Appunti lezioni Riabilitazione neuropsicologica

Lezioni Riabilitazione Neuropsicologica a cura di Tiziana Maci

Troverete nel mio programma i seguenti testi consigliati:

• “La Riabilitazione Neuropsicologica” –

Anna Mazzucchi, Terza edizione Elsevier, 2012

Considero il testo della Mazzucchi un buon testo.

Nel programma ho riportato i capitoli per me più interessanti.

Essendo una materia a scelta e non essendo voi dei riabilitatori di professione, poiché non siete

fisioterapisti o logopedisti, ma sarete degli psicologi, secondo me è fondamentale avere delle

informazioni che riguardano la medicina e la psicologia, poi dipende da quale settore andrete a

l’esistenza della risonanza, non sarà

scegliere. Uno psicologo clinico non può non conoscere un

radiologo, ma non può non sapere a che serve.

Il mio primo approccio alla psicologia è stato negli anni 90 con una psicologa che conosceva la

“io sono psicologo e

TAC, la risonanza, che parlava come un medico in termini paritari, quindi no

conosco solo questo”, ma multidisciplinarietà, poi quello più smart è ovvio che deve conoscere

tutto.

• “ Neuropsicologia”,

Ladavas Elisabetta, Berti Anna Il Mulino, Terza Edizione

“La neuropsicologia di Elisabetta Làdavas”.

Un bellissimo libro di Neuropsicologia è quello di

po’ prolisso.

Per alcuni argomenti è un fini dell’esame va

Il testo fondamentale ai scelto tra la Mazzucchi (più completo, articolato,

prolisso) o la Ladavas (sintetico). I concetti sono i medesimi, non dobbiamo fare il dettaglio ma

capire cos’è la funzione, cosa è andato danneggiato.

Voi lavorete a fianco di medici per cui è importante prepararvi bene al fine di comprendere bene.

• “Riabilitazione Neuropsicologica

Vallar G. Catagallo A. Cappa S. Zoccolotti P. medicine” –

Un'analisi basata sul metodo evidence-based Springer, 2012

l’ho scritto per completezza, ma solo chi intende fare il riabilitatore in senso

Quello di Vallar per sostenere l’esame.

stretto lo adotta, non occorre

• “Deterioramento cognitivo: forme, diagnosi e intervento”

Di Nuovo S. Vianello R Franco

Angeli, 2013

L’altro testo in programma è quello di Santo Di Nuovo perché parla di varie patologie neurologiche

dove spero, vi auguro di lavorare. Chi ha scelto questa materia, ha un interesse per la clinica, per cui

una malattia a cui segue un danno neuropsicologico e quindi una potenzialità è la riabilitazione.

Interessati tutti alla clinica dovete sapere che lo psicologo sta alla neurologia, la psicologia sta alla

neurologia come la penicillina sta all’infettivologia, il farmaco anti infiammatorio, anti infettivo,

1

per l’infettivologo è la panacea e così la psicologia, riabilitazione,

più importante che esista

diagnosi, testologia sta alla neurologia.

La maggior parte delle malattie sono di natura neurologico/psichiatrica, malattie del sistema

nervoso e quindi:

chi ha un trauma cranico ha una sindrome disesecutiva pertinenza dello psicologo la diagnosi;

chi ha una malattia di Parkinson non è solo un disordine del movimento che si manifesta con il

tremore o con la rigidità, è sempre il cervello interessato e così la dopamina così come non agisce

bene sui muscoli e abbiamo questa incoordinazione, rigidità, cadute e deficit di deambulazione,

abbiamo anche un disturbo cognitivo ed è tipica la sindrome disecutiva nel paziente parkinsoniano,

quindi il testo di Santo Di Nuovo parla di malattie neurologiche anche la sclerosi multipla o la

demenza in cui si vede lo sfondo dello psicologo. 2

1 La Neuropsicologia

1.1 Cenni di neuropsicologia

Alexander R. Luria, è il padre della neuropsicologia.

La neuropsicologia studia le funzioni superiori, (superiori perché estrinsecate dagli strati più

L’encefalo è fatto di sostanza grigia e sostanza bianca (per

esterni della corteccia cerebrale). quanto

riguarda l’encefalo sostanza grigia all’esterno e bianca all’interno, l’esatto opposto per il midollo

spinale).

