Diagnosi parodontale

Diagnosi parodontale

lunedì 10 ottobre 2011

17:59

conosciamo tutte le caratteristiche anatomiche e biologiche della malattia per avere dopo successo terapeutico

DIAGNOSI: "conoscere attraverso" →→→

Chi ha fatto diagnosi corretta già cosa troverà sotto quando apre il lembo

Es. chirurgia rigenerativa → i tessuti devono sigillare in maniera perfetta i biomateriali inseriti per non farli esporre e quindi questo ci influenza anche il tipo

di lembo che dobbiamo fare all'inizio

Es. parodontite aggressiva generalizzata prevede trattamento diverso da parodontite cronica dell'adulto perché i due pz hanno suscettibilità diversa

L'unico modo per fare terapia efficace è fare diagnosi corretta

Le malattie si sviluppano nel parodonto come conseguenza di due fattori essenziali, quali l’accumulo di placca batterica (cioè un fattore batterico

aggressivo, che risulta essere abbastanza specifico) e la suscettibilità individuale, strettamente legata al dato genetico (e non solo, perché esistono i test per

individuare il genotipo IL-1+/- , TNF + o -). Quindi sempre maggiore importanza assume la suscettibilità individuale, fermo restando che se manca il fattore

batterico anche se estremamente suscettibili non ci si ammala. Allora, visto che non possiamo intervenire sul genotipo, non possiamo far altro che

intervenire sull’altro punto, cioè sui batteri e quindi tutte le cure parodontali sono essenzialmente volte a eliminare i batteri o eliminare la causa scatenante

il processo flogistico e ha ricostruire i tessuti perduti.

La DIAGNOSI è il punto di arrivo di un iter che parte da un esame clinico di un paziente che viene da noi non necessariamente lamentando problemi

gengivali o parodontali.

E’ importante l’integrazione dei dati delle varie tappe per arrivare ad una corretta diagnosi, e quindi ad un corretto trattamento.

Infatti spesso il paziente viene da noi per problemi diversi, ad esempio una carie che richiama la sua attenzione perché provoca dolore. Quando si rivolge a

noi per problemi parodontali in genere è già troppo tardi. Dobbiamo essere noi a segnalare i problemi parodontali al nostro paziente, molti dentisti non lo

fanno. Quando il problema parodontale si fa sentire è già in fase avanzata.

La diagnosi ci serve ad inquadrare il paziente in una categoria, quindi ad impostare il trattamento; abbiamo poi la diagnosi che facciamo durante il

trattamento e c’è un terzo tipo di diagnosi, quella continua, che facciamo durante la terapia di mantenimento (che rappresenta l’ultima fase della terapia

parodontale).

ESAME CLINICO →→→ integrazione dei dati →→→ DIAGNOSI

1) "Intervista"

2) Anamnesi medica (esami strumentali)

3) Anamnesi odontoiatrica (esami strumentali)

4) Esame obiettivo orale

5) Esame obiettivo parodontale

6) Esame radiografico

Eventualmente

7) (Esame dell'occlusione)

(1) INTERVISTA dei:

a. (ci permettono di capire il tipo di collaborazione che possiamo aspettarci)

Dati personali

per valutare il livello culturale della persona, per renderci conto fino a che punto il paziente può

E’ importante raccogliere i dati personali

seguirci, che tipo di importanza dà al suo stato di salute, che tipo di collaborazione può offrirci. Il paziente ideale ha un’elevata

autoconsiderazione, dà importanza ai suoi problemi, riesce a seguire le nostre istruzioni. La nostra abilità conta per circa il 50%, gran parte del

Diagnosi parodontale Pagina 1

autoconsiderazione, dà importanza ai suoi problemi, riesce a seguire le nostre istruzioni. La nostra abilità conta per circa il 50%, gran parte del

successo è legato alla collaborazione del paziente.

b. (es. se inviato da dentista raffinato avrà alte aspettative e ha pochi problemi aggiuntivi)

Inviato da …

Vedendo chi ci ha inviato il paziente possiamo orientarci nel nostro lavoro, sapendo poi che tipo di lavoro dovrà ricevere, e potremo capire anche

il tipo di paziente

c. Disturbo principale (avvertito dal pz)

ha accusato disturbi (indicativo di una situazione avanzata), quali lo sventagliamento dei denti anteriori o il sanguinamento gengivale. In

Se

questo modo capiamo il problema del paziente (ci prepariamo a quello che troveremo in bocca) e cosa lui si aspetta da noi.

▫ È il primo approccio con il pz: rappresenta la prima presa di contatto con il paziente, in cui dobbiamo convincerlo a raccontare i suoi problemi e fargli

rendere conto di tutti i problemi che ha, anche se asintomatici.

