Nozioni: Appunti di Medicina d'urgenza

LA SEPSI

I batteri gram+ e gram- liberano tossine, endotossine per quanto riguarda i primi, ed esotossine

per i secondi.

Quando le sostanze interagiscono con il sistema immunitario (macrofagi, cellule endoteliali, ecc…)

quest’ultimo libera sostanze come TNF ed interleuchine, ovvero mediatori che hanno la capacità

di interagire con i diversi sistemi; le sostanze liberate in circolo sono in grado di interagire ed

amplificare il segnale con i linfociti e possono determinare un’ alterazione della coagulazione (si

formano microtrombi nel capillari e quindi arriva meno sangue ai tessuti).

Inoltre hanno anche la caratteristica di modificare la permeabilità dell’endotelio, quindi in chi ha

un’infezione grave si la ha tendenza a formare edema (= fuoriuscita di liquido dai vasi per aumento

della permeabilità).

Altro elemento fondamentale è la liberazione di ossido nitrico, mediatore più importante della

vasodilatazione, che si accompagna all’aumento della permeabilità.

Se la quantità di sangue e plasma circolante diminuisce per aumento della permeabilità e se i vasi

sanguigni aumentano il proprio volume per vasodilatazione, il volume ematico totale è ridotto e si

ha condizione di ipovolemia.

Se si diminuisce il volume con cui si riempie il cuore, questo pompa meno e la portata cardiaca no

proporzionale alle richieste; si verifica la cosiddetta sofferenza tissutale, una delle caratteristiche

fondamentale dei quadri di infezione

La vasodilatazione in corso di sepsi è uno degli eventi più eclatanti.

Essa è mediata dall’ossido nitrico, che interagisce con la superficie della cellula muscolare liscia

e attraverso una sequenza di eventi, fa si che il fosforo si stacchi dalla miosina; questo determina

vasodilatazione.

Per antagonizzarla, somministro la noradrenalina endogena, che interagendo con la superficie

della cellula muscolare liscia e provocando polarizzazione, aumenta la quantità di calcio libero

nella cellula e questo aumenta l’enzima che attacca fosforo e miosina; questo provoca

vasocostrizione.

Quando l’organismo deve rispondere ad un insulto importante (termico, meccanico, infettivo…), si

ha una

risposta infiammatoria sistemica = SIRS

La SIRS è data dalla presenza di due o più di questi segni: Tc.> 38°C o < 36°C, FC > 90bpm, FR

più elevata > 20 o pCO2 < 32 e globuli bianchi < 4000 o > 12000.

Essa è una evenienza non necessariamente patologica, come per esempio nella pancreatite

acuta, che non è infettiva ma c’è l’infiammazione.

SIRS + infezione = sepsi; risposta infiammatoria dell’organismo conseguente a un’infezione.

L’interazione del germe con l’organismo porta a vasodilatazione, ipovolemia, alterazione della

coagulazione e tutto ciò che è stato detto finora; quindi, un’infezione, se particolarmente grave,

determina una cascata di eventi detti e si generalizza!

Es: pz con polmonite ha una SIRS; nel suo decorso inizia a urinare di meno ed ha disturbi

neurologici.

Non vuol dire che il germe è andato in circolo, ma ha innescato una sequenza di eventi che ha

portato a liberazione dei mediatori che hanno provocato alterazione coagulazione e della

perfusione degli organi…

Quindi se abbiamo una sepsi a cui si associa una disfunzione d’organo, l’infezione di generalizza e

si parla di sepsi severa.

Sono quadri di progressiva e maggiore gravità dello stesso evento.

La disfunzione d’organo, ovvero gli organi che possono essere disfunzionati in corso di sepsi, può

riguardare: reni (peggioramento creatinemia, pz oligo o anurico…), diminuzione piastrine

(alterazione coagulazione, formazione microtrombi…), alterazione stato di coscienza.

Nel pz in cui organi e tessuti funzionano male, non si usa in modo corretto l’ossigeno che arriva.

Allora questi sono costretti a usare un sistema energetico che non usa ossigeno, ovvero quello che

porta alla formazione di lattato, più precisamente di acido lattico; è una sostanza che ci consente

di valutare quanto è alterata la condizione degli organi. In condizioni normali il lattato non c’è.

Con il lattato, si ha quindi maggiore quantità di acido nel sangue e quindi acidosi metabolica.

Se il quadro peggiora ulteriormente, clinicamente compare un quadro di ipovolemia e il pz si

ipotende e va in shock.

Per mantenere la PA, il pz dovrà ricevere una quota di liquidi importante e avrà bisogna di

supporto di catecolamine, quindi adrenalina e noradrenalina, per antagonizzare la vasodilatazione.

NB. Quali sono le infezioni che possono determinare un quadro così importante? TUTTE.

Quali sono organi interessati maggiormente dal danno?

SNC - si manifesta clinicamente con confusione, agitazione o pz soporoso fino ad arrivare al

coma.

Polmone – l’aumento della permeabilità capillare fa si che il liquido vada nell’interstizio polmonare,

quindi il polmone si fa più pesante e questo porta alla chiusura delle zone più basse; passa il

sangue ma non l’ossigeno, quindi si ha ipossiemia.

Quindi il polmone interessato dal danno conseguente alla liberazione di citochine, non sarà in

grado di scambiare ossigeno come dovrebbe.

Rene - danno diretto e indiretto, nel senso che vasodilatazione generalizzata fa si che perfusione

reni venga ridotta.

