Appunti medicina d'urgenza

Medicina d'urgenza: la cefalea in emergenza

La cefalea è una patologia molto diffusa e viene gestita in modo specialistico dal neurologo, che ha competenze specifiche per la cefalea. Molto spesso i pazienti con cefalea hanno un dolore molto invalidante, che li porta a recarsi al PS, soprattutto quando non c'è il medico di base, durante i giorni festivi. La cefalea può essere causata da una malattia grave potenzialmente mortale. Quindi il medico e l'infermiere del PS devono selezionare i pazienti che potrebbero avere una malattia grave e fare un percorso diagnostico accurato per escludere che patologie di gravi entità possano essere la causa di quella cefalea. Il problema principale è quello di differenziare i pazienti col solito mal di testa da alterazioni che sono pericolose per la vita. La stragrande maggioranza dei pazienti ha cefalea benigna.

Come riconoscere i pazienti a rischio?

Strumenti e metodologia da seguire: un inquadramento scrupoloso che deve partire fin dalla prima valutazione al PS, effettuata dall'infermiere di triage, il quale ha un ruolo importantissimo nella corretta gestione dei pazienti gravi. Il ruolo dell'infermiere di triage è quello di identificare degli elementi clinici di allarme che determinano la priorità del paziente, quindi si basa sulla valutazione oggettiva dei sintomi, l'andamento temporale dei sintomi, l'associazione con altri disturbi → anamnesi ed esame obiettivo.

Dopo aver fatto l'anamnesi e l'esame obiettivo, bisogna fare gli esami che sono delle risorse preziose ma con problematiche: 1) il tempo, nella medicina d'urgenza è importante, non si può dedicare del tempo "inutile" a dei pazienti che non hanno "nulla". Si devono dedicare le giuste risorse di tempo per ogni paziente. L'esame che si fa nel paziente con cefalea è la TAC cerebrale. 2) I soldi devono essere spesi bene e dato che ogni esame che viene fatto ha un costo di cui tutta la comunità si deve fare carico, se eccediamo negli esami aumentiamo tantissimo i costi che diventano insostenibili. 3) Fare esami radiologici ai pazienti vuol dire esporli a delle radiazioni ionizzanti che possono avere delle conseguenze, facendo insorgere patologie di tipo tumorale. L'ultima risorsa da poter utilizzare al PS è la consulenza specialistica. Nel caso della cefalea è una competenza neurologica, neurochirurgica, infettivologica o internistica in base ai diversi casi.

Non dobbiamo dimenticare la ragione per la quale il paziente è arrivato: il dolore! Diventa quindi fondamentale l'accertamento del dolore attraverso l'utilizzo delle varie scale validate. Il dolore diventa un elemento fondamentale per l'attribuzione del codice. Se il paziente ha un dolore che va da 7 in su, viene dato il codice giallo, indipendentemente dalla causa.

Classificazione delle cefalee (IHS, 1988)

• Cefalee primarie: sono cefalee che hanno un substrato patologico non facilmente identificabile, non c'è una lesione che si possa descrivere, valutare e trattare alla base del dolore. Comprendono emicrania con aura, cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica. Sono cefalee per le quali si può fare solo un trattamento sintomatico. Migliora la qualità di vita ma il paziente rimane comunque a rischio di avere altri attacchi.
• Cefalee secondarie: sono causate da malattie che possono colpire il SNC o malattie sistemiche che, tra i diversi sintomi caratteristici, hanno le cefalee. Possono essere dovute a malattie neurologiche, malattie internistiche e altre cause.

Emicrania con aura

Definizione: un disturbo o una serie di disturbi che precedono il dolore e che consistono in fenomeni visivi ai quali talvolta si aggiungono delle parestesie e talvolta anche difficoltà nel parlare.

I disturbi visivi sono tipici e consistono nella presenza di macchie chiare e macchie scure nel campo visivo. La comparsa di puntini luminosi + parestesie + difficoltà a parlare ci fa pensare all'aura emicranica, un corteo di sintomi che precede l'attacco doloroso. L'aura tende a presentarsi sempre nello stesso modo. La durata è variabile: da 5 minuti a un'ora. Non è sempre necessariamente seguita da emicrania e per i pazienti rappresenta il "campanello di allarme".

