Asma occupazionale

EZIOLOGIA

Gli agenti asmogeni sono molteplici:

• di origine naturale (animale, vegetale o minerale)
• sostanze di sintesi (organiche o inorganiche)

Agenti asmogeni ad alto peso molecolare:

• di origine animale: derivati dermici, annessi cutanei, liquidi biologici, crostacei, molluschi, derivati organici, insetti, acari ecc.
• di origine vegetale: farina e polveri di cereali, aglio, luppolo, semi di soia, dicotone, di lino, polveri di legni esotici e nostrani ecc.
• enzimi: tripsina, chemotripsina, estratti pancreatici, pepsina, peptasi, papaina, chemopapaina ecc.
• miceti: altenaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillum, funghi eduli (Pleurotus)

Settori lavorativi a rischio:

• veterinario
• allevamento
• laboratori animali
• agricoltura
• industria farmaceutica
• industria alimentare
• lavorazione del legno
• fornai

Agenti asmogeni a basso peso molecolare:

• Ag. sterilizzanti: cloramina, esaclorofene
• Amine e Anidridi
• Farmaci: ac. isonicotinico, alfa metil-dopa, penicilline

• Cefalosporine
• Tetracicline
• Formaldeide
• Cimetidina
• Insetticidi organofosforici
• Isocianati: TDI, MDI, HDI
• Metalli: cobalto, cromo, nichel, platino, stirene

Sectori lavorativi a rischio:

• Industria farmaceutica e settore ospedaliero
• Disinfezione
• Industria della gomma, delle materie plastiche
• Industria chimica e tessile
• Lavorazione dei metalli

PATOGENESI:

L'agente asmogeno può agire direttamente o attraverso l'azione di metaboliti o intermedi reattivi oppure dalla coniugazione aptenica dell'agente o dei suoi metaboliti con molecole dell'organismo ospite. Nella patogenesi sono implicati fattori genetici e ambientali: l'atopia è il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma (alleli HLA di classe II cromosoma 6p). Per ATOPIA si intende la produzione di quantità anomale di IgE in risposta all'esposizione ad allergeni ambientali. È caratterizzata dalla flogosi della mucosa delle vie.

• La risposta infiammatoria prevede l'entrata nell'organismo dell'antigene, la sua degradazione parziale nelle cellule APC e la sua esteriorizzazione su quest'ultime cellule.
• Infine l'interazione con il recettore dell'Ag. presente sui linfociti T CD4 helper e la produzione di citochine in grado di innescare e mantenere la flogosi della mucosa bronchiale.
• Nei soggetti allergici i linfociti B rispondono allo stimolo antigenico producendo IgE. L'allergene si lega a molecole di IgE inducendo l'attivazione del mastocita, responsabile della produzione di istamina e triptasi.
• È stata evidenziata una forte correlazione positiva tra i livelli sierici di IgE e la probabilità di sviluppare forme atopiche e non atopiche di asma.
• Gli allergeni professionali ad alto peso molecolare agiscono come Ag completi cross-reagendo direttamente con le IgE.
• Gli allergeni a basso peso molecolare devono prima reagire con proteine autologhe o aeree.

eterologhe per produrre un Ag. completo

CLINICALe manifestazioni cliniche possono insorgere dopo periodi di benessere, completo o relativo, in occasioni di esposizioni scatenanti.

Le crisi di asma si presentano con la stessa sintomatologia dell'asma non occupazionale (dispnea espiratoria, sibilante, tosse secca all'inizio e eventualmente produttiva al momento della risoluzione della crisi)

CLINICA

In base all'insorgenza della sintomatologia:

• ASMA IMMEDIATA: entro 10-15 min dall'esposizione
• ASMA RITARDATA: dopo più di una ora.
• ASMA DUALE O BIFASICA: crisi immediata che si risolve, seguita da una seconda crisi ritardata.
• ASMA PROGRESSIVA: il sogg. va incontrolentamente al broncospasmo.

RELAZIONE TRA FEV1 E TEMPO DI ESPOSIZIONE NELLE DIVERSE FORME CLINICHE DI ASMA

In base alla comparsa della prima crisi asmatica distinguiamo:

• ASMA CON PERIODO DI LATENZA: Comprende tutti i tipi di asma immunologico. Può essere Ig E mediata (dovuta a composti ad alto peso molecolare

• derivati animali e vegetali, enzimi e proteine
• alcuni a basso peso molecolare - anidridi acidi, sali di platino

Es. Asma dei panettieri non Ig E mediata (per lo più dovuta a composti chimici a basso peso molecolare).

Es. Asma da isocianati - ASMA SENZA PERIODO DI LATENZA:

• Sindrome disfunzionale reattiva delle vie aeree (RADS).
• È dovuta a esposizione accidentale o comunque ad alte concentrazioni ambientali di sostanze in grado di determinare asma con un meccanismo di tipo irritativo e non immunologico.
• È caratterizzata da ipereattività bronchiale aspecifica.
• La sintomatologia compare entro 24 ore dall'esposizione acuta e persiste per almeno tre mesi.

VALUTAZIONE CLINICA

• Anamnesi lavorativa (presenza di agenti asmogeni noti e di sostanze irritanti).
• Test di arresto e ripresa: remissione dei sintomi respiratori nei periodi di allontanamento dal lavoro.

