Asma e BPCO

Analisi dei volumi polmonari e parametri spirometrici

Durante la lezione sono emersi alcuni dubbi riguardo ai volumi polmonari mobilizzabili.

Essi comprendono tutti i volumi respiratori ad eccezione di quello residuo.

Quando parliamo di volumi “statici”, ci riferiamo ai valori misurati in condizioni di quiete, mentre per i volumi “dinamici” intendiamo quelli

ottenuti durante una manovra respiratoria forzata.

Tra i volumi dinamici, uno dei più importanti è il volume di aria espirata durante il primo secondo di una espirazione forzata, cioè il

FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second).

Tipologia di spirometria: globale e non globale

La spirometria può essere globale o non globale.

Nel caso descritto si fa riferimento ad una spirometria non globale, poiché la misurazione non avviene a circuito completamente chiuso

(“la porta è aperta”).

La spirometria globale, invece, permette anche la valutazione dei volumi non mobilizzabili come il volume residuo (RV) e la capacità

polmonare totale (TLC).

Interpretazione dei valori spirometrici

Si analizzano i risultati:

Il valore del FEV₁ risulta basso, pari a circa 62% del valore teorico.

Tuttavia, per comprendere la reale significatività di questo dato, si deve considerare la percentuale rispetto al valore teorico di riferimento.

In questo caso, FEV₁ = 62% → ridotto rispetto alla norma.

Per comprendere se la riduzione del FEV₁ indica un’ostruzione o una restrizione, si utilizza il rapporto di Tiffeneau.

Dove FVC è la capacità vitale forzata.

Un valore < 70% indica la presenza di ostruzione bronchiale.

Nel caso in esame, l’indice di Tiffeneau risulta pari a 66%, quindi inferiore al 70%, confermando un quadro ostruttivo.

Analisi del flusso espiratorio medio (FEF25-75%)

Il parametro FEF25–75% (o MEF25–75%) rappresenta il flusso espiratorio medio compreso tra il 25% e il 75% della capacità vitale

forzata.

Esso costituisce un indice sensibile per la valutazione dell’ostruzione delle piccole vie aeree.

Quando questo valore è ridotto, si può dedurre che le vie aeree distali risultano parzialmente chiuse o limitate nel flusso d’aria.

Nel caso descritto, il valore è pari al 30%, evidenziando una significativa ostruzione delle piccole vie aeree.

La curva flusso-volume mostra un andamento “a cucchiaio”, tipico dei quadri ostruttivi.

Quadri di restrizione polmonare

Un altro tracciato evidenzia invece un diverso comportamento:

un FEV₁ e una FVC entrambi ridotti, ma con indice di Tiffeneau normale o aumentato.

Ciò suggerisce un quadro di restrizione.

Per confermare la diagnosi restrittiva, è necessario ricorrere alla spirometria globale, che consente di misurare:

Volume residuo (RV)

Capacità polmonare totale (TLC)

In un paziente con restrizione, entrambi risultano ridotti in modo proporzionale.

Nel caso analizzato:

RV = 50%

TLC = 48%

Il tracciato volume-flusso presenta una morfologia normale, ma ridotta in scala, coerente con la restrizione polmonare.

Quadri misti: ostruzione e restrizione

Un altro caso mostra valori ridotti sia in termini assoluti che relativi, con una compromissione delle piccole vie aeree.

In questo contesto si parla di pattern misto:

Elementi restrittivi: RV e TLC ridotti

Elementi ostruttivi: riduzione del FEF25–75%

La curva flusso-volume in questo caso appare a cucchiaio e di dimensioni ridotte, combinando caratteristiche di entrambe le

condizioni.

Ruolo diagnostico del FEF25-75%

Il FEF25–75% (o PEF25–75%) rappresenta il flusso espiratorio medio tra il 25% e il 75% della capacità vitale forzata.

In un quadro restrittivo, tale valore può risultare normale o talvolta aumentato, poiché le vie aeree restano pervie.

Al contrario, nei quadri ostruttivi è quasi sempre ridotto.

Interpretazione diagnostica globale

Considerando i dati spirometrici:

FEV₁ = 60% → ridotto

Indice di Tiffeneau = 50% → inferiore al 70%

→ Diagnosi di ostruzione bronchiale.