Cefalee secondarie

In queste cefalee è importante cercare la causa. Possono essere malattie del SNC come neoplasie cerebrali, alterazioni vascolari (dissezioni, trombosi venose), emorragie (quando c'è una rottura di un aneurisma c'è sempre una emorragia subaracnoidea), infezioni, brusche riduzioni o aumenti della pressione endocranica, idrocefalo e traumi cranici. È caratteristica la cefalea dopo la PL perché si riduce la pressione intracranica, soprattutto se si preleva un campione importante di liquor in tempi molto brevi. La cefalea può succedere anche dopo un aumento della pressione intracranica, come nelle crisi ipertensive.

Tra le cause internistiche ci sono malattie che possono interessare i vasi intracranici nel distretto della testa. In particolare l'arterite temporale, cioè la vasculite dei grossi vasi, può essere causa di cefalea. In questo caso il dolore è accentuato dalla digitopressione lungo il decorso dell'arteria temporale. Altre cause internistiche sono l'ipertensione arteriosa, il feocromocitoma che causa delle crisi ipertensive (è un tumore che produce catecolamine, in particolare dopamina, noradrenalina e adrenalina; quando c'è una brusca immissione in circolo delle catecolamine, gli effetti inotropi determinano un brusco aumento della pressione), farmaci come i nitrati utilizzati nel trattamento dell'angina, del coronarospasmo in pazienti che hanno un'alterazione della perfusione miocardica, stessa cosa con calcio antagonisti. Altra causa è l'ipossia (riduzione dell'apporto di ossigeno ai neuroni) che può succedere ad esempio in seguito alla sindrome delle apnee notturne o all'intossicazione da monossido di carbonio. Altre cause sono l'ipoglicemia, la poliglobulia, M. di Addison o di Cushing.

Altre cause di cefalea secondaria

Le malattie dell'apparato masticatorio, malattie dell'apparato ORL, malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, malattie dell'apparato oftalmologico d'affaticamento, malattie psichiatriche nelle quali il paziente può avere la sensazione di avere una cefalea.

Prime raccomandazioni

In un paziente con un primo episodio di cefalea o un aggravamento di una cefalea pre-esistente, è necessario innanzitutto escludere che si tratti di forme secondarie che possono portare a una compromissione neurologica grave o alla morte del paziente. Una cefalea violenta ad esordio improvviso necessita sempre di una valutazione urgente in PS e di TAC cerebrale.

Gli elementi anamnestici a favore di una forma secondaria sono: esordio dopo i 40 anni, decorso progressivo (con il passare delle ore i sintomi peggiorano), sede fissa (dolore ben localizzato), inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente, associazione con sforzo fisico o colpi di tosse che possono far aumentare la pressione intracranica, l'associazione con vomito profuso, soprattutto se il vomito non è associato a nausea (vomito a getto senza nausea è un momento clinico compatibile con l'aumento della pressione intracranica in modo acuto; può essere dovuto ad emorragie, tumori che si accrescono all'interno della scatola cranica, ecc.), associazione con stato confusionale che è sempre espressione di una sofferenza della corteccia cerebrale, che può essere dovuta a una riduzione dell'apporto di ossigeno e glucosio ai neuroni della corteccia. Se si riduce la perfusione della corteccia cerebrale, il paziente diventa confuso. Altre associazioni possono essere con sincope, rallentamento ideomotorio, comparsa di crisi epilettiche, disturbi della vista o dell'equilibrio.

Reperti obiettivi che suggeriscono una cefalea secondaria

Alterazione dei parametri vitali (esempio temperatura corporea elevata o elevati valori pressori), alterazione dello stato di coscienza, arterie temporali dolenti alla palpazione, alterati parametri di laboratorio (emocromo, aumento degli indici di flogosi, alterazioni elettrolitiche, ad esempio ipo o ipernatremia, si associano a disturbi neurologici e anche alla cefalea), rigidità nucale (è un segno clinico di meningismo cioè di infiammazione delle meningi che si osserva prendendo tra le mani il capo del paziente e facendolo muovere con movimenti di flessione sul tronco del collo, il capo diventa un tutt'uno col tronco e i movimenti di rotazione laterale sono estremamente difficoltosi), presenza di segni neurologici (deficit di forza, alterazioni della parola, dell'equilibrio, capacità di modulare gli spostamenti nello spazio…)

Valutazione del paziente - Triage

È sempre basata su protocolli ABCD. Il codice viene stabilito a seconda delle alterazioni, ma la cefalea ha sempre un codice verde, mai bianco. Mettere il paziente in posizione comoda e antalgica (semisupina o semi-seduta). Nel caso in cui il paziente vomiti o abbia un'alterazione della coscienza, bisogna mettere il paziente in posizione laterale di sicurezza per evitare il rischio di inalazione.