Asma duale o bifasica: prevede una reazione ritardata al di fuori del turno lavorativo.

ITER DIAGNOSTICO

Anamnesi Test diagnostici Clinica

Anamnesi Lavorativa

• Valutazione del ciclo produttivo con particolare attenzione alle sostanze utilizzate
• Determinazione della dose cumulativa di sostanza inalata (concentrazione ambientale x durata di esposizione)
• Uso di DPI e sistemi di aspirazione localizzata
• Microclima
• Presenza di sintomatologia asmatica tra i lavoratori adibiti alla medesima mansione

VALUTAZIONE FUNZIONALE

• Esame spirometrico: valutazione della curva flusso-volume, del PEF e del FEV1 (prima e dopo il turno lavorativo). Una riduzione del FEV1 superiore al 20% rispetto al valore teorico è indicativa di una limitazione significativa del flusso espiratorio.
• Monitoraggio del PEF e del FEV1: Si effettua mediante spirometri portatili. Il monitoraggio avviene per due settimane lavorative consecutive con 5 registrazioni durante la giornata lavorativa e non lavorativa: al risveglio, a metà mattina, nel pomeriggio, dopo

Il lavoro e prima di coricarsi. Permette di correlare le eventuali variazioni del PEF e del FEV1 con l'esposizione alla sostanza asmogena.

VARIAZIONE DEL FEV1 DOPO ESPOSIZIONE LAVORATIVA A AG. ASMOGENI

Monitoraggio Picco Flusso (PEF) e FEV1

Test di arresto-ripresa

Progressivo deterioramento del PEF durante tre settimane di attività lavorativa consecutive e successivo miglioramento dopo l'allontanamento dal lavoro.

Test epicutanei Prick test.

Permettono di individuare soggetti atopici già allergici. La positività ad alcuni allergeni può essere correlata ad asma immunologicamente mediato.

Analisi immunologica Dosaggio delle immunoglobuline totali specifiche verso allergeni professionali.

Test di stimolazione bronchiale aspecifica (con metacolina)

Valuta l'ipereattività bronchiale. Inalazione di dosi crescenti di metacolina intervallate da esame spirometrico (curva dose-risposta). Il test è considerato positivo se è presente una riduzione del FEV1.

maggiore del 20%. Un test negativo non esclude la diagnosi di asma professionale soprattutto se il lavoratore è stato da tempo allontanato dal lavoro.

- Test di stimolazione bronchiale specifica.

Permette la diagnosi eziologica.

• Consiste nel far inalare al soggetto dosi crescenti dell'agente occupazionale ritenuto responsabile di asma (il livello di esposizione deve essere tenuto comunque al di sotto del TLV).
• Può dare risultati falsamente negativi se il soggetto è stato esposto all'agente sbagliato, se è stato troppo a lungo lontano dal luogo di lavoro o quando i livelli di esposizione sono troppo bassi.

SORVEGLIANZA DELL'ESPOSIZIONE

- MONITORAGGIO AMBIENTALE

Mediante campionatori fissi per determinare la concentrazione dell'agente asmogeno nelle diverse aree produttive e campionatori personali per valutare l'esposizione individuale.

PREVENZIONE

• Sostituzione dell'agente asmogeno con un non asmogeno.
• Sostituzione di agenti

sensibilizzanti con altri con minore capacità sensibilizzante o comunque meno volatili.

• Miglioramento della ventilazione ambientale, uso di aspirazione localizzata.
• Adozione di lavorazioni a ciclo chiuso.

SORVEGLIANZA SANITARIA

Ha lo scopo di:

• identificare soggetti con aumentato rischio di sviluppare asma occupazionale (soggetti atopici).
• diagnosticare i nuovi casi di malattia in uno stadio precoce.
• individuare soggetti con asma di origine extraprofessionale.

Si avvale di visite mediche che prevedono l'uso di questionari standardizzati.

Il giudizio di idoneità a una mansione specifica richiede particolare attenzione:

• nei lavoratori portatori di caratteristiche predisponenti verso l'asma (soggetti atopici, fumatori).
• nei lavoratori che hanno sviluppato asma occupazionale.
• nei soggetti con rinite allergica (può essere considerato un marker della probabilità di sviluppare asma professionale).

I lavoratori atopici non dovranno essere esposti a

sost.capaci di determinare asmacon meccanismo immunologico.Soggetti che già hanno manifestato asmaprofessionale devono essere allontanatidall’esposizione a rischio, tenedo contoche la dose di sostanza asmogena ingrado di scatenare una crisi di asma ènettamente inferiore alla dosesensibilizzante.

PROGNOSIE’ tanto più favorevole quanto più precoceè la diagnosi e l’allontanamento dellavoratore dall’esposizione.Questo fa sì che le modificazioni funzionalidell’asma acuto non siano complicatedall’insorgenza di alterazioni morfologichetipiche dell’asma cronico.

CASI CLINICI

• ASMA DEI PANETTIERI

’ un’asma con periodo di latenza IgEmediato, dovuta a inalazione di farina dicereali.La sensibilizzazione allergica dipendedalla DO