Per ulteriori chiarimenti diagnostici, è opportuno eseguire una spirometria globale o altri esami di approfondimento, al fine di distinguere

tra le diverse sindromi ostruttive (come BPCO, asma, bronchiectasie, ecc.).

Distinzione tra asma e BPCO

Sia l’asma bronchiale che la BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) possono mostrare, in sede di spirometria, un quadro

ostruttivo. Tuttavia, per una corretta diagnosi, è necessario comprendere se l’ostruzione sia reversibile o meno, al fine di distinguere

se il paziente sia più verosimilmente asmatico oppure affetto da BPCO.

Il test di reversibilità bronchiale (test al broncodilatatore)

Per differenziare le due condizioni cliniche, si esegue il test al broncodilatatore, detto anche test di reversibilità bronchiale.

La procedura si articola in due fasi:

1. Fase iniziale (pre-test): si esegue una spirometria basale che evidenzia la presenza di un’ostruzione (riduzione del FEV₁).

2. Fase farmacologica: al paziente vengono somministrate quattro inalazioni di salbutamolo, un β₂-agonista a breve durata

d’azione (SABA).

Il salbutamolo agisce rapidamente, rilassando la muscolatura liscia bronchiale e determinando broncodilatazione.

Dopo circa 20 minuti, si ripete la spirometria per valutare eventuali modifiche nei parametri respiratori.

Meccanismo d'azione e finalità del test

Il test si basa sull’osservazione della risposta broncodilatatoria.

Nel paziente con asma, l’ostruzione è dovuta principalmente a contrazione reversibile della muscolatura liscia e a infiammazione

bronchiale acuta.

Pertanto, dopo la somministrazione di salbutamolo, si osserva un miglioramento significativo dei flussi espiratori.

Nel paziente con BPCO, invece, la componente ostruttiva è strutturale e cronica (ispessimento delle pareti bronchiali, perdita di

elasticità alveolare).

In questo caso, il miglioramento post-farmaco è scarso o assente.

Criteri diagnostici di reversibilità bronchiale

Il test è considerato positivo, ossia indica reversibilità bronchiale, se si verifica un aumento del FEV₁ (Volume Espiratorio Forzato nel

primo secondo) che soddisfa entrambi i seguenti criteri. La reversibilità è positiva se la FEV1 > 12% e FEV1 > 200ml.

In caso contrario, se non si raggiungono entrambi i valori soglia, si parla di ostruzione non reversibile.

Esempio di interpretazione dei risultati

Si consideri un paziente con i seguenti dati pre-test (basali):

FEV₁ = 2.32 L (74%)

Indice di Tiffeneau = 69% → quadro ostruttivo.

Dopo la somministrazione di salbutamolo (test post), il FEV₁ passa da 2.32 L a 2.65 L, con un incremento di 300 ml, pari al 13% rispetto

al valore iniziale.

Poiché l’aumento supera sia la soglia del 12% sia quella dei 200 ml, il test è positivo, e si può concludere che si tratta di una ostruzione

reversibile, compatibile con asma bronchiale.

Casi limite e reversibilità parziale

Se, dopo il test, si osserva un incremento che soddisfa uno solo dei due criteri (ad esempio +250 ml ma solo +10%), l’interpretazione è

discussa.

Alcuni autori parlano di reversibilità parziale, altri ritengono necessario soddisfare entrambi i parametri per dichiarare una reale

reversibilità bronchiale.

Esistono anche proposte di abbassare la soglia al 10%, ma attualmente i criteri ufficiali rimangono quelli tradizionali: 12% e 200 ml.

Analisi grafica della curva flusso-volume

Nella rappresentazione grafica della spirometria:

la curva rossa indica il valore pre-test,

la curva gialla mostra il valore post-test.

Nel caso di reversibilità positiva, la curva post-test risulta più ampia e più alta, a testimoniare l’aumento del flusso espiratorio

massimo.

Significato clinico della reversibilità

Generalmente:

Asma bronchiale → ostruzione reversibile

BPCO → ostruzione non reversibile

Il test di reversibilità fornisce quindi un’informazione fondamentale per la diagnosi differenziale tra le due patologie

Il test di provocazione bronchiale (broncoprovocazione)

Un altro esame utile è il test di provocazione bronchiale, o broncoprovocazione, impiegato nei pazienti che presentano sintomi

intermittenti ma spirometria normale.