Il grigio data la colorazione dei neuroni e dei corpi cellulari, mentre il bianco è dato dagli assoni

filamenti che consentono ad una cellula di comunicare con l’altra, che sono rivestiti

cioè i dentriti,

da mielina, da questo la colorazione bianca. All’interno dell’encefalo abbiamo anche dei nuclei

grigi che sono il caudato, il putamen etc che secernono neurotrasmettitori, sostanze fondamentali

perché una cellula comunichi con un’altra. Il neurotrasmettitore può essere inibitore o eccitatore,

ovvero fa scattare un potenziale d’azione o inibisce alla cellula di funzionare e quindi quella

E’ questo

funzione della cellula viene meno. il banale e semplice meccanismo di funzionamento del

sistema nervoso. sono ubicate negli strati più esterni dell’encefalo quindi a livello della

Le funzioni cognitive l’apparato muscolo

corteccia cerebrale, ma la corteccia comunica con la sottocorteccia e con tutto

scheletrico perché io possa espletare un’azione:

“devo andare là ed aprire la porta”

Occorre capire che devo aprire la porta perché mi è stato detto verbalmente di aprire la porta, quindi

si attiva un’area dell’encefalo che è l’area di Wernicke, dove il linguaggio viene codificato e la

parola “porta” viene presa dal mio vocabolario “porta”,

dove ho questo suono devo tenere in

memoria questa informazione per un X tempo.

La memoria è a livello temporale, ma in questo caso specifico è a livello frontale perché io devo

“cosa

stare attenta, arrivare lì, e dire devo fare?”. 3

Questa è la working memory (memoria a breve termine + attenzione vigilanza- allerta), sono due

devo tenere in mente e operare poi su quell’informazione

funzioni.Io perché non vada in declino.

“ma cosa dovevo fare?” perché è crollata

Quante volte ci capita che arriviamo li e poi pensiamo

l’attenzione e noi non abbiamo registrato, quella è la porzione dorso laterale del lobo frontale dove

hanno sede le funzioni esecutive, che alterate danno quella sindrome oggi di grande moda che si

chiama SINDROME DISESECUTIVA ma non è solo la porzione dorso laterale dell’encefalo, sono

interessati anche i gangli della base quindi attraverso i fasci bianchi.

Questa sindrome è molto diffusa in ambito neurologico perché essendo il lobo frontale 1/3

dell’intero manto corticale (quindi è molto rappresentato), sindrome disesecutiva ce l’ho

nell’idrocefalo, nel Parkinson, nei traumatizzati cranici, in tanti aspetti.

La neuropsicologia che nasce in Russia è quella scienza che si occupa della mente, connessa al

cervello, dobbiamo acquisire altri due termini:

Neuropsicologia clinica e cognitiva

se io brucio l’area temporale, la ledo, qual è la manifestazione?

La neuropsicologia clinica:

La manifestazione clinica è che il paziente non capisce più quello che io dico verbalmente, quindi io

deduco che la lesione temporale sinistra è legata alla comprensione del linguaggio parlato,

la neuropsicologia clinica parte dall’osservazione della clinica e a ritroso va a quella che è la

causa;

se io ledo il lobo parietale destro, avrò una sintomatologia affascinante:

ha un disturbo dell’attenzione che prende il nome di NEGLECT.

A seguito di un ictus a livello del lobo parietale destro, ma il danno non è solo parietale ma è fronto

parietale: frontale, ho un deficit motorio perché come sappiamo le fibre decussano, si incrociano a

livello delle piramidi bulbari per cui quello che parte dall’emisfero destro controlla l’emilato

sinistro dal punto di vista motorio, ma per quanto riguarda le abilità cognitive, sono divise, un po’ le

fa il destro e un po’ le fa il sinistro.

ciò che è verbale va a sinistra emisfero, quindi si manifesta con l’emiparesi destra, tutto ciò

Tutto

che è visuo spaziale è emisfero destro e si manifesta con l’emiparesi sinistra.

