Appunti di riabilitazione neurologica - Comi e Gravi cerebrolesioni acquisite

Verbalizzazione continua

• Spiegare sempre al paziente chi siamo (nome e qualifica)
• Cosa andremo a fare prima di iniziare il trattamento
• Iniziare a stabilire un contatto verbale per ridurre lo stress e stimolare il ri-orientamento spazio-temporale

Verbalizzazione per:

• Ridurre la paura del dolore
• Evitare l'aumento del tono muscolare/spasticità (se spiego al paziente quello che faccio non avrà una reazione di difesa per paura)
• Creare un rapporto di fiducia e collaborazione per aumentare la partecipazione al trattamento
• Preparare il paziente ad essere mobilizzato
• Preparare il paziente al cambio di postura, ad eventuali modifiche del tono muscolare

RECUPERO DA MANI E BOCCA

Nei gravi traumi cranici, il recupero inizia generalmente in senso disto-prossimale: mani, bocca-lingua-viso per una elevata presenza di aree corticali e sotto-corticali deputate alle funzioni di mani e viso. Le mani e il viso sono essenziali per la sopravvivenza (alimentazione) e per questo.

si sviluppano e recuperano per prime.

Prestare attenzione a:

• Mobilizzazione e posture mani
• Finita la mobilizzazione lascio il paziente con le mani palmo in giù (per contatto con superfici)
• È importante anche mantenere una mano funzionale.
• Stimolazione cavo orale e viso

Molto spesso si instaura il trisma orale: riflesso di suzione, masticatorio, sbadiglio indice di prognosi non positiva.

Per questo è importante:

• Igiene oro-buccale
• Massaggi gengivali esterni (potrebbe essere attivo il riflesso del morso sarebbe pericoloso mettere le mani in bocca)
• Stimolazione di una corretta attività di muscoli masticatori (massetere), per prevenzione anchilosi temporo-mandibolare, buccali (orbicolare della bocca, zigomatici e risorio), mimici (frontale e corrugatore) per preparare all'alimentazione per os.

POSTURE

Postura supina

• Allineare corpo-tronco-arti
• Sostenere il lato danneggiato (con cuscini)
• Rialzare l'arto superiore a partire

dalla scapola• Dotare il letto di archetto alza-coperte

Postura sul lato danneggiato

Posizione da prediligere: molte informazioni per stimolazione recettoricutanei• Allineare capo-tronco-arto di carico

Sostenere il tronco con un cuscino (dai 30° ai 45°)• Abdurre scapola e arto superiore sotto i 90°

Sostenere arto inf. flesso con i cuscini necessari

Postura sul lato sano

Postura oltre i 90°• Allineare capo-tronco-arto di carico

Fermare la progressione del tronco con un cuscino• Sostenere gli arti flessi con i cuscini necessari

Seduto a letto

Sostenere la colonna lombare

Evitare di appoggiare sempre il capo

Cercare la simmetria

La posizione seduta in carrozzina

Il cuscino sostiene la colonna lombare

Cercare simmetria e avanzamento del carico

Mantenere i piedi appoggiati a terra

Ricordiamo che:

- La posizione supina favorisce l’estensione

- La posizione prona favorisce la flessione

La posizione in decubito laterale favorisce un tono neutro. La cosa migliore è cambiare la posizione.

MOBILIZZAZIONE

• Lenta
• Escursione articolare più completa possibile (compatibilmente con dolore e limitazioni articolari)
• Stretching graduale e motivato da corretta verbalizzazione

Obiettivi a breve-medio termine (in neuro-riabilitazione)

• Permette il recupero prossimo della posizione seduta
• Permette di preparare attività di controllo del tronco con vantaggi vascolari e respiratori
• La capacità a mantenere la posizione seduta permette la continuazione del trattamento riabilitativo in palestra per lavorare verso il recupero della verticalità

CONCLUSIONI

• Adeguato nursing per lesioni da pressione
• Posture
• Mobilizzazione
• Igiene e stimolazione oro-buccale
• Drenaggio secrezioni (posture e es. respiratori)
• Prevenzione contratture muscolari, rigidità e retrazioni
• Recupero stazione seduta

(inibizione postura decorticata o decerebrata)

• Verticalizzazione passiva (lettino da statica)
• Verbalizzazione e contatto cognitivo

FASI SUCCESSIVE

• Allenamento al sit-to-stand
• Verso la verticalità
• Impostazione del primo passo

TRAUMI CRANICI

Trauma cranico: condizione clinica legata ad un trauma verificatosi a livello encefalico, la cui possibile evoluzione comporta in maniera talvolta imprevedibile, a distanza di minuti, di ore, giornio settimane, complicazioni neurologiche anche gravi, tali da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente.

CAUSE

1. Incidenti stradali
2. Cadute accidentali e incidenti domestici
3. Attività sportive
4. Incidenti sul lavoro
5. Aggressioni
6. Concause: abuso d'alcool e uso di droghe

L'abuso di alcool e droghe può essere causa di incidenti stradali, cadute accidentali,

...FISIOPATOLOGIA- I traumi cranici provocano un danno al SNC causato da forze fisiche esterne (traumatismo esterno) di tipo meccanico, che favoriscono un trasferimento di energia cinetica tra le varie strutture encefaliche (teca cranica, spazio liquorale subaracnoideo, encefalo).

