Appunti di Ginecologia

FIVET

 Fumo di sigaretta



Gravidanza tubarica: Clinica

Metrorragia: sfaldamento decidua (insufficiente produzione progesterone), emorragia proveniente

 dalla salpinge

Dolore: contrazioni uterine, distensione della salpinge, emoperitoneo

 Addome acuto: shock emorragico, rottura della salpinge con emoperitoneo



La metrorragia può essere dovuta al fatto che, quando avviene l'annidamento della blastocisti, si produce

progesterone che porta avanti la gravidanza; se, però, il progesterone non viene prodotto adeguatamente,

si potrebbe sfaldare la decidua e avere un sanguinamento delle salpingi. Quando avviene l’annidamento,

inizia ad essere prodotto progesterone dal corpo luteo e questo permette alla gravidanza di andare avanti.

Quando, invece, il progesterone non viene prodotto in quantità adeguate, come ad esempio nelle donne

che non ovulano bene o con cicli di lunghezze ridotte, si ha uno sfaldamento della decidua o un

sanguinamento a livello della salpinge.

Solitamente l’annidamento avviene a livello di un muscolo che è il miometrio, nella salpinge questo non è

presente, anzi il tessuto muscolare è estremamente sottile e ciò provoca la rottura dei vasi che sono

presenti a livello della sierosa. Altri sintomi sono il dolore causato dalle contrazioni uterine, estensione della

salpinge o addirittura emoperitoneo, se il sangue giunge all’addome. Si può avere anche addome acuto e

shock emorragico determinati da rottura della salpinge con emoperitoneo.

La diagnosi di gravidanza tubarica viene effettuata mediante anamnesi, valori della beta ed ecografia. Si

predilige l’ecografia transvaginale, in quanto si ha una migliore visualizzazione dei genitali interni (regione

pelvica) e identificazione più precoce di gravidanze intrauterine ed extra e gli annessi.

Nell’85% delle gravidanze normali

 la beta-hcg aumenta del 66% in 48

ore (il che significa che, ad

esempio, una donna che al giorno

zero parte con una beta di 1000

dopo 2 giorni avrà una beta di

3000 più o meno) ed ha un tempo

di raddoppiamento di 2.7 giorni;

Nel caso degli aborti, non

 essendoci più l’embrione la beta

non viene prodotta o sarà

presente in piccolissime quantità;

Nelle gravidanze extrauterine

 abbiamo un aumento (che viene

definito aumento a plateau perché

aumenta di poco) della beta che

però sarà diverso rispetto al

normale.

Le condizioni in cui si può avere un aumento eccessivo della b-hCG sono:

In presenza di una gravidanza gemellare

 In presenza di una mola

 276

Nel caso di una gravidanza extrauterina evolutiva, i livelli di b-hCG aumentano fino ad un certo punto per

poi stabilizzarsi a quel livello; mentre in caso di aborto i livelli si riducono.

Diagnosi di gravidanza tubarica in evoluzione

Mai semplice

 Possibile una diagnosi diretta ecografica di camera gestazionale ectopica

 Più spesso il sospetto è posto dalla mancata visualizzazione ecografica di camera gestazionale

 intrauterina in una paziente gravida (b-hCG positiva) con metrorragia/dolore addominale e massa

annessiale, con plateau della b-hCG ai controlli seriati

Raramente laparoscopia diagnostica



Gravidanza tubarica: diagnosi differenziale

Metrorragia da minaccia di aborto/ aborto incompleto/completo

 Camera gestazionale intrauterina / rapida caduta b-Hcg



Gravidanza tubarica: terapia

Risoluzione spontanea 50% dei casi

 Chirurgia (salpingectomia, salpingotomia

 inevitabile nei casi di rottura della salpinge,

voluminose tumefazioni tubariche, o ad

evoluzione rapida).

SALPINGOTOMIA: si faceva un taglio sulla

o tuba e poi si suturava. Questo intervento

aumentava il tasso di aderenza

intratubariche, predisponendo anche a un

maggio rischio di gravidanza extrauterina.

SALPINGECTOMIA: asportazione della tuba.

o

Condotta di attesa/terapia medica (metrotrexate) nei casi con piccole lesioni poco evolutiva (strategie:

 si somministra il giorno uno la prima dose di metotrexate (50 mg per m2 di superficie) e al giorno 4 si

misura la beta, valutando se si è ridotta o aumentata. Se è ridotta più del 50%, si attende e si eseguono

dosaggi seriati; invece, se non si è ridotta più del 50% si può optare si ripetere la puntura di

metotrexate. Alcuni protocolli prevedono che al giorno 1, 3 e 5 si fa la puntura di metotrexate – 1mg

per kg di peso corporeo della paziente- mentre, nei giorni 2, 4, 6 si somministra l’acido folinico.

Se si somministra spesso il metotrexate, che è un acido, si può causare depressione midollare. Per tale

motivo si somministra anche l’acido folico che permette alle cellule del midollo di creare i precursori

midollari)

Gravidanza ectopica: sintesi

1% o più delle gravidanze

 Sintomatologia sfumata e aspecifica inizialmente (metrorragia, dolore addominale)

 Diagnosi non semplice, basata su una combinazione e dosaggi ormonali

 Può evolvere verso rottura, emorragia, shock ipovolemicoe

 277

Lezione 4: Cancro della vulva, Cancro dell’ovaio

Il carcinoma della vulva tende ad interessare soprattutto le donne anziane; infatti, l’età di incidenza media

è superiore ai 60 anni (circa 62-63 anni, arrotondando 65 anni).