è quel disturbo dell’attenzione dove il paziente è come se non

Il neglect vedesse e non sentisse tutto

ciò che proviene da sinistra. Non è sordo, non è cieco ma è come se lo fosse e in più lo sguardo si

dice in semeotica neurologica guarda il focalaio, stanno con gli occhi così, quindi solo a destra.

come il compito a scuola “oggi faccio compito e domani niente”, è

La riabilitazione non si fa

sempre, costante, una continua stimolazione e l’ambiente viene anche adattato al paziente affinché

fornisca degli stimoli. La clinica è quello che io osservo,

i segni, i sintomi presentati dal paziente, 4

il paziente non parla, ha avuto un ictus e non parla, ha avuto un ictus e non è attento all’emispazio,

ha avuto un tumore che comprime un’area e c’ha la sindrome disesecutiva, persevera, non riesce a

shiftare, in quell’area, poi

quindi deduco che quella funzione è localizzata la neuropsicologia cognitiva è

questo che vi ho detto, allora se c’ha quel deficit e l’area è alterata allora quell’area è la sede di

quella determinata funzione.

Nell’ambito della neuropsicologia clinica quello di cui ci occuperemo noi, mi occuperò io, è:

risalire dal danno alla funzione

Quindi parliamo di neuropsicologia clinica, cosa succede?

Succede un danno al cervello e io ho un deficit,

il paziente mostra un deficit,

da quello che è il deficit, io risalgo alla funzione perché non sempre tutte le funzioni si possono

studiare in un soggetto sano, in un soggetto che non ha.

Come faccio, come ho fatto a sapere che le aree del linguaggio sono in corrispondenza frontale

parietale?

non posso stimolare elettricamente per inibire o per eccitare, perché è un metodo cruento che forse

nei campi di sterminio, per cui io devo cercare, c’ho un paziente che ha quella lesione

utilizzavano

vascolare, vedo che non parla più, non capisce più, non ricorda più, ho una lesione degenerativa e

è il famoso paziente “Tan

da lì risalgo alla funzione così Tan”; era un paziente che aveva avuto una

lesione del piede della terza circonvoluzione frontale di sinistra e che non parlava.

Oggi si vede che non è solamente corticale ma è anche sotto corticale perché sapete bene

dall’anatomia che il cervello è formato dalla sostanza grigia che è più esterna e sostanza bianca che

è interna.

La sostanza bianca non sono altro che i fasci di fibre, le cellule, la sostanza grigia si trova in

corteccia, poi da questo passano fasci di fibra che vanno da un emisfero all’altro attraverso il corpo

calloso, c’è una lateralità emisferica, c’è un emisfero dominante e un emisfero non dominante a

secondo se si è destrimani o mancini. Partendo dalla lesione, io studio la funzione. Quando nacque

la neuropsicologia, si pensava che tutto fosse a compartimenti stagni, l’area del linguaggio, l’area

della memoria, l’area delle prassie, non c’era ancora la TAC, c’erano delle indagini grossolane. 5

“Modularità”:

Abbiamo visto tutte le componenti singolarmente, molti sistemi sono integrati e pur lavorando in

maniera sinergica sono però indipendenti. Un soggetto non ha un disturbo della memoria, del

linguaggio e dell’attenzione contemporaneamente, negli sfortunati può darsi, ma in generale ho il

neglect, ho l’afasia, l’amnesia, una di queste. Tutte le funzioni sono indipendenti le une dalle altre.

“Universalità”:

funzione è uguale per tutti, tutti con le dovute eccezioni parliamo allo stesso modo, e non c’è

Una

una grande diversità nell’ambito di funzioni cognitive nella specie umana.

“La trasparenza”:

E’ connessa a modularità, se io comprometto una funzione, le altre continuano ad operare però il

segnale che deve entrare in ingresso deve essere integro. Quindi se Broca non parla, però capisce

essendo integro però l’apparato di imput che deve fargli ricevere l’informazione.

Modularità, trasparenza, sono concetti filosofici che ci servono per capire che non esiste il disturbo

puro del linguaggio perché oggi potete trovare il paziente che non riesce a scrivere se voi dettate,

ma se lui legge ad alta voce riesce a scrivere, quindi ci sono disturbi talmente strani da capire che

oggi non lo sono più strani, ma se si pensa il linguaggio è al piede della terza circonvoluzione

frontale punto, allora io non riesco a capire se quello non c’ha la lesione là ma ce l’ha un po’ più

sotto o perché non parla neppure o perché non capisce quindi non esistono più questi compartimenti

stagni ma esistono delle aree che si integrano fra loro e comunicano fra loro, che sono connesse fra

loro, un esempio classico è la working memory.

memoria sappiamo che è l’ippocampo, la circonvoluzione temporale, ma se io associo alla

La

memoria l’attenzione, non quella che conosciamo noi del neglect che è nel lobo parietale ma

l’attenzione vigilanza che è nel lobo frontale,

attenzione + memoria a breve termine fanno working memory

A tutti voi è capitato di avere un deficit della working memory, quante volte siete andati in una

stanza e avete detto “ma cosa dovevo prendere?”.

