, sostanza nera, sostanza reticolare. Il sistema extrapiramidale modula finemente e armonizza ogni movimento volontario nella sua esecuzione. Pertanto, un buon funzionamento del sistema extrapiramidale

costituisce condizione necessaria per poter eseguire movimenti fini e armonici.

L'alterazione del sistema extrapiramidale esiterà in:

• Alterazione del tono (ipertonia o rigidità di tipo "a ruota dentata").
• Riduzione dell'attività motoria (ipocinesia e bradicinesia). Con ipocinesia si intende un numero limitato di movimenti mentre con bradicinesia si fa riferimento a un rallentamento dei movimenti.
• Tremore a riposo, "a rotolamento di pillole" (ne parlerà in seguito...). La malattia di Parkinson costituisce una delle più importanti patologie derivanti da un malfunzionamento del sistema extrapiramidale.

2) IL SISTEMA PIRAMIDALE

MOVIMENTI VOLONTARI

I movimenti volontari si possono iniziare e arrestare volontariamente ("ad alto controllo cosciente").

La maggior parte di essi può essere eseguita senza controllo volontario (movimenti automatizzati).

Moltissimi

Movimenti sono controllati coscientemente quando vengono appresi e poi si automatizzano. Alcuni movimenti hanno dei controlli automatici che non possono essere esclusi (per esempio la respirazione). Alcuni movimenti (sincinesie) sono eseguiti fin dall'inizio senza controllo cosciente. Le sincinesie pendolari costituiscono un esempio di movimenti volontari eseguiti fin dall'inizio senza controllo cosciente. Quando camminiamo muoviamo le braccia in automatico, senza pensarci.

Nello studiare i movimenti occorre ricordarsi che esiste un passaggio tra strutture nervose e strutture muscolari. Tale elemento di connessione è rappresentato dalla placca neuromuscolare. La placca neuromuscolare rappresenta il target di diverse patologie ed occorre tenerne conto quando analizziamo i movimenti del paziente.

Il quesito fondamentale:

• Le paralisi o paresi derivano da una disfunzione del muscolo?
• della placca neuro-muscolare?
• del sistema nervoso?

periferico?• del sistema nervoso centrale?- Si può capire dal TIPO e dalla DISTRIBUZIONE del disturbo di forza.

ANATOMIA DEL SISTEMA PIRAMIDALE (o TRATTO CORTICO-SPINALE)

Il fascio piramidale (o cortico-spinale) è costituito dagli assoni di neuroni (cellule piramidali giganti) localizzati nella corteccia cerebrale motoria.

Dalle aree corticali originano le fibre cortico-spinali (fibre disperse – corona radiata) che convergono nel braccio posteriore della capsula interna (sostanza bianca – fibre di proiezione).

Al di sotto della capsula interna (braccio posteriore) è presente il mesencefalo dove i fasci suddetti decorrono a livello dei piedi del peduncolo mesencefalico.

Nel ponte le fibre cortico-spinali decorrono nel piede, scompaginate dalla presenza dei nuclei pontini (ciò giustifica le sindromi alterne: omolaterali e controlaterali).

Nel bulbo i fasci si ricompattano e si dispongono anteriormente a formare delle sporgenze definite piramidi bulbari.

È per questomotivo che per designare le vie cortico-spinali si parla anche divie piramidali.- Nel passaggio tra bulbo e midollo spinale si ha la decussazionedella maggior parte delle fibre (85%) che danno origine nelmidollo al fascio piramidale crociato che decorre nel cordonelaterale. Un piccolo contingente (15%) rimane diretto e decorrenel cordone anteriore come fascio piramidale diretto.

È importante ricordarsi della differenza anatomica tra il fasciopiramidale crociato e il fascio piramidale diretto. Il fasciopiramidale diretto a volte può salvarsi dalla lesione del sistemapiramidale ed essere così responsabile del possibile recuperoriabilitativo.

Il fascio piramidale (o tratto cortico-spinale) ha dunque origine:

• dai neuroni giganti (cellule di Betz);