Nozioni: Appunti di Medicina d'urgenza

Clinical assessment

“Non è la malattia a determinare la morte, ma le conseguenze fisiologiche che essa determina” – quindi è sulla alterazione fisiologica che bisogna intervenire dall’esterno. Il tempo è un fattore cruciale per l’intervento efficace. La valutazione e l’intervento terapeutico devono essere estremamente rapidi in urgenza ed emergenza. La decisione che si prende non si può basare su una serie di test, esami ed acquisizioni, in quanto non c’è tempo; il modo di procedere è valutazione ed intervento, più seconda valutazione dell’efficacia dell’intervento fatto:

1. Ripristinare il processo fisiologico, anche solo temporaneamente, e osservare l’effetto dell’intervento che si fa. Es: pz in ACC, comincio subito il massaggio cardiaco esterno e la ventilazione. Se vedo che l’insufflazione del pz non si associa a espansione della gabbia toracica, devo pensare che ci sia qualcosa o di sbagliato o che impedisce una manovra efficace.

2. Conoscere e sapere informazioni di anamnesi che però non potranno essere raccolte in modo attento perché ho poco tempo a disposizione. I test ed esami chiesti in U/E saranno limitati all’essenziale che consenta di capire quale è l’alterazione che determina l’alterazione della fisiologia.

Es: pz in coma glicemico, si eseguono gli esami della glicemia e dell’emogasanalisi. La risposta a volte, come in questo caso, si può avere al letto del pz. Poi essa andrà precisata sempre meglio man mano che si hanno informazioni ulteriori. Il punto centrale è la manipolazione dei parametri con lo scopo di mantenere un apporto di ossigeno adeguato.

NB. Sono molto importanti quando si arriva sulla scena dell’incidente l’osservazione dell’ambiente e la posizione del pz (il traumatizzato non va mobilizzato assolutamente). Nel pz in ospedale vittima di evento acuto, è importante la documentazione clinica, da reperire immediatamente. Quindi sapere assolutamente dove si trova!

Ricorda l’ABC!!! (vedi slide)

• A = vie aeree: si controlla che siano pervie, ovvero la presenza o meno di ostacoli al passaggio di aria. Se la radice della lingua cade all’indietro può bloccare l’accesso di aria alle vie e quindi rappresenta una ostruzione.
• B = respiro: si guarda la meccanica respiratoria. Si fa una osservazione comparativa e si usa il principio della simmetria, ovvero si guarda se tutti e due gli emitoraci si espandono. Inoltre, si fanno anche altri tipi di valutazione, ad esempio si ascolta l’aria che entra ed esce; il rumore che si sente nelle due parti deve essere uguale, se è diverso potrebbe essere una informazione sul tipo di problema del pz. Es: pz che ha inalato un corpo estraneo e questo si trova nel bronco destro. L’emitorace sinistro si muove bene rispetto all’altro; con il fonendoscopio si sente il rumore di aria che entra ed esce dove non c’è l’ostruzione, non si sente invece nessun rumore nella parte destra. Il pz deve essere in grado di trasportare una quota adeguata di ossigeno. Per capirlo basta vedere se la cute è cianotica. Il contenuto di emoglobina normale è di circa 15g/100ml; se ci sono 5g o più desaturati (quindi mancanti) si ha la cianosi, prima di letto ungueale e labbra, per poi giungere alla cute, ecc… NB. È molto importante misurare la FR! Se è > a 25, è un ottimo segnale di squilibrio grave.
• C1 = circolo. Si osserva l’adeguatezza della perfusione periferica. Bisogna ricordarsi sempre l’accesso vascolare in un pz critico! In situazioni di U/E bisogna essere certi che gittata cardiaca (è di circa 5 litri nella persona normale e a riposo) e distribuzione di O2 siano adeguati al fabbisogno, che varia a seconda delle persone e delle condizioni (es: adulto e bambino, atleta e persona pigra…). Situazioni clamorose (come la febbre a 39°C) possono essere sopportate da chi ha una riserva abbondante, non nell’anziano di 85 anni che ha avuto un infarto… Se il fabbisogno eccede la riserva si crea la situazione di sofferenza tissutale. Oltre a FC e PA, è importante valutare: l’ampiezza del polso, il refill capillare (si schiaccia il letto ungueale; il riempimento non deve essere superiore a 2 secondi per essere adeguato), giugulare (è criterio diagnostico importantissimo. Ad esempio lo shock ipovolemico non si potrà mai presentare con una giugulare turgida e rigida…), gradiente termico e modifica del parametro che misuriamo (ad esempio, se la persona ha un abbassamento della pressione di 30mmHg passando dalla posizione clinostatica a seduta, si sospetta fortemente ipovolemia…). Importante anche il test di innalzamento delle gambe; è un test di carico che consiste nel perturbare il sistema e si osserva cosa succede alla PA… alzando le gambe si dà al pz un carico volemico. Se la pressione aumenta, vuole dire che il pz risponde al carico dei fluidi ma che probabilmente è ipovolemico e quindi è da correggere… Flusso (gittata cardiaca = quantità di sangue che esce dal cuore in 1 minuto) = pressione/resistenza. Quindi valutare se la gittata è adeguata alle esigenze della persona… Quanto O2 arriva alla periferia? Dipende da gittata e da quanto O2 c’è nel sangue. Quest’ultima dipende da quanta emoglobina c’è e da quanto questa è saturata. Per questo pz anemizzato ha sofferenza tissutale…
• C2 = livello di coscienza del pz. Se non si hanno A, B e C1 si può avere un po’ più di tempo a disposizione per riflettere. La perdita può essere data o da causa primitiva, per disturbi del SNC, o da causa secondaria per disturbi extracerebrali, come intossicazione, ipoglicemia, farmaci, ecc… Importante ricercare fenomeni di irritazione meningea, come rigor nucale. D, E, F, G non entra nel dettaglio.