Esempio clinico

Un paziente riferisce che, durante la primavera, dopo una passeggiata in un campo o in un giardino, ha avvertito improvvisamente

dispnea intensa, costrizione toracica e impossibilità a respirare. Tuttavia, durante la visita, la spirometria risulta nella norma.

In questo caso, non è corretto escludere una patologia respiratoria, ma occorre eseguire ulteriori approfondimenti.

Il test di broncoprovocazione serve proprio a verificare la ipersensibilità bronchiale, tipica dell’asma, inducendo in modo controllato

una lieve broncocostrizione con sostanze specifiche (come metacolina o istamina).

Approfondimenti diagnostici in pneumologia

Quando un paziente riferisce episodi di dispnea improvvisa o di mancanza di fiato in determinate situazioni, ad esempio dopo una

passeggiata in un prato, è necessario approfondire la valutazione funzionale respiratoria, anche se la spirometria basale risulta

normale.

In questi casi si procede con un test di provocazione bronchiale, detto anche test di broncoprovocazione.

Cos'è il test di provocazione bronchiale

Il test di broncoprovocazione serve a valutare la reattività bronchiale del paziente.

Durante l’esame, al soggetto viene fatta inalare una sostanza irritante in grado di indurre broncocostrizione.

L’obiettivo è osservare se e quanto facilmente i bronchi si restringono in risposta a uno stimolo esterno.

Iperattività bronchiale: significato e meccanismo

Nei soggetti asmatici è presente una condizione detta iperreattività bronchiale, ovvero una maggiore sensibilità delle vie aeree a

stimoli di diversa natura.

In questi individui, i bronchi reagiscono con una contrazione eccessiva e rapida anche a stimoli lievi, come:

sostanze allergeniche (pollini, acari, muffe, ecc.),

inquinanti ambientali,

cambiamenti di temperatura,

sforzi fisici o stress respiratorio.

Questa reattività determina il classico quadro di broncocostrizione acuta, con difficoltà respiratoria, tosse e senso di costrizione

toracica.

A differenza della BPCO, dove l’ostruzione bronchiale è fissa e strutturale, l’asma presenta una ostruzione variabile, che può essere

assente in condizioni di benessere e comparire solo in presenza di un trigger (stimolo scatenante).

Differenze tra soggetti normali ed asmatici

In un soggetto non asmatico, anche se esposto a sostanze irritanti o allergeni, il calibro bronchiale rimane invariato.

Nei pazienti asmatici, invece, l’esposizione agli stessi stimoli causa una riduzione del lume bronchiale per contrazione della

muscolatura liscia e infiammazione della parete bronchiale.

Pertanto, il test di broncoprovocazione consente di verificare se i bronchi del paziente reagiscono in modo anomalo, evidenziando

un’eventuale iperreattività bronchiale.

Come si esegue il test

Il test si esegue facendo inalare al paziente, tramite aerosol, sostanze in grado di irritare le vie respiratorie.

Tra le più utilizzate troviamo:

Metacolina (più comune),

Soluzione salina ipertonica,

Nebulizzazioni ultrasoniche.

Durante l’esame si somministra una quantità crescente della sostanza irritante e si eseguono più spirometrie per monitorare la variazione

del FEV₁ (Volume Espiratorio Forzato nel primo secondo).

Il medico calcola la quantità di sostanza necessaria a ridurre il FEV₁ del 20% rispetto al valore basale.

Questa dose viene definita PD₂₀ (Provocative Dose 20%).

Interpretazione della PD20

La PD₂₀ rappresenta l’indice quantitativo della reattività bronchiale.

Il suo significato clinico è il seguente:

PD₂₀ bassa → elevata iperreattività bronchiale (tipica dell’asma).

PD₂₀ alta → bronchi poco reattivi o normali.

In altre parole, quanto minore è la quantità di metacolina necessaria a ridurre il FEV₁ del 20%, tanto più il soggetto è ipersensibile.

Controindicazioni al test della metacolina

È fondamentale ricordare che il test di broncoprovocazione non deve mai essere eseguito se il paziente presenta un’ostruzione già

evidente alla spirometria (FEV₁ ridotto).

