Emostasi e coagulazione

S ISTEMA FIBRINOLITICO

Esistono vari meccanismi, nel corpo umano, detti fattori limitanti che agiscono

come freno all’attività coagulante. Se non vi fossero, una lesione causerebbe

coagulazione dell’intero torrente sanguigno.

Anticoagulanti naturali

I meccanismi che limitano e localizzano il processo di coagulazione hanno una

importanza preventiva contro un’eccessiva produzione di trombina e deposizione di

fibrina. I deficit congeniti e acquisiti di tali meccanismi portano ad uno stato di

trombofilia con aumentato rischio trombotico. Sono:

Inibitore Fattore inibito

XIIa, Xia, Xa, Ixa, IIa, callicreina

Antitrombina III VIII, V

Sistema della proteina C Iia

Cofattore eparinico II VIIa, Xa

Inibitore del tissue factor TPL III (PL).

Annexina V XI, Iia, callicreina

-1-antitripsina IIa, callicreina

-2-macroglobulina XIIa, Xia, callicreina

Inibitore di C1 esterasi Proteasi

Nexine

Antitrombina III – ATIII

Appartenente alla famiglia delle serpine (inibitori delle Serin-Proteasi). Sintetizzata

nel fegato e nell’endotelio.

Inibisce:

Trombina e Xa.

IXa, Xia, XIIa.

L’eparina aumenta di circa 200 volte la velocità d’interazione ATIII-trombina.

Deficit:

Deficit congeniti aut. dom.

Ridotta sintesi per epatopatie.

Aumentato catabolismo come CID e ustioni.

Perdite renali come sindrome nefrosica.

Farmaci come estrogeni.

I metodi di studio per l’ATIII sono immunochimici. Il più usato è la cromatografia

per affinità: indaga l’affinità di ATIII per eparina. Ad una diluizione di plasma in

tampone eparinato, è aggiunta per un tempo fisso un eccesso di trombina. La quantità

di trombina residua, misurata con un substrato cromogenico, è inversamente

proporzionale dell’attività di ATIII.

Sistema della proteina C

Si parla di sistema, poiché sono necessari più componenti:

trombina, trombomodulina, proteina C e proteina S.

Trombomodulina – TM

È una glicoproteina localizzata a livello capillare. TM si lega alla trombina, ne

cambia la conformazione e ne aumenta l’affinità per la proteina C (PC). Il legame

2+ (FIV) dipendente. Si studia con ELISA e RIA.

PC-TM-Trombina è Ca

Proteina C – PC

È una glicoproteina vit-K dipendente, prodotta dal fegato.

Inibisce:

Va: determina perdita dei siti di legame per la protrombina e per Xa.

VIIIa.

Necessita, per il suo funzionamento, degli ioni calcio (FIV) e PL (FIII). Ha un

importante sito di legame con FVIII; questo si stacca da vWF quando è attiva la

cascata coagulativa, bloccando l’azione fibrinolitica.

Deficit:

Deficit congenito aut. dom.; tipo I: riduzione dei livelli antigenici e funzionali;

tipo II: riduzione dei livelli funzionali con normali livelli antigenici.

Ridotta sintesi: cirrosi epatica.

Aumentata escrezione: sindrome nefrosica.

Aumentato consumo: CID.

Farmacit: anticoagulanti orali.

Lo studio è effettuato mediante isolamento dal plasma con immunoadsorbimento ed attivazione

mediante trombina e trombomodulina. Si misura, così, l’attività enzimatica contro substrati

specifici.

Proteina S

È anch’essa una glicoproteina vit.K-dipendente. È il cofattore di PC, favorendone

l’interazione con PL (FIII). La carenza congenita di PS è trasmessa con carattere

autosomico dominante. Si studia mediante immunoelettroforesi, IRMA ed ELISA.