E’ la memoria di lavoro, la memoria on line che mi permette di espletare quella funzione, quindi la

mi ha detto “vai di la e prendi la borsa” nel frattempo sono distratta e sto pensando ma

mia amica

perché non mi ha telefonato però vado di là “cosa dovevo prendere”?

memoria a breve termine + più attenzione = working memory

Non è vero che è solo temporale e solo parietale ma in questo caso abbiamo un circuito che è

temporo frontale, quindi a questo serve non parlare di compartimenti stagni ma parlare di

connessioni nei vari sistemi. 6

1.2 Breve excursus delle funzioni cognitive

Introduzione a cura del Prof. Vincenzo Perciavalle

Osservate questa diapositiva, noi partiremo da questa immagine che è un libro scritto negli anni 80

Hilgard

da questo fisiologo e psicologo americano per cercare di dare un significato alla parola

“psiche” o meglio: la mente? cos’è la psiche?

Cos’è

(Il termine psiche indica un insieme di facoltà conoscitive, intellettive e razionali come la

coscienza, ma anche fattori irrazionali come la dimensione istintuale e la dimensione del profondo

(inconscio) o il concetto filosofico - religioso di anima.

Il termine mente identifica invece le sole funzioni superiori cognitive con esclusione della

dimensione istintuale e inconscia del profondo.

Hilgard introduce un concetto abbastanza originale, fino a quel momento la psiche era il modello

c’è un essere razionale che convive con un essere viscerale, un super io che convive

freudiano (cioè

Usando questo tipo di linguaggio il super io è l’aspetto cognitivo della nostra capacità

con un ES).

psichica, l’ES è l’aspetto emotivo della nostra capacità psichica.

E quindi nel modello tradizionale che a sua volta riprende tutta una serie di modelli rituali che voi

conoscete (non c’è che l’imbarazzo della scelta, ad esempio rex cogitas- rex extensa e via dicendo).

Ce né anche un terzo che è molto interessante, e cioè dice:

è vero il nostro essere pensante, la nostra psiche, la nostra mente è il risultato dell’interazione fra la

nostra capacità di pensare (la sfera cognitiva), fra la nostra capacità di provare emozioni, di essere

condizionati da emozioni (la nostra sfera emotiva), ma introduce una terza variabile indipendente

dalle altre due, ma ovviamente che interferisce con le altre due che è

“la nostra capacità di essere motivati a” che è una variabile interessante, in termine tecnico la

motivazione a cioè la spinta verso fare qualcosa o non fare qualcosa, è quello che si chiama in

termine tecnico la sfera conativa.

Quindi: sfera cognitiva + sfera conativa + sfera emotiva = mente o psiche

“Trilogia della mente”

Introduce in questo libro che si chiama appunto questo concetto a tre

elementi.

Perché lui parte da questo concetto che anche la motivazione è un moto essenziale?

perché ovviamente la motivazione risulta abbastanza indipendente dalle altre, perché voi vedrete

nella vita di tutti i giorni persone magari molto intelligenti (grandi capacità) ma assolutamente

indecise nel momento di fare qualcosa, incapaci di prendere decisioni o viceversa persone molto

decisioniste che magari non sono particolarmente intelligenti. Le due variabili sembrano

relativamente indipendenti e poi vedremo prodotte anche da parti diverse del cervello, con ruoli

differenti e relazioni differenti, e, quindi lui introduce questo elemento a tre parti: 7

Domini cognitivi:

Noi dovremmo analizzare brevemente la sfera cognitiva:

memoria,

attenzione,

linguaggio,

gnosie,

prassie,

e soprattutto il grande capitolo che sono le funzioni esecutive: cioè problem solving, set shifting,

planning, e in particolare decision making.

Tutte quelle che si chiamano con nomi molto anglosassoni ma che poi vengono a costituire

l’ossatura di quella che nel linguaggio popolare si chiama “l’intelligenza delle persone”.

Dall’altro lato il collante di tutte queste funzioni è ovviamente rappresentato dalla memoria, perché

se non abbiamo memoria, non possiamo progettare, non possiamo trovare soluzioni ai problemi