Appunti di riabilitazione neurologica - Comi e Gravi cerebrolesioni acquisite

Approccio riabilitativo nelle gravi cerebrolesioni acquisite (GCA)

Gravi cerebrolesioni acquisite

Condizione di coma che determina, dopo una lesione cerebrale acquisita, un punteggio alla GCS uguale o inferiore a 8, della durata di almeno 24 ore dall’insorgenza del danno. Il paziente con GCA si trova in terapia intensiva nel reparto di rianimazione.

Eziologia

• Trauma cranico-encefalico
• MAV (malformazione artero-venose)
• Ipossia cerebrale (arresto cardiaco o respiratorio)
• Infezioni
• Ictus ischemico o emorragico
• Neoplasie cerebrali
• ESA (emorragia subaracnoidea) da rottura di aneurismi
• Incidenti anestesiologici

Il coma

Rappresenta la sindrome principale nella fase acuta delle GCA. Alterazione dello stato di coscienza (coscienza sempre alterata), conseguente a un evento scatenante, che induce a deterioramento neuromotorio e cognitivo, disturbi del tono muscolare, insufficienza respiratoria, sindrome disautonomica vegetativa e depressione immunologica (rischio elevato di contrarre infezioni).

Insufficienza respiratoria acuta

• Inizialmente: necessaria intubazione oro-tracheale o naso-tracheale e assistenza respiratoria con ventilazione meccanica.
• Tracheostomia dopo 3-4 settimane:
  • Tubo endotracheale cuffiato (fase acuta)
  • Tubo endotracheale non cuffiato (fase post acuta)

Nei primi giorni si tende ad usare il tubo endotracheale perché la tracheo è invasiva. Se dopo le 3-4 settimane non sono state recuperate le funzioni respiratorie allora si procede con la tracheo che è più funzionale in reparto.

Glasgow Coma Scale (GCS)

• Gravi: GCS ≤ 8
• Moderati: GCS 9-12
• Lievi: GCS 12-15

Stato vegetativo (SV)

Condizione successiva al coma profondo: recupero della vigilanza (apertura degli occhi) e del ritmo sonno-veglia, ma non della coscienza (capacità di eseguire ordini semplici). GCS > 8. Nello stato vegetativo si ha una sindrome apallica: insieme di problematiche patologiche con assenza di tutte le funzioni corticali (funzioni volontarie = sistema piramidale).

Sindrome apallica

• Posture patologiche di decorticazione (flessione-intrarotazione arti superiori e iperestensione-intrarotazione arti inferiori). Tipica dei pazienti stroke.
• Posture patologiche di decerebrazione (iperestensione-intrarotazione 4 arti).

In entrambi i casi: aumento del tono posturale della parte posteriore del tronco (opistotono), tronco e collo in iperestensione. Disturbo del tono posturale Plegia ipertonico-spastica associato a:

• Disautonomia vegetativa: ipertensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, iperidrosi, crisi ipertoniche.
• Sintomi extrapiramidali: acinesia, rigidità, amimia, riflesso naso-glabellare inestinguibile [arricciamento del naso], scialorrea e seborrea facciale.

Stato di minima coscienza (SMC)

Parziale mantenimento della coscienza, fissazione ottica valida, paziente in grado di seguire con lo sguardo, con associato mutismo e acinesia ma in modo incostante e fluttuante. Agitazione psicomotoria e aggressività per progressiva consapevolezza del paziente nell’incapacità di interagire. L’approccio del riabilitatore in questa fase diventa importante: il terapista deve spiegare quello che fa e deve osservare il viso del paziente che può indicargli se il paziente sente dolore.

Sindrome di locked-in (SLI)

Apparentemente simile allo stato vegetativo con tetraplegia, mutismo, paralisi buccale e linguale ma il paziente è pienamente consapevole delle difficoltà e dell’ambiente circostante. Dovuta a completa deafferentazione a livello del Ponte di Varolio.

Ponte di Varolio

Fa parte dell'encefalo nella porzione encefalica chiamata tronco encefalico. Contrae un rapporto superiore con il mesencefalo, un rapporto inferiore con il bulbo, posteriormente con il 4^o ventricolo e con il cervelletto, frontalmente poggia sull'osso sfenoide. Il ponte è una via di collegamento tra l’encefalo e le strutture sottostanti. Il ponte ha un ruolo attivo nel mantenimento dello sguardo su una posizione fissa anche al variare dell'inclinazione del cranio o durante movimenti tridimensionali del cranio. Un altro, importante, compito del ponte è relativo al controllo della respirazione.

Valutazione neuro-riabilitativa

È uno strumento da utilizzare in ogni seduta. L’utilizzo delle scale di valutazione è molto utile. Gli obiettivi vanno modulati in base alla fase di malattia:

• A breve termine (1 settimana): fase acuta, paziente degente in reparto per acuti.
• A medio termine (60 gg): fase subacuta, paziente degente in neuroriabilitazione.
• A lungo termine: fase della cronicità, paziente in trattamento riabilitativo ambulatoriale o domiciliare.

I pazienti in coma hanno un recupero molto variabile: in alcuni periodi acquisiscono tantissimo mentre in altri per niente. È importante non porsi obiettivi troppo ambiziosi.

Fase acuta

• Il paziente si trova in unità operativa di terapia intensiva/neurochirurgia/cardiochirurgia/stroke-unit.
• Quadro di stato di coma, paralisi flaccida e ipertonico-spastica o stati di coma da profondo a SLI.
• Emi o tetraplegia

Valutazione

Consultazione cartella clinica. Prima di arrivare nella stanza vado a consultare la cartella clinica del paziente per capire cosa aspettarmi. Nella cartella troverò:

• Diagnosi
• Sede della lesione
• Valutazione neuromotoria del medico
• Stato di coscienza
• Lesioni periferiche
• Lesioni da decubito (spine irritative che possono distogliere l’attenzione da ciò che facciamo con il paziente)
• Infezioni
• Cateterismi

Sede della lesione

Sapere dove è la lesione è importante per l’intervento riabilitativo. Ricordiamo che in base alla localizzazione della lesione i deficit cognitivi che si presentano sono diversi: neglect, afasia, aprassia ecc.

Arrivo nella stanza e posizione del terapista vicino al letto

Nella stanza troviamo il paziente a letto solitamente con gli occhi chiusi e con tracheostomia. Il terapista si avvicina dal lato del paziente che è più deficitario. Questo perché l’altra parte è già iperstimolata. Aumentare la quantità di stimoli dalla parte deficitaria è utile per stimolare la parte encefalica controlaterale lesa. Già solo appoggiare la mia mano sulla...