Esempio di un pannello di triage: se un paziente ha cefalea e GCS < 9 è immediatamente un codice rosso, stessa cosa se ha uno stato confusionale o emiplegia. Codice giallo: recente trauma cranico, rigidità nucale, febbre > 39°C, sospetta esposizione a sostanze tossiche. Primo episodio o diverso da precedenti, cefalea ad insorgenza brutale e/o dopo sforzo. Codice verde: cefalea abituale, senza elementi di emergenza.

Anamnesi

Occorre definire i modi e i tempi di insorgenza del dolore ed eventuali sintomi associati alla cefalea, eventuali prodromi (aura), eventuali analoghi episodi in passato, anamnesi patologica per evidenze patologiche in atto (glaucoma, artrosi cervicale), anamnesi farmacologica, escludere abuso di alcol, droghe (anfetamina o cocaina), abuso di tabacco per aumento del monossido di carbonio (MO) in circolo, escludere gravidanza in donne fertili perché questo pone dei limiti sia in termini diagnostici sia in termini terapeutici.

Esame obiettivo

• Stato di coscienza: alterato in presenza di processi espansivi endocranici, vasculopatie cerebrali, idrocefalo; stato di vigilanza (rallentamento ideo-motorio), contenuti di coscienza (orientamento spazio-temporale).
• Parametri vitali: soprattutto pressione arteriosa e temperatura corporea.
• Esame obiettivo capo-collo: mobilità del collo e punti dolorosi che sono la nuca, il cuoio capelluto, l'arterite temporale e l'articolazione temporo-mandibolare che a volte è sede di veri e propri processi artritici.
• Ricerca di segni neurologici focali: presenti soprattutto in caso di espansi endocranici, cioè in caso di patologie che crescono all'interno della scatola cranica, tumori, ascessi e emorragie. Test di Romberg, dismetria (ad esempio con la prova I-N a occhi aperti e a occhi chiusi), acuità visiva, campo visivo, le pupille per vedere se sono simmetriche, se hanno la stessa forma, lo stesso diametro, se hanno un riflesso fotomotore corretto alla luce, alterazioni della mimica facciale (importante la simmetria del volto), la disfagia, la capacità del paziente di protrudere la lingua, la prova di Mingazzini, la sensibilità di viso e arti, riflessi osteo-tendinei (ROT).

Esami da eseguire in DEA nel caso di cefalea

1. Esami ematochimici: emocromo, VES, PCR per sospetto di infezioni, neoplasie, arterite temporale.
2. Fundus oculi: sospetto di patologia espansiva endocranica (ipertensione endocranica, edema della papilla).
3. TC cerebrale: sospetto di neoplasie, aneurismi, emorragie intracraniche, idrocefalo, ascessi cerebrali.
4. Risonanza magnetica cerebrale: sospetto di lesioni della fossa posteriore, tumori ipofisari.
5. Puntura lombare: meningite, emorragia subaracnoidea. In questi casi viene fatta la PL perché a livello del liquor ci sono delle alterazioni che possono essere diagnostiche. Nel caso dell'emorragia, liquor rosato. Nel caso della meningite, liquor torbido perché purulento. È importante valutare la concentrazione di glucosio presente nel liquor perché i batteri si nutrono con il glucosio presente nel liquor, utilizzandolo per il loro metabolismo. In questo modo il glucosio presente a livello del liquor tende ad essere molto più basso del glucosio presente a livello plasmatico.
6. Rx cranio e seni paranasali: sospetto di sinusiti.
7. Rx rachide cervicale: sospetto di patologia cervicogena.

Ricapitolando...

Gli elementi d'allarme sono: la peggiore mai avuta, la prima grave cefalea, peggioramento in giorni o settimane, alterazioni all'esame neurologico, febbre, vomito che precede la cefalea, cefalea indotta da sforzo, insorgenza dopo 40 anni.

Gestione del paziente

Esame obiettivo, accesso venoso utile per il trattamento del dolore intenso, prelievi per esami ematochimici, predisporre il paziente per una TAC cerebrale e preparare il carrello con il materiale necessario per la puntura lombare. L'obiettivo è quello di garantire il miglior percorso clinico e terapeutico d ogni paziente. La PL viene fatta al di sotto di L3 dove c'è la cauda equina. La tecnica deve essere sterile perché possiamo provocare una meningite al paziente.

