Diagnosi batteriologica

Clinico, prosegue con la preparazione del paziente, la raccolta del campione primario, il suo

trasporto al Laboratorio e termina all’avvio delle procedure analitiche…”. In Microbiologia Clinica,

la fase pre-analitica è un momento diagnostico di estrema importanza in quanto: in questa fase si

registra la maggior parte degli errori diagnostici (in particolare, campioni non rappresentativi

dell’infezione oppure prelevati in maniera errata); rappresenta un fondamentale momento di

interfaccia tra il Laboratorio e le altre «parti» interessate al processo (paziente, familiari, medico,

…); indirizza la ricerca microbiologica, condizionandone le modalità (iter diagnostico, tecniche di

analisi) utilizzate per la lavorazione del campione. Nella fase pre-analitica bisogna, quindi,

(pre)occuparsi di come il Laboratorio sia in grado di rispondere ai bisogni di chi vi si rivolge.

Accuratezza del prelievo: 1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo. 2)Pulire l’area

cutanea identificata con soluzione di disinfettante battericida volatile (alcol isopropilico 70%)

coprendo un’area di circa 7-8 cm (dal centro alla periferia) con garza sterile (meglio se con

sfregamento vigoroso; non sono necessari movimenti concentrici). 3) Disinfettare la cute

lasciando in sede un impacco con clorexidina2%in soluzione alcolica per almeno 30’’; in

alternativa usare tintura di iodio, sempre per 30’’; evitare l’uso di iodio-povidone(richiede tempi

d’azione superiore al 1’ e 30’’) 4) Lasciare asciugare l’antisettico, senza rimuovere l’eccesso con

garza. 5) Introdurre l'ago senza ripalpare la zona disinfettata; se fosse necessario palpare di

nuovo la zona disinfettata, usare guanti sterili. 6) Eseguire il prelievo preferibilmente con sistema

Vacutainer 7) Disinfettare (non iodopovidone) il tappo di ogni bottiglia e lasciare asciugare. 8)

Introdurre il sangue nella bottiglia e agitare bene per impedire la formazione del coagulo. 9) Porre

sul flacone l’etichettatura prevista per identificare il paziente senza coprire eventuali codici a

barre già stampati sul flacone stesso. 10) Non coprire il tappo con cerotto-garza-cotone.

Tre punti critici della fase preanalitica: volume di sangue, prelievo, numero di set di flaconi.

Volume di sangue: non immettere nel flacone più di 10 ml di sangue: Aumenta il rischio di falsi

positivi! Il volume totale di sangue campionato è un parametri critico per ottenere

dall’emocoltura le informazioni che si cercano con l’indagine. Perché un’emocoltura diventi

positiva occorre che nel campione siano presenti almeno 3 unità formanti colonie per ml; nei pz

batteriemici, la concentrazione per ml di sangue è di norma – Ufc/ml. Negli adulti sono quindi

necessari 8-10 ml per flacone mentre basta che per neonati e infanti possono bastare – ml per

flacone, data la più alta carica batterica riscontrabile nelle barreriemie di questa fascia di età.

Volume di sangue scarso: Cause: Mancano accessi venosi: 2 possibili soluzioni: Tutto il volume da

una sola venipuntura »Un’ottima disinfezione diventa il fattore critico; Prelievo da cateteri

vascolari »Rischio di contaminazione 3-5 volte superiore. Un volume inadeguato riduce la

sensibilità del test.

Prelievi da ago-cannula: si possono effettuare prelievi con ago-cannula solo se posizionata al

momento ed allo scopo di eseguire emocolture. Non usare un ago-cannula già in uso.

Prelievo per anaerobi: se il medico prescrive anche una ricerca per anaerobi, bisogna porre molta

attenzione per evitare che entri aria nel flacone. Come operare: occorre eseguire il prelievo,

utilizzando il flacone con bordo di coltura apposito; se si usa il set a doppio ago (DA) (farfalla)

prima si inserisce il falcone per aerobi e dopo quello per anaerobi utilizzando cioè lo stesso ago:

in questo modo non c’è contatto con aria. Pertanto non va mai eseguito un prelievo per anaerobi

da colo o prima di quello per aerobi.

E se usiamo la siringa? In questo caso si riempie prima il falcone per anaerobi e dopo quello per

aerobi utilizzando lo stesso ago: in questo modo non entra aria nel flacone per anaerobi.

Infezioni e sepsi correlate a catetere: l’utilizzo di cateteri intravascolari rappresenta un aspetto

essenziale della moderna pratica medica. Il loro uso determina per i pazienti un rischio di

complicanze infettive locali e sistemiche. La problematica più consistente per la prognosi del

paziente è quella delle sepsi catetere-correlate. (CRBSI = Catheter-Related Bloods tream

Infection). L’incidenza media di batteriemie associate a CVC è pari a 5,3 episodi per 1000

giorni/catetere in una popolazione di riferimento costituita da pazienti ricoverati in terapia

intensiva.

Batteriemie catetere-correlate: emocoltura: da CVC, da vena periferica. Prelievo contemporaneo,

volume uguale, incubazione contemporanea.

Diagnosi da infezione da catetere CVC: non scartare la prima quantità di sangue prelevato da

CVC: è quella con la più alta concentrazione di batteri. Interpretazione del risultato: emocoltura

da vena + emocoltura da CVC positivi per lo stesso microrganismo (ID e ABG): non è detto che

sia un’infezione catetere-correlata (vediamo i tempi di positivizzazione). Emocoltura da vena

negativa + emocoltura da CVC positiva: probabile colonizzazione del catetere (probabile

rimozione del catetere). Emocoltura da vena + emocoltura da CVC negativi: improbabile infezione

CVC correlata.