(2) ANAMNESI MEDICA (esami strumentali)

▫ Vedere se ci sono condizioni sistemiche che possono influire sulla malattia (a voce o meglio compilando un questionario firmato!!!!)

Bisogna usare termini capiti da tutti cioè non chiedere "è cardiopatico?" ma piuttosto "soffre di cuore?"

□

▫ Dall'altra parte serve per conoscere eventuale sensibilità a farmaci, a anestetici, problemi di coagulazione

Scopo:

Valutare le condizioni che possono aver potuto favorire lo sviluppo della patologia

⇒ Pararci le spalle in caso di condizioni a rischio (patologie, assunzione di farmaci)

⇒

E’ molto importante indagare sull’ospedalizzazione pregressa e sui farmaci

a. Ospedalizzazioni / farmaci

Se assume farmaci anticoagulanti o antiaggreganti che non conosciamo bene, bisogna rivolgersi allo specialista per gli aggiustamenti terapeutici

per eseguire l’intervento

b. Interventi chirurgici

Trasfusioni

c. Il paziente politrasfuso va spesso incontro a infezioni, sono perciò necessarie delle precauzioni, ad esempio il doppio guanto

d. Neoplasie

e. Cardiopatie / ipertensione

Cardiopatie e ipertensioni sono due elementi fondamentali per il piano di trattamento: da un lato i cardiopatici che ci arriveranno in studio

saranno sempre più numerosi (sia perché la vita media si sta allungando sia perché esiste una relazione sempre più evidente tra patologia

parodontale e cardiopatia ischemica). Anche sapere se il paziente è iperteso è importante, in quanto si dovrà utilizzare la quantità minima

possibile di anestetico con adrenalina in concentrazione 1:50000 - 1:80000

f. Pneumopatie

g. Gastroenteropatie / epatopatie

h. Nefropatie

Un paziente nefro o epatopatico potrebbe non sopportare il carico antibiotico che si associa alla cura delle parodontiti aggressive

i. Emopatie

j. Osteoartropatie

k. Endocrinopatie

l. Gravidanza / anticoncezionali

Gravidanza ed uso di anticoncezionali: ovviamente in gravidanza non si fa niente nel I e nel III trimestre, e si fa poco nel II. La patologia più

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Gravidanza ed uso di anticoncezionali: ovviamente in gravidanza non si fa niente nel I e nel III trimestre, e si fa poco nel II. La patologia più

frequente in gravidanza è l’iperplasia gengivale localizzata e generalizzata. La donna incinta va sottoposta ad accurata igiene orale locale più

superficiale, quindi una detartrasi più superficiale, possibilmente senza fare uso di anestetico, farmaci, ecc. Talvolta, specie nell’ultimo trimestre,

l’iperplasia gengivale localizzata può crescere in maniera così evidente da creare ostacolo alla masticazione (questa è l’unica situazione in cui

siamo autorizzati ad intervenire prima del parto, altrimenti queste formazioni spesso regrediscono spontaneamente in maniera parziale o

totale).

Status psichico

m. E’ molto importante lo status psichico del paziente (ricordare che è molto importante la collaborazione), quando il paziente lamenta dolore a

“tutti i denti”, spesso è perché somatizza un problema a livello del cavo orale. Inoltre lo status psichico è importante sia per quanto riguarda una

forma particolare di gengivite (necrotizzante) in cui lo stress è un fattore molto importante, sia per la parodontite (è sempre più evidente il fatto

che i soggetti depressi hanno una maggiore incidenza di poussè evolutive della parodontite); in particolare in presenza di eventi luttuosi o

comunque che possano turbare l’equilibrio psichico del paziente, abbiamo un incremento di cortisolo, che ha un effetto immunomodulatore in

senso negativo, si abbassano così le difese sistemiche e si ha il danno parodontale.

n. Allergie

Paziente allergico: bisogna sempre trattarlo con cautela perché potrebbe avere reazioni allergiche a farmaci che noi utilizziamo anche se non sa

di esserlo, perché ha un sistema immunitario reattivo.

o. Sanguinamento profuso

Sanguinamento profuso: può essere dovuto a fattori patologici o all’uso di particolari farmaci. Se è legato all’uso di particolari farmaci, d’accordo

con il cardiologo, si può programmare una sospensione del farmaco durante il trattamento.

p. Reazioni ad anestetici locali

q. Lenta guarigione di ferite

r. FUMO

Fumo:

Nel determinare parodontiti secondo solo alla placca batterica

⇒ Riduce la percentuale di successo terapeutico (in chirurgia implantare da un successo del 90-95% si scende ad un 80-82%; anche negli

⇒ interventi chirurgici abbiamo un minor guadagno d’attacco e rigenerazione ossea). Tutte le sostanze tossiche presenti nel fumo che

causano parodontite hanno un effetto negativo sulla guarigione delle ferite, e determinano quindi un minor successo terapeutico.