Questo è un ascesso cerebrale. Il nero che c'è attorno è edema che è dovuto a una risposta infiammatoria. L'edema comprime, aumentando la pressione interstiziale nel tessuto cerebrale circostante all'ascesso e determina una riduzione della pressione di perfusione alle strutture che stanno attorno. Aumenta la pressione intracranica e può aumentare la cefalea.

Questa è invece un'emorragia intraparenchimale. Il sangue alla TAC è bianco. Il tessuto bianco che sta all'interno del parenchima cerebrale è una raccolta di sangue che ha un effetto massa.

Questa è un'emorragia subaracnoidea, vi è il riempimento dei solchi. A sinistra, tra i solchi, c'è solo liquor perché il liquido si vede nero. Nell'immagine a destra non c'è solo liquor ma è sangue.

Terapia in urgenza o emergenza

Dal punto di vista terapeutico è importante trattare il dolore. È importante che il paziente disponga di un accesso venoso, che non sia in gravidanza e che non abbia delle allergie ai farmaci. Tra gli antidolorifici, FANS - si utilizzano quelli più tossici. Ci si augura di fare una sola somministrazione. Tra essi l'indometacina o il ketorolac. Se il dolore è associato a nausea, ai FANS si può associare un farmaco che agisce sulla motilità dello stomaco, un pro-cinetico come PLASIL. Se sospettiamo una gravidanza o in caso di allergie, usiamo il PARACETAMOLO che ha anch'esso un'ottima efficacia. Al PS ci sono dei protocolli per le terapie da somministrare per i quali gli infermieri possono somministrare al triage la terapia antidolorifica per os (paracetamolo o codeina) senza la prescrizione del medico, in modo da ridurre il dolore nell'attesa della visita del medico.

Disturbi del sistema nervoso centrale - Stroke

• TIA - attacco ischemico transitorio - Minor stroke
  • Definizione di TIA: alterazione della funzione del cervello, del midollo spinale o della retina completamente reversibile, non associata a danno tissutale permanente. Questo significa che il disturbo neurologico compare ma dura un paio di minuti. Quello che caratterizza il TIA è che c'è una completa restituzione del quadro neurologico preesistente, cosa non presente nello stroke. In passato la definizione di TIA era basata esclusivamente temporale ed era basata sulla risoluzione del quadro in meno di 24 ore. Si associa ad un elevato rischio di stroke nelle ore seguenti. I fattori che favoriscono il passaggio da un TIA allo stroke sono: età > 60 anni, deficit di forza monolaterale, durata delle alterazioni neurologiche > 1 ora, elevati valori pressori (PA > 140/90 mmHg), storia di diabete mellito.
• Stroke
  • Definizione di stroke: danno cerebrale dovuto ad un'alterazione transitoria o irreversibile del flusso ematico cerebrale. Se l'alterazione del flusso ematico cerebrale dura a lungo ed è molto ingente, il paziente ha una morte encefalica. Ma se questa è legata ad un'ostruzione del vaso minore, ci potrà essere una perdita dei neuroni, quindi la necrosi dei neuroni e perdita delle funzioni in caso di alterazione irreversibile.
  • Lo stroke è la prima causa di danno neurologico permanente e quindi di invalidità negli adulti americani, terza causa di morte negli americani adulti, il 20% dei pazienti muore nel giro di un anno, quelli che sopravvivono presentano spesso complicanze fisiche dovute alle sequele della malattia. Non uccide direttamente il paziente ma gli crea una fragilità che lo espone a delle complicanze. Questo si traduce con un'alta mortalità nell'anno successivo all'evento.
  • Lo stroke è tempo dipendente: più l'alterazione si protrae nel tempo, più grave sarà il danno, più alta sarà l'invalidità residua e più alta sarà la mortalità nel periodo immediato e nei mesi successivi. Ogni minuto risparmiato in ogni singola tappa, dalla chiamata, l'invio dei soccorsi... riduce il rischio di morte del paziente.

Classificazione

• Esistono due tipi di stroke:
  • Emorragico
  • Ischemico: Circa l'80% degli stroke sono di natura ischemica, il 20% è dovuto a emorragia. L'ictus ischemico di solito è secondario a: trombosi/embolia delle arterie cerebrali o ad un'ipoperfusione prolungata.