- L'encefalo subisce una dislocazione rispetto alla teca e alla sua posizione iniziale, avvicinandosi ad essa nel punto di impatto (pressione positiva, "danno da colpo"). Nella zona diametralmente opposta si verifica una pressione negativa ("danno da contraccolpo").

Danno da colpo e contraccolpo:

- Inizialmente l'encefalo si avvicinerà alla scatola cranica nel punto di impatto (danno da colpo).

- Dopodiché, il trasferimento di energia cinetica dall'esterno verso l'interno porterà il cervello ad impattare verso la porzione diametralmente opposta dell'encefalo (pressione negativa) (danno da contraccolpo).

Pertanto, molto

Spesso un traumatizzato cranico presenta problematiche in entrambi gli emisferi. Il traumatismo può determinare la rottura dei vasi sanguigni emorragia. L'emorragia si può poi organizzare in un ematoma. Quest'ultimo occupa uno spazio solido all'interno della teca cranica, comprimendo l'encefalo.

TRAUMI APERTI E TRAUMI CHIUSI

I traumi cranici si distinguono in aperti o chiusi in base alla comunicazione tra gli spazi liquorali (ambiente asettico) e l'esterno:

• Traumi aperti
  • Sfondamento della scatola cranica con lesione della teca ossea.
  • Comunicazione tra ambiente extracranico e ambiente intracranico.
• Traumi chiusi
  • Non c'è uno sfondamento della teca ossea (lesione dei tessuti superficiali).

La differenza sostanziale fra i due tipi di trauma è la concreta possibilità nel trauma cranico aperto di complicanze settiche (quali meningite, empiema sottodurale, ascessi, encefalite).

• TRAUMI APERTI- Causati da lesioni penetranti per urto di oggetti acuminati.- Portano a sfondamento più o meno circoscritto di cranio e dura madre (da proiettile, taglio, esplosione, schiacciamento).- Causano:
  • Distruzione parenchimale massiva (eventualmente dovuta anche allo sviluppo di processi infettivi)
  • Infossamento di schegge e tessuti epicranici nell'encefalo
  • Lacerazione meningo-vascolari (emorragie)
  • Edema perilesionale
  Elevato rischio infettivo
• TRAUMI CHIUSI- Eventi lesivi non penetranti, spesso associati a lesioni cranio facciali e fratture craniche composte (senza dislocazione di frammenti ossei).- Danno cerebrale è variabile: da lievi disturbi funzionali rapidamente reversibili, fino al coma irreversibile.

CLASSIFICAZIONE

TRAUMA CRANICO NON COMMOTIVO- Non vi è amnesia dell'evento, non vi è perdita di coscienza né altri sintomi di tipo neurologico- EON (esame obbiettivo neurologico) nella norma- RX

cranio per escludere frattura› In PS se EON nella norma e assenza di commozione cerebrale (il pz non ha perso coscienza) moltoàspesso viene fatto solo un RX TAC non necessaria.› Tuttavia, pz in terapia anticoagulante, molto anziani, o con fratture visibili all’RX vengono lo stessosottoposti ad un esame TAC.› Nei PS più all’avanguardia la TAC viene ormai sempre eseguita per escludere qualunque tipo dicomplicanza.

TRAUMA CRANICO COMMOTIVO- Il trauma cranico si definisce commotivo se si verifica una commozione cerebrale (vedi dopo).- Di solito, la sindrome commotiva è caratterizzata dalla reversibilità della sintomatologia, qualificandosicome lesione funzionale più che come lesione anatomica:› dal punto di vista anatomo-patologico, nelle forme gravi: danno assonale diffuso con edema› TAC encefalo nella norma o edema diffuso

COMMOZIONE CEREBRALE- Commozione cerebrale: brusco scuotimento o sballottamento del cranio

cervello con immediata alterazione della coscienza della durata di qualche minuto. È come se il SNC registrasse il trauma e decidesse di andare momentaneamente in stand-by per evitare ulteriori danni. Si parla di commozione cerebrale quando il paziente perde coscienza (usiamo i termini corretti)! Disturbo della coscienza transitorio e reversibile. Assenza di lesioni encefaliche strutturali da neuroimmagini. Una crisi epilettica tonico-clonica può manifestarsi dopo minuti o ore da un trauma commotivo che è stato sottovalutato ("colpo di testa"). Se ci capiterà di osservare un trauma cranico anche non particolarmente grave portiamo lo stesso il soggetto in PS! TRAUMA CRANICO CONTUSIVO- Trauma di entità maggiore che causa lacerazioni superficiali e aree necrotiche con edema focale e perifocale. Possiamo avere traumi cranici contusivi con commozione cerebrale o senza commozione cerebrale. Può essere asintomatico, o manifestaredeficit funzionali gravi anche a distanza di giorni. - Danno da colpo (punto di impatto) e danno da contraccolpo (opposto al punto di impatto). - Impatti lievi causano stordimento, confusione senza perdita di coscienza, senza deficit sul tono muscolare, sulla marcia e sull'eloquio. - Impatti più intensi causano perdita di coscienza, disturbi del tono posturale (atonia muscolare generalizzata), disregolazione vegetativa: deficit del respiro, bradipnea e bradicardia, ipotensione, non responsivo a stimolo nocicettivo. - Sia nel caso del trauma cranico non commotivo sia nel caso della commozione cerebrale il recupero èà;