Il nostro obiettivo è quello di far smettere di fumare, se il paziente non smette sa che deve aspettarsi un risultato minimo.

▫ Es. pz con gengive rosse e con bocca non molto sporca → c'è mancata corrispondenza tra quantità di fattore eziologico (scarso) ed entità della

malattia. Se facendo AT non risolviamo (anche perché molto sporca) e vediamo su cartella che c'ha pemfigo o pemfigoide, queste possono avere

spesso manifestazione orale

▫ Ricordiamo che alcune neoplasie (leucemie, linfomi) possono dare manifestazioni orali:

Es. un pz che dice di avere gengive normali che si sono gonfiate in 3 giorni → dobbiamo pensare a qualcos'altro (alla fine aveva leucemia

□ mieloide acuta)

(3) ANAMNESI ODONTOIATRICA (esami strumentali)

▫ Al pz parodontale bisogna dire che il 50% del successo dipende dal suo lavoro a casa con l'igiene, altrimenti l'altro 50% fatto dal dentista non basta.

Data ultima visita odontoiatrica

a. La frequenza con la quale si sottopone a visita odontoiatrica è strettamente correlata alla motivazione del paziente e quindi al tipo di piano di

trattamento a cui si sottopone il paziente.

b. Motivazione alla conservazione dei denti Diagnosi parodontale Pagina 3

b. Motivazione alla conservazione dei denti

c. Autopercezione dei problemi dentali (il pz con scarsa autopercezione che tende a sottovalutare la sua situazione è un pessimo pz)

Alcuni si lamentano di problemi minimi (sono meticolosi, e quindi ottimi pazienti), altri invece minimizzano (sono pazienti a cui importa poco, e

quindi cattivi pazienti)

d. Causa della perdita dei denti (un pz che perde i denti non per carie sarà per parodontite e in questo caso i denti saranno integri)

Cariorecettività

e. (un soggetto cariorecettivo ha < predisposizione a parodontite per la questione dell'antagonismo batterico)

f. Stomatiti

Spesso quelle che i pazienti riportano come stomatiti sono fatti strettamente legati alla gengiva, magari una Gengivite Necrotizzante o

Parodontite Necrotizzante riacutizzata che viene percepita dal paziente come stomatite

g. (il trauma occlusale è un fatto aggravante la patologia)

ATM / cefalee / digrignamento

h. Sanguinamento gengivale

i. Ipersensibilità dentale

Dovuta al distacco dei tessuti parodontali che proteggono la radice

j. (spesso i pz si vedono dei diastemi che si creano e che non aveva prima)

Migrazioni dentarie

Testimonia la perdita di supporto; collegata alla migrazione dentaria è la presenza di diastemi e di sventagliamento (prodotto di un’azione

ortodontica esercitata dalla lingua su un parodonto di altezza ridotta, che quindi offre una minore resistenza).

k. Mobilità dentaria

l. Fuoriuscita di pus dalle gengive (piorrea)

▫ La terapia di una parodontite dura tutta la vita perché i batteri li possiamo togliere ma la suscettibilità no e quindi ci sarà mantenimento a vita del pz

(con AT ogni 3 mesi)

(4) ESAME OBIETTIVO ORALE (visita)

▫ Mi interessa l'esame orale di tutta la cavità orale perché il parodonto non è un organo staccato dal resto della bocca e poi per proteggermi da

problemi medico-legali (visto che il pz è visitato di continuo considerando il mantenimento ogni 3 mesi)

▫ Conviene seguire una via ben precisa:

a. Tessuti periorali (guardando semplicemente)

b. Labbra (eventuali ulcerazioni,…)

c. Interno delle guance

d. Pavimento della bocca (prendiamo lingua con garzina, la tiriamo fuori e vediamo sanguinamento)

e. Palato duro e molle

f. Lingua

g. Processi alveolari e denti

h. Gengive

▫ Es. lichen è una malattia sistemica (dermatosi) che ha manifestazioni orali

Alitosi: può essere indice di parodontite infatti

90% hanno una pertinenza orale (gengivale)

10% hanno una pertinenza gastrointestinale

(5) ESAME OBIETTIVO PARODONTALE

(6) ESAME RADIOGRAFICO Diagnosi parodontale Pagina 4

(6) ESAME RADIOGRAFICO

▫ L'OPT serve solo a dare un quadro generale, infatti non è altro che la rappresentazione grafica di uno strato (è una stratigrafia) che manca di dettaglio