Ci sono due tipi di carcinomi della vulva:

Carcinomi della vulva HPV-related, cioè correlati al papilloma virus. In genere questi coinvolgono donne

 un po’ più giovani.

Carcinomi della vulva non associati all’HPV, che invece tendono ad interessare donne un po’ più

 anziane.

Ricordiamo che, nel primo caso (HPV-related), in genere c’è sempre, un po’ come il carcinoma della cervice,

un susseguirsi di fasi della lesione:

VIN-1

 VIN-2

 VIN-3

 CARCINOMA



Invece, per quanto riguarda le pazienti un po’ più anziane, quindi il secondo caso (carcinoma non HPV-

related), si parla di VIN differenziata, però sostanzialmente l’agente eziologico ad oggi non è noto. Si pensa

che lesioni infiammatorie croniche, come ad esempio il lichen, lichen sclerosus, lichen planus, possano

predisporre all’insorgenza del tumore della vulva, tanto che non è infrequente trovare in aree lichen di

vecchia data aree di carcinoma.

Fortunatamente spesso questo carcinoma si riscontra in pazienti che sono ancora operabili (principalmente

pazienti che si trovano in uno stadio 1B), però, il problema, che forse si sta superando e si supererà

probabilmente nelle prossime generazioni, è che molto spesso, essendo che il carcinoma della vulva

colpisce molto le donne anziane, queste ultime lo correlano frequentemente alla vecchiaia non

controllandosi quindi a livello genitale e facendo, di conseguenza, crescere questa lesione che, se beccata

subito, cioè quando è piccola, la si rimuove anche con una semplice escissione ampia, ma, quando poi

cresce, arrivando anche a 2-3-4 cm, ovviamente è necessario un intervento chirurgico importante cioè la

vulvectomia.

Per fare diagnosi:

a. Esame clinico; quindi, è fondamentale visitare la signora.

b. Ecografia, con la sonda lineare, serve per valutare le regioni inguinali.

c. Risonanza magnetica dell’addome e della pelvi, che sostanzialmente serve per capire quanto è in

profondità il tumore.

d. PET-TAC, che serve per capire se la malattia si è diffusa a distanza, questo perché, purtroppo, il

carcinoma della vulva ha come principale sito di metastasi il compartimento linfonodale interessando in

particolare i linfonodi inguinali superficiali e/o profondi e, in seconda stazione, quelli pelvici.

Il principale fattore prognostico è l’interessamento linfonodale; la PET-TAC è fondamentale perché ci

permette di valutare innanzitutto la presenza di metastasi a distanza, in particolare linfonodali ma anche

polmonari perché il tumore della vulva come quello dell’endometrio, tende a dare metastasi a distanza, in

particolare a livello polmonare. La TAC ci aiuta a capire se ci sono interessamenti a distanza, la PET se c’è

captazione con il cosiddetto SUV (quando si legge un referto PET-TAC il SUV ci dice quanto a distanza le

cellule tumorali captano il tracciante, perché vuol dire che c’è un alto metabolismo e che presumibilmente

si tratta di cellule neoplastiche). 278

Il trattamento è sostanzialmente di due tipi: chirurgico al primo stadio; dallo stadio 2 in poi, la prima cosa

da fare è la radioterapia in neoadiuvante ed eventualmente se c’è risposta completa o parziale alla

radioterapia si può pensare ad una successiva chirurgia di intervallo. Talvolta, insieme alla radioterapia si

utilizza anche la Chemioterapia e il principale chemioterapico utilizzato in questi tipi di tumore è il

Cisplatino.

Il cancro dell’ovaio

Sesta neoplasia tra la popolazione femminile. 2° più comune forma di tumore ginecologico (incidenza

 17 su 100.000)

5° causa di morte per neoplasia. 1° causa di morte per neoplasia ginecologica (12 su 100.000

 morti/anno). Sopravvivenza a 5 aa: 15-25%

Screening non efficace. Malattia avanzata (III-IV stadio) alla diagnosi (60-70%). Estrema variabilità del

 comportamento biologico.

Il cancro dell’ovaio è un tumore che fortunatamente per incidenza e mortalità non è molto frequente, tra i

vari tumori in generale è infatti al 6°-7° posto; tra i tumori della sfera genitale femminile (includendo anche

quello alla mammella che è al 1°posto) si trova subito dopo quello dell’endometrio.

A differenza di quanto si verifica per la cervice e per l’endometrio, nei confronti del cancro dell’ovaio non

abbiamo nessun’arma da poter utilizzare perché non esistono screening e molto spesso la malattia si

ritrova in uno stadio già avanzato (stadio 3 C; la maggior parte dei tumori dell’ovaio si trovano allo stadio 3

e in particolare a quello 3 C, si tratta di un tumore che si è diffuso a tutta la cavità addominale inclusi

l’intestino, l’omento…)

Cancro ovarico

Sesta neoplasia tra la popolazione femminile

 Seconda più comune forma di tumore ginecologico (incidenza 17 su 100.000)

 Quinta causa di morte per neoplasia

 Prima causa di morte per neoplasia ginecologica (12 su 100.000 morti/anno)

 Sopravvivenza a 5 anni: 15-25%

 Screening non efficace

 Malattia avanzata (III-IV stadio) alla diagnosi (60-70%)

 Estrema variabilità del comportamento biologico



La maggior parte dei tumori dell’ovaio si trovano allo stadio III e in particolare III C si tratta di un tumore



che ha dato metastasi in tutta la cavità addominale (i