Cofattore eparinico II – HCII

La sua azione inibitoria è apparentemente rivolta solo contro la

trombina ed è potenziata da eparina ed, a differenza dell’ATIII,

anche dal dermatan-solfato. È prodotto nel fegato e si studia con la

determinazione dell’attività enzimatica, mediante la misura della

trombina residua nel plasma con dermatan-solfato.

Inibitore del fattore tissutale – TFI

Complessa X, sottraendo Xa dal circolo. Il complesso Xa/TFI inattiva, inoltre, anche il fattore VII,

fattore iniziale del sistema estrinseco.

Ab anti-PL

Gli Ab anti-PL sono IgM e IgG diretti contro i fosfolipidi a carica

totale negativa. Questi provocano una sindrome caratterizzata da

trombosi venose, aborti ripetuti e trombocitopenia.

Ab anti-cardiolipina

Necessitano del cofattore -2-glicoproteina-1, cui è legato il loro effetto inibitorio.

Sono diagnosticati mediante ELISA. Valori: < 7 U/ml IgG, < 4 U/ml IgM.

Ab di tipo Lupus

È essenzialmente descritto in pz con LES. Necessita del cofattore protrombina.

Questi Ab impediscono la formazione del complesso Xa-Va per la formazione di

protrombina in trombina.

Eventi in dettaglio

Il primo è l’antitrombina III, inibitore di proteasi circolante nel torrente sanguigno:

si lega alle proteasi seriniche del sistema emocoagulativo e ne blocca l’azione.

Inibisce i fattori IX, X, XI e XII.

L’altro intervento è dovuto alla Plasmina, forma attiva del Plasminogeno, che lisa i

coaguli di Fibrina.

L’intervento della Plasmina è dovuto alla presenza di una molecola nel circolo

sanguigno, la Trombomodulina; quest’ultima si lega alla Trombina. Il complesso

trombomodulina-trombina, attiva la proteina C, sbloccando il FVIII (fattore

antiemofiliaco A, partner naturale di vWF, che vi si lega, bloccando la cascata

coagulatoria), in Proteina C attivata (ACP).

Quest’ultima, blocca un inibitore dell’attivatore della plasminogeno tessutale (t-

PA). Il plasminogeno è attivato in plasmina e avviene la lisi di fibrina (i residui di

fibrina inibiscono anche Trombina libera).

La Plasmina è formata da:

Attivatore del plasminogeno tessutale (t-PA).

Attivatore del plasminogeno di tipo urochinasico (u-PA).

La plasmina ha un triplice ruolo nei processi d’infiammazione:

Scindendo la fibrina, determina formazione dei fibrinopeptidi, che inducono aumento della

permeabilità e aumentano la chemiotassi del leucociti.

Attiva il callicreinogeno plasmatico in callicreina plasmatica, scindendo il chiningeno

HMW in bradichinina.

Attiva il sistema del complemento attivando C1 in C1a e scindendo C3, determinando aumento di

C3a e C5a, importanti fattori permeabilizzanti (C5a è anche importante fattore chemiotattico).

Altri enzimi fibrinolitici

Endogeni: urochinasi (serin-proteasi), serve per tenere pervi i lumi dei piccoli vai,

è presente, infatti, anche nelle prime vie urinarie; tripsina, che è aspecifico;

Esogeni: streptochinasi e stafilochinasi.

Le alterazioni della fibrinolisi determinano malattie trombotiche. In caso di

iperfibrinolisi si hanno malattie emorragiche.

E ’

SAMI DI LABORATORIO NELLO STUDIO DELL EMOSTASI

Il prelievo di sangue è effettuato mediante puntura venosa diretta, con siringa di

plastica e ago di medie dimensioni. Il sangue prelevato va messo in provette conteneti

anticoagulante, solitamente citrato di sodio in rapporto sangue – anticoagulante

14

9:1.

Motivi frequenti di richiesta d’esami emocoagulativi

Screening pre-operatorio.

Valutazione epatica.

Controllo terapie antitrombotiche.