(distorsione)

Quindi usando l'OPT possiamo vedere solo se c'è stata vistosa perdita ossea perché le piccole perdite iniziali non si vedono

□ L'OPT serve per fare esame radiografico completo (es. indirizzare il pz se presenta neoformazioni radiopache,…)

□

▫ Quindi l'esame radiografico principe è il che ci permette di vedere i dettagli

full radiografico endorale

(7) ESAME DELL'OCCLUSIONE

▫ Non è nostro compito curare l'occlusione però dobbiamo vedere se un'occlusione errata sia un fattore aggravante. Perciò bisogna esaminare le più

grandi disarmonie occlusali (es. ha perso i molari o i premolari → il pz presenta maggiore mobilità anteriore perché non c'è protezione posteriore →

trauma occlusale)

▫ Nell'esame dell'occlusione conviene curare dopo il pz perché la terapia parodontale può stabilizzare e può anche risolvere dei diastemi quindi poi

servono solo pochi ritocchi occlusali

In questa fase del trattamento parodontale vanno segnalate le malocclusioni più grossolane, cioè precontatti laterodevianti, interferenze

occlusali/centriche. Queste patologie più evidenti vanno eliminate contestualmente al trattamento parodontale ma una messa a punto precisa

dell’occlusione viene fatta al termine del trattamento parodontale perché i denti, in seguito ad esso, si spostano, quindi l’assetto occlusale cambia e

tutti gli aggiustamenti occlusali (eccetto le grosse correzioni) vanno fatte a fine trattamento.

DIAGNOSI PARODONTALE:

Igiene orale

Flogosi marginale

Profondità di tasca

Perdita di attacco

Recessione gengivale

Interessamento delle forcazioni

Mobilità dentaria

Migrazione dentaria

Gengiva aderente

Esame radiografico

L’esame ispettivo ci indica il grado di igiene orale del paziente, per valutare il livello di igiene orale però non ci affidiamo solo all’esame ispettivo perché ci

mostra le condizioni di scarsa igiene. L’esame con la sonda può essere necessario quando cioè la placca è poca; per evidenziarla dobbiamo servirci della

punta dello specillo o della sonda, passarla sulla superficie del dente e vedere se effettivamente c’è placca. E’ fondamentale far vedere al paziente la placca

accumulatasi sullo specillo perché così si può rendere conto e può impararsi a lavare i denti.

Le gengiviti sono situazioni completamente reversibili. La parodontologia consiste essenzialmente nel “togliere la causa” (igiene orale)

È importante quantificare l'igiene orale e perciò bisogna ricorrere agli indici parodontali:

▫ INDICE GENGIVALE (Loe 1967) Diagnosi parodontale Pagina 5

▫ INDICE GENGIVALE (Loe 1967)

▫ INDICE DI PLACCA (Silness e Loe 1964)

Dà un punteggio da 0 a 3, a seconda che la placca sia assente (0), sia evidenziabile non visivamente ma solo con lo specillo (1), placca visibile ad

occhio nudo (2), placca così abbondante da coprire interamente gli spazi interdentali (3).

Si da un punteggio da 0 a 3 in base a ogni superficie del dente → quindi 6 voti per ogni dente per tutti i denti della bocca → non è pratico farlo

□ perché perdi molto tempo.

Infatti questi indici sono più usati in studi epidemiologici e quindi a noi interessa solo sapere se il pz pulisce o meno e perciò ci conviene usare un

□ indice numerico (un solo numero per l'intera bocca) da dare al pz in mantenimento anche per motivarlo

▫ Questi indici dicotomici (SI o NO) a cui ci riferiamo sono:

presenza o meno (SI o NO) di placca batterica (semplicemente passando la sonda e vedendo se resta del

FMPS (Full Mouth Plaque Score):

□ materiale) per 4 siti di ogni dente durante la visita rileviamo se in ogni sito c’è o no placca e anneriamo o mettiamo il pallino nel corrispondente

triangolino.

Eseguo quindi una “seduta di motivazione”, cioè do istruzioni di igiene orale al paziente e lo rivedo dopo 15 giorni, se l’indice cala è un

⇒ paziente che ci segue, se invece l’indice non cala dopo una serie di sedute di motivazione è bene evitare il trattamento. C’è un accordo

internazionale per cui non si può operare un paziente con un FMPS che superi il 20%.

presenza o meno (SI o NO) di sanguinamento per 4 siti di ogni dente

FMBS (Full Mouth Bleeding Score):

□ Il dente è rappresentato da un quadrato separato in 4 parti da due diagonali → si mette il pallino nel sito che sanguina o presenta placca

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