Sistema per emocolture bact/alert: sistema completamente automatizzato, con monitoraggio

continuo dei falconi (ogni 10 min). Metodo colorimetrico sensibile alla produzione di anidride

carbonica che determina il cambiamento di colore del sensore, la trasmissione dei dati al

computer e la segnalazione visiva e sonora di positività. Tempo medio di positivizzazione 21 h.

Quando inviare i flaconi? Nel più breve tempo possibile. 8-20 laboratorio aperto. 20-8 prendere

accordi con il reperibile. I flaconi per emocoltura non devono essere mai refrigerati a 4°C.

Falsi negativi: Per situazioni cliniche: Pregressa terapia antibiotica. Per difficoltà d’isolamento:

Abiotrophia: «Naturallyvariantstreptococci», Miceti, Brucella spp, Nocardiaspp, Bartonellaspp,

Altri batteri a lento o lentissima sviluppo. Per non utilizzo di tecniche elettive: Micobatteri,

Leptospira spp, Legionella spp, Borreliaspp. Perché il germe non è coltivabile: Chlamydiaspp,

Coxiellaburneti, Rickettsiae. In queste situazioni più che mai sono indispensabili notizie cliniche e

anamnestiche al fine di utilizzare procedure alternative rispetto a quelle standard.

Se il falcone non viene inserito nello strumento nei tempi indicati può essersi esaurita la fase di

crescita e la coltura si trova in fase stazionaria e non produce un segnale superiore al valore

soglia richiesto: ciò comporta esito colturale falso negativo.

Rischio di falsi positivi: Il tasso di contaminazione atteso è al massimo del 3%.Ricordando che: il

tappo dei flaconi non è sterile e quindi va disinfettato con lo stesso prodotto usato per l’antisepsi

della cute, lasciando agire per lo stesso tempo, e ovviamente subito prima del prelievo. I guanti

devono sempre essere indossati a protezione dell’operatore e del paziente. I flaconi devono

contenere il volume corretto.

Come possiamo identificare i falsi positivi: 1) Aspetti clinici: Decorso clinico non tipico, Non

riscontrata l’infezione primaria con lo stesso isolato, Assenza di leucocitosi. 2) Aspetti

microbiologici: Positività per flora polimicrobica, Positività che avviene dopo 5-6 giorni di

incubazione, Unico isolamento da più flaconi di un microrganismo appartenente ad una delle

specie che più facilmente danno contaminazione (vedi CONS). Il giudizio di positività vera deriva

quindi da molteplici fattori che devono tener conto dei giorni necessari alla positivizzazione del

test, della presenza di positività in più flaconi, della classe di rischio clinico e della categoria del

microrganismo.

Trattare un paziente le cui emocolture sono contaminate è stato dimostrato allungare i tempi di

degenza di 4/5 giorni e aggiungere il costo del trattamento (aumento dei test di laboratorio e

spese in antibiotici non necessari).

Come lavora microbiologia: Semina in terreni solidi di arricchimento, selettivi e differenziali. 18-24

ORE.

Vantaggi: Elevata automazione a semplicità d’uso, Rapidi tempi di risposta, Alta sensibilità e

specificità. Limiti: Non riconoscono eventuali varianti (falsi negativi), Costi.

Infezioni: Quadri clinici di malattie infettive suddivise per apparato/sistema.

Contaminazione: presenza di germi patogeni che può esaurirsi senza ulteriore evoluzione.

Infezione: il MO si accresce e si moltiplica nei tessuti e apparati dell’ospite. Infezione esogena:

MO proveniente da una sorgente esterna. Infezione endogena: MO appartenente alla flora propria

del paziente. Diagnosi: riconoscimento di una malattia (sintomi/segni/diagnostica per immagini/

esami di laboratorio). Malattia: quadro clinico ben definito che contraddistingue una data

patologia e il suo agente eziologico. Sindrome: complesso di segni e sintomi che concorrono alla

caratterizzazione di un determinato quadro clinico.

Periodo d’incubazione: tempo che intercorre fra la penetrazione del patogeno e l’insorgenza dei

sintomi. Stadio prodromico: stadio iniziale della malattia. Malattia clinica/acuta: la patologia è

conclamata. Periodo di declino: i sintomi tendono a scomparire (guarigione).

Anamnesi: raccolta delle notizie che riguardano il pz (viaggi, lavoro, eta’ del paziente..), insieme

all’esame fisico rappresenta il primo mezzo a disposizione dell’esaminatore per poter arrivare ad

una diagnosi corretta.

Infezioni gastrointestinali: Le malattie infettive d’origine alimentare rappresentano una delle

cause più importanti di morbilità e mortalità nel mondo (vengono calcolati circa 2-3 milioni di

morti all’anno), in particolare in paesi in via di sviluppo. Tali patologie derivano generalmente

dall’ingestione di alimenti o bevande infette ma possono essere conseguenza di un contatto con

animali o materiali infetti, conseguenti ad una trasmissione da persona a persona o conseguenti

all’ingestione di dropletsinfette. Gli alimenti, così come l’acqua, possono fungere da semplice

veicolo di microrganismi, oppure rappresentare il substrato in cui essi possono moltiplicarsi. I

microrganismi coinvolti (batteri, virus, miceti, protozoi) possono esercitare il loro potenziale

effetto patogeno esclusivamente a livello dell’apparato digerente o possono causare danno sia

localmente, sia in altre sedi corporee, utilizzando l’apparato digerente come punto di partenza.

Barriere: mucosa integra, muco, glicocalice, liquidi gastrici, Sali biliari, i