La valutazione del pz deve essere rapida e semplice. Diventa fondamentale conoscere età e presenza di altre malattie se possibile. I nostri sensi devono essere addestrati a percepire temperatura, colore mucose e della cute. Bisogna valutare il pz da testa a piedi! Fare approccio di sistema, ovvero valutare il pz nella globalità; non ci si ferma solo a un dato. Eseguire test il più possibile utili e che diano numero di informazioni adeguato.

Il test che dà numero di informazioni importanti è l’emogasanalisi, ovvero un esame che definisce pH, concentrazione di CO2, O2, emoglobina, elettroliti, lattati e BE (besex?). Quindi dà informazione su funzione respiratoria, perfusione dei tessuti e possibili cause di alterazioni di organi vitali (K+ e cuore…). NB. L’emoglobina non dà informazione sull’anemia acuta, ma su quella cronica sì! I polmoni danneggiati non sono in grado di dare al sangue una quantità di ossigeno normale. I polmoni eliminano CO2, che dipende da quanto essi inspirano ed espirano aria. L’ossigenazione non dipende tanto da quanto volume di gas facciamo, ma dall’eliminazione di CO2. Per prendere l’O2 che ci serve potremmo respirare 1-2 volte/minuto…eppure respiriamo circa 12/minuto. Perché? Per eliminare la CO2. Quindi se nella emogasanalisi la CO2 è alterata, potrebbe voler dire che non ventiliamo in modo corretto.

I lattati vengono prodotti o quando le cellule non sono in grado di usare bene l’O2 o quando non ce l’hanno proprio a disposizione. Quindi vengono prodotti da un meccanismo anaerobio ed indicano sofferenza della cellula. Tanto più sono alti, più è grave è lo shock settico. Se riesco a metabolizzarli, lo shock si risolve. I lattati sarebbero l’acido lattico, quindi concentrazione H+, quindi si misurano con il pH, che scende quando H+ è alto e viceversa. Quindi H+ e pH sono inversamente proporzionali. BE è la quantità di basi che aggiungo a un litro di plasma per riportare il pH a un valore di 7.4; quindi è la quantità di base che deve tamponare l’eccesso di H+.

• NB. Il sangue venoso ha poco ossigeno in quanto l’ha già ceduto, quindi è importante che l’emogas sia arteriosa se voglio tutte le informazioni possibili. In genere si usano arteria radiale, brachiale e femorale. Se necessario ripetere il prelievo più volte, in genere si posiziona un piccolo catetere.
• Il pH della fisiologica è 7.0, quindi molto acido rispetto al nostro sangue. Se per sbaglio mescoliamo la fisiologica al prelievo, si ottengono dati fortemente sbagliati. Bisogna evitare l’errore preanalitico e quindi l’alterazione dell’analisi del campione.
• La siringa che si usa per eseguire il prelievo contiene anticoagulante, in quanto altrimenti la macchina di analisi si blocca. La CO2, se collegata all’acqua, dà H2CO3, ovvero il bicarbonato. È una reazione reversibile, che va ovvero in entrambi i sensi, con dinamica costante. Tanto più la CO2 cresce, tanto più si ha H2CO3, ma a sua volta H2CO3 è in equilibrio con H+ e HCO3-. La quota gassosa disciolta è la quota più bassa. La maggior parte della CO2 presente nel nostro organismo è sottoforma di bicarbonato.

…Eliminare la CO2 è come eliminare H+ e il pH aumenta, determinando alcalosi. …Accumulare CO2 è come accumulare H+, e accumulando H+, il pH diminuisce… Se la CO2 è bassa e il pH è alto, ho alcalosi respiratoria. Se ho CO2 alta e pH basso, ho acidosi respiratoria. La CO2 alta è data da polmone che non è capace di eliminarla, come nell’enfisema, in overdose di oppioidi, in anestesia o per arresto respiratorio.