Sospetto di malattia emorragica.

Sospetto di malattia trombotica.

Emergenza emorragica.

Ruolo dell’anamnesi

Storia familiare: frequentemente positiva.

Sede d’emorragia in atto.

Emorragie cutanee.

Emorragie mucose e parenchimali.

Sede di trombosi.

Trattamento effettuato.

Indagini per le patologie dell’emostasi legate ai vasi

Test alla vasopressina: stimola direttamente le cellule endoteliali a produrre vWF.

Agisce simulando l’attivazione delle piastrine. Può essere usato nella malattia di vW

ti tipo I.

Test alla ristocetina: è un antibiotico che permette a vWF di legarsi alle piastrine ed

agglutinarle. Serve, dunque, per la dimostrazione della presenza e della funzionalità

di vWF e del suo recettore.

14 Per la conta piastrinica si usa, come nell’esame emocromo, l’EDTA.

Prove di valutazione della fase vascolare

Prova del laccio: si pone lo sfigmomanometro tra 70 e 90 mmHg per 5 minuti ad un

arto e si valuta il numero delle petecchie che si formano. Normali sono i valori tra 1 e

10.

Prova del martello: si esegue percuotendo una zona circoscritta sovrastante la

clavicola con un martelletto da riflessi. La prova è positiva con la comparsa di

petecchie ed ecchimosi. Il risultato della prova è espressa empiricamente con valori

da 1 a 4.

Prova del pizzicotto: si dà un pizzicotto nella zona interessata. In uno stato di

fragilità vasale compare rapidamente un’ecchimosi o un ematoma nella zona

traumatizzata.

Screening per le diatesi emorragiche di I livello

Conta piastrinica: il metodo più affidabile prevede una diluizione 1:100 del

campione di sangue, raccolto in EDTA, in una soluzione di ossalato d’ammonio

all’1%. Si ha, così, lisi degli eritrociti con una conta più facile delle piastrine. Si

esegue, poi, la semina in camera di BURKER. Le piastrine vanno da 150.000 a

350.000.

Tempo di emorragia: o tempo di stillicidio o tempo di sanguinamento; valuta la

funzione vaso-piastrinica, indipendentemente dal numero di piastrine. Il sistema più

usato è quello di Duke: consiste nel praticare una piccola incisione nel lobo

auricolare del pz, asciugando periodicamente il sangue e registrando il tempo

dall’incisione fino all’arresto totale del sanguinamento; nel pz normale è < 3 minuti.

Il metodo più affidabile è, per, il test di Ivy: si posizione uno sfigmomanometro a 40

mmHg all’arto superiore del pz e si fa una piccola incisione sulla superficie volare

dell’avambraccio, evitando di ledere vene superficiali; nel pz normale è < 7 minuti.

Questi valori risultano elevati nelle trombocitopenie gravi acquisite o congenite, in

carenza di fattori della coagulazione e nei pz che assumono antiaggreganti.

Tempo di protrombina – PT / tempo di Quick: valuta entrambe le vie. È la misura

del tempo impiegato dal plasma, povero di piastrine, a formare fibrina, dopo

2+ (FIV). Le fonti di TPL sono varie e si può estrarre da

l’aggiunta di TPL (FIII) e Ca

PL da cervello, placenta e polmoni umani.

Come si effettua? 2+

Si incubano 100 l di sangue per una o due ore a 37°C. Si aggiungono 200 l di TPL e Ca e si

avvia il contasecondi fino alla formazione dei primi filamenti di fibrina.

Misurazione

È il rapporto ratio tra tempo di coagulazione del plasma del pz ed il tempo di coagulazione

normale. Ratio = PT / PT

paziente normale

È > 1 in deficit di coagulazione del plasma. Data l’esistenza di diversi kit preparati,

ad ognuno è affidato un indice di sensibilità. La misura corretta del PT si chiama

INR: International Normalized Ratio. indice di sensibilità

INR =