In tali casi, la somministrazione della metacolina potrebbe peggiorare la broncocostrizione fino a causare un bronchospasmo severo.

Riassumendo:

Spirometria ostruttiva → eseguire test di reversibilità bronchiale.

Spirometria normale ma sintomi sospetti → eseguire test di broncoprovocazione.

Schema logico diagnostico

L’algoritmo di approccio in pneumologia è il seguente:

1. Spirometria con ostruzione →

→ Test di reversibilità bronchiale per valutare la risposta al broncodilatatore.

2. Spirometria normale ma sintomi presenti →

→ Test di broncoprovocazione bronchiale per valutare iperreattività.

Interpretazione dei valori spirometrici: caso clinico

Si consideri un paziente di 40 anni con FEV₁ e FVC entrambi ridotti.

In questa situazione, l’indice di Tiffeneau (FEV₁/FVC) risulta normale, poiché entrambi i valori si sono ridotti in modo proporzionale.

Questo quadro è tipico di una sindrome restrittiva.

Se l’indice è normale o aumentato, pur con FEV₁ e FVC bassi → restrizione.

Se invece è ridotto → ostruzione.

Asma e BPCO: diagnosi differenziale

Nel caso clinico sopra descritto, se entrambe le grandezze (FEV₁ e FVC) sono ridotte ma l’indice è normale, si tratta di un quadro

restrittivo.

L’unica patologia ostruttiva che si manifesta con riduzione del FEV₁ e dell’indice di Tiffeneau è la BPCO o l’asma ostruttiva.

Tuttavia, nel contesto clinico reale, è necessario considerare anche l’età di insorgenza.

Un’asma allergica tipicamente si manifesta nell’infanzia o nella giovinezza, ma esiste una variante chiamata asma a insorgenza

tardiva (Late Onset Asthma).

Asma a insorgenza tardiva

La Late Onset Asthma è una forma di asma non allergica, spesso eosinofilica, che può comparire anche dopo i 50 anni.

Pertanto, un paziente che riferisce sintomi respiratori dopo i 40–60 anni può comunque essere affetto da asma, anche se non ne ha mai

sofferto in precedenza.

Patologie ostruttive in pneumologia

Le patologie ostruttive rappresentano un gruppo di malattie respiratorie caratterizzate da una difficoltà al passaggio dell’aria nei

bronchi, dovuta a una riduzione del calibro delle vie aeree.

Le due principali e più note patologie ostruttive sono:

Asma bronchiale

Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

Tuttavia, esistono anche altre condizioni meno frequenti che possono determinare un quadro funzionale ostruttivo.

Altre patologie ostruttive

Sindrome bronchiectasica

Le bronchiectasie sono dilatazioni permanenti e anomale dei bronchi, causate da processi infiammatori cronici e distruttivi della

parete bronchiale.

Queste dilatazioni compromettono il normale flusso aereo e il drenaggio delle secrezioni, generando infezioni ricorrenti e ostruzione

funzionale.

Bronchiolite

La bronchiolite è una condizione infiammatoria che coinvolge i bronchioli terminali.

Può causare ostruzione delle piccole vie aeree a causa dell’edema, dell’accumulo di muco e dell’infiammazione della parete bronchiale.

Patologie cistiche e interstiziali ostruttive

Alcune malattie interstiziali possono manifestarsi con un quadro ostruttivo. Tra queste ricordiamo:

Istiocitosi X polmonare (o istiocitosi a cellule di Langerhans)

Linfangioleiomiomatosi

Entrambe sono condizioni che determinano formazioni cistiche e strutturali a livello delle vie aeree, alterandone l’elasticità e la

pervietà.

Patologie restrittive

Le patologie restrittive rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni in cui si osserva una riduzione dei volumi polmonari.

In questi casi, il problema non è l’ostruzione del flusso aereo, ma la difficoltà di espansione del parenchima polmonare o della gabbia

toracica.

Cause pleuriche di restrizione

Le patologie pleuriche possono limitare l’espansione del polmone.

Un esempio tipico è il versamento pleurico, cioè l’accumulo di liquido nel cavo pleurico.

Quando ciò avviene, il polmone non riesce a espandersi completamente, determinando un quadro spirometrico restrittivo.

Se si esegue una spiromet