Se viene meno perfuso, l’urina viene meno prodotta e meno filtrata, quindi l’organismo in

ipovolemia cerca di riassorbire ancora più acqua e quindi il pz diventa oligo-anurico.

Intestino - viene meno perfuso; questo causa un suo malfunzionamento.

In pz con sepsi, talvolta è possibile ritrovare germi intestinali nelle cellule epatiche; è il fenomeno

di transolocazione batterica (intestino poco perfuso e responsabile di ulteriore danno con

emissione in circolo di germi…).

NB. Altro elemento importante da considerare sempre, è che in corso di sepsi, sia per difetto

intrinseco alla cellula sia perché messi in circolo più ormoni, sia steroidei che adrenalina, il pz ha

un’alterazione del metabolismo del glucosio e spesso si presenta iperglicemico; talvolta è un

quadro precoce.

Si ha anche maggiore proteolisi.

Quali sono clinicamente le cause più comuni di sepsi?

-Infezione respiratoria;

-Infezione vie urinarie;

-Infezioni intraddominali.

Fanno da padrone a tutte le altre infezioni.

Perché la mortalità è così elevata?

Per difficoltà a riconoscerla, perché non ci sono conoscenza e cultura.

Il dato di mortalità viene sottovalutato.

È importantissimo l’aspetto tempo, ma non è adeguatamente valutato di solito.

È stata fatta una campagna di sensibilizzazione degli operatori per la sepsi, fatta da tre R:

riconoscimento, trattamento e invio presso reparto diagnostico e terapeutico per affrontarla nei

tempi adeguati (c’è solo una R ma va beh -.-“).

Prima del trattamento, viene come al solito la prevenzione (quindi prevenire le ferite, le ulcere,

ecc…).

E ricordarsi di lavare le mani!!! Ha impatto sia sullo sviluppo di resistenze che sulla formazione di

infezioni; una corretta igiene delle mani ha dimostrato la possibilità di diminuire e addirittura

annullare le infezioni da stafilocco medicino-resistente.

NB. Nel trauma, la golden hour in cui correggere l’alterazione dei parametri è la prima ora.

Si parla di door baloon e time is muscle (meno tempo passa, meno muscolo di distrugge)

nell’infarto miocardico.

Time is brain nello stroke.

Nella sepsi time is life.

TRATTARE L’INFEZIONE CON L’ANTIBIOTICO ADEGUATO.

Questo non vuol dire usare quello più potente, ma quello che funziona sul germe responsabile

dell’infezione.

Non voglio avere un pz sterile, ma un pz senza infezione.

La mortalità è più elevata con un antibiotico non adeguato rispetto che con un antibiotico

adeguato.

Se uso gli antibiotici in modo sconsiderato, facilito l’emergenza di ceppi resistenti al farmaco, che

quindi devo iniziare precocemente (ad ampio spettro) e in modo intelligente (ancor prima di

iniziarlo eseguo prelievi colturali che permettono di identificare il germe; una volta riconosciuto,

sostituisco l’antibiotico ampio e introduco quello a stretto spettro per concentrarmi solo sul batterio

che mi interessa che provoca l’infezione).

SCVO2 = saturazione O2 nel sangue venoso, che dipende da saturazione arteriosa, quanto i

tessuti periferici la usano, quanto è la portata cardiaca…

Se è bassa, ho un gittata cardiaca bassa.

Correggendola somministrando liquidi ed eventualmente catecolammine, quindi in modo

“aggressivo” volendo saturazione >70, uso un approccio volemico precoce, che riveste una

risposta fondamentale.

Inoltre, tanto più è precoce la correzione della disfunzione d’organo, minore è la mortalità.

QUINDI, iniziare precocemente l’antibiotico, fare terapia emodinamica e precoce, correggere la

disfunzione d’organo il più precocemente possibile…TIME IS LIFE.

Uno degli obiettivi più importanti è riconoscere la causa della sepsi.

La sua rimozione è parte fondamentale della cura.

Quali sono i cardini fondamentali per l’assistenza della persona con sepsi, sepsi severa e shock

settico?

1-Per fare diagnosi, bisogna fare la coltura. Questa è la prima cosa.

I prelievi colturali non devono far ritardare l’inizio della terapia antibiotica (meglio farli entro l’ora).

Fare solo una emocoltura non ha senso, in quanto ho una elevata probabilità di falso positivo.

Farne due da due siti diversi è molto meglio con un’esecuzione più perfetta possibile.

Da ciascun sito, un campionamento per germi aerobi e uno per germi anaerobi.

La regola fondamentale è eseguirne precocemente e più di una.

La positività potrebbe dipendere anche dalla quantità di sangue prelevato.

2-Una terapia antibiotica corretta non è fatta da un solo antibiotico, ma da almeno due ed entrambi

ad ampio spettro inizialmente.

La scelta dipende dalla tipologia del pz e da che tipo di infezione si sospetta.

NB. Le persone che arrivano da un RSA sono più resistenti agli antibiotici.

3-Si rivaluta l’antibiotico una volta che arrivano i dati dalla microbiologia.

Non si selezionano ceppi resistenti e il costo è minore.

NB. Con coltura e antibiotico devo vedere anche se c’è presenza di focolaio che posso evacuare,

come ascesso o appendicite… la vera cura sta nella loro rimozione in questo caso.

Se voglio modificare la prognosi della sepsi, posso anche usare l’antibiotico giusto, ma non

curando la peritonite, il pz muore.

Mambo