Ginecologia - Appunti completi

Ginecologia

Il ciclo mestruale

Il ciclo mestruale è una sequenza di cambiamenti fisiologici che portano la donna ad ovulare. L’ovaio è sotto controllo ipotalamico. L'ipotalamo produce un decapeptide che stimola la produzione di GnRH. Questo prodotto giunge all’ipofisi e stimola questa a produrre gonadotropine che vanno a stimolare l’ovaio. I centri che producono GnRH lo fanno secondo un ritmo pulsatile (questo avviene dopo la pubertà, nei bambini non esiste questo ritmo). L’amenorrea ipotalamica, ad esempio, consiste nel blocco centrale dell’ipotalamo e quindi, nelle forme più gravi, si ritorna alle forme prepubere.

Il decapeptide che pulsa va ad agire sull’ipofisi, più precisamente su quelle cellule ipofisarie che producono proteine chiamate FSH e LH (vengono prodotte solo secondo un ritmo pulsatile). Le gonadotropine vanno sull’ovaio, più in particolare sul follicolo. I follicoli primordiali dalla nascita entrano in una fase di crescita, si consumano, e in un tempo di circa 5 mesi diventano antrali. Tutto ciò accade con un meccanismo automatico, locale, che non porta ad ovulazione ma tiene il sistema in esercizio sui generis poiché alla pubertà le donne avranno consumato una grande parte del patrimonio follicolare. Per far sì che il follicolo antrale cresca ulteriormente e vada incontro ad ovulazione serve l’ormone FSH (alla fase antrale si arriva automaticamente anche prima della pubertà).

L’LH permette la produzione di androgeni, mentre l’FSH fa trasformare gli androgeni in ormoni femminili. Tutte le donne molto androgeniche sono donne in cui si verifica una funzione ridotta di questo meccanismo, per cui c’è una trasformazione incompleta degli androgeni in estrogeni. Ogni giorno, fisiologicamente, produciamo nuovi follicoli che attraversano un percorso di 5 mesi e nei primi due giorni di mestruo raggiungono concentrazioni di FSH alte, tali che stimolano tutti gli antrali presenti in quel momento a crescere. Crescendo producono estrogeni, questi aumentando fanno in modo che l’FSH si riduca (feedback negativo). Vanno in atresia tutti i follicoli presenti tranne quello dominante (selezione di un follicolo per ciclo) che potrebbe arrivare ad ovulazione e quindi ad essere fecondato.

Perché c’è la selezione del follicolo dominante? Perché l’utero è adatto ad un solo embrione. Una donna normale, perfetta, ovula 1 volta su 10. Il follicolo dominante continua a crescere, produce tanti estrogeni fino a che non stimola il rilascio ipofisario di quantità notevoli di LH (feedback positivo). Questo picco serve per l’ovulazione, per far ripartire la maturazione meiotica dell’oocita. Infine permette che le cellule del follicolo diventino corpo luteo che assicura la produzione di progesterone che prepara istologicamente l’utero e l’endometrio ad accogliere la nuova vita. Dopo 14 giorni il corpo luteo muore in assenza di uno stimolo adeguato (gravidanza) e quindi riparte il feedback negativo centrale che fa ripartire la produzione di FSH e così via. Il ciclo ovarico è composto dalla fase estrogenica, poi dall’ovulazione e successivamente dalla fase progestinica. Questo condiziona altri cicli come quello endometriale.

Il progesterone deve essere dosato a metà della fase luteale perciò una settimana prima che la donna mestrui.

Fecondazione e impianto

Gli spermatozoi attraversano una fase detta capacitazione che li rende adatti a fecondare. L’ampolla aspira l’oocita che esce dall’ovaio e quando arriva lo spermatozoo, incontra l’oocita e lo feconda. Attorno all’oocita c’è un anello spesso, proteico, chiamato zona pellucida perciò lo spermatozoo deve prima passare la morbida corona radiata e successivamente questo anello. Sulla testa dello spermatozoo ci sono enzimi che gli permettono di penetrare la zona pellucida ed entrare nell’oocita. Quando entra il primo spermatozoo la struttura periferica si depolimerizza e nessun altro spermatozoo può entrare. Questo perché si forma la coppia di cromosomi e se ne entrassero due la situazione non sarebbe compatibile con la vita.

Successivamente si ha lo zigote che ha due nuclei, uno è l’ex nucleo dell’uovo e il secondo quello dello spermatozoo. Questi si fondono e si forma l’embrione (cellula con citoplasma e due nuclei fusi: 12 – 14 h). In circa tre giorni si passa alla formazione di due blastomeri fino ad arrivare ad un embrione a 8 cellule e successivamente la morula (64 cellule). Questa arriva poi in cavità uterina, attraverso le tube, dove sta tre giorni in attesa (qui diviene blastocisti) dell’accettazione materna dell’embrione. Vengono prodotte quantità enormi di proteine particolari in cavità che insieme al progesterone materno fanno sì che venga accettata la nuova vita (può accadere che ci sia un rigetto = aborto).

Ogni gravidanza è un insulto, allora perché l’endometrio non rigetta l’embrione? (è un semi-trapianto) C’è un contributo materno che è il progesterone. Questo fa sì che l’endometrio produca citochine di tipo H2 e quindi sia pronto ad accogliere.

Il contributo dell’embrione è innanzitutto la protezione di se stesso grazie alla zona pellucida fino alla forma di blastocisti. Per cui nei primi 6 giorni l’esistenza dell’embrione è ignota all’organismo materno. Inoltre sintetizza proteine: Hcg, HLA-G e IL-10. L’Hcg stimola il corpo luteo a produrre progesterone, l’HLA-G va avanti rispetto all’embrione e blocca il sistema immunocompetente materno per far sì che non rigetti l’embrione (paralisi del sistema immunitario materno). L’interleuchina 10 stimola l’accettazione.

Come può sintetizzare proteine? Già a 72 ore dalla fecondazione c’è l’attivazione e la trascrizione del DNA di origine embrionaria.

L’amenorrea

L'amenorrea è la mancanza di mestruazioni. Si definisce primaria quando la donna non ha mai mestruato (ragazza 16 – 17 anni), secondaria se la donna ha avuto un menarca, quindi più cicli mestruali e in un certo momento non li ha più. La causa di amenorrea primaria è quasi sempre congenita.

• Una delle cause può essere la sindrome di Rokitansky. L’utero deriva dai due dotti di Muller da cui nasce tutto l’apparato riproduttivo, se c’è una mancanza congenita di questi dotti non si sviluppa l’utero né i due terzi superiori della vagina. Saranno però presenti le ovaie. Perciò la donna è una femmina che alla fase dello sviluppo non mestrua. Questa donna non potrà avere rapporti e dovrà ricostruire il canale vaginale.
• La sindrome di Morris è una condizione simile alla precedente, ma geneticamente qui il cariotipo è maschile: 46 XY.
• La sindrome di Turner è un’altra forma di amenorrea primaria, genetica. Abbiamo un cariotipo 45 X0. Difficilmente viene riconosciuto alla nascita infatti il numero di follicoli sono gli stessi che per una donna normale. In età pediatrica si ha ancora il patrimonio follicolare integro.

La causa di amenorrea secondaria invece sono molte e più frequenti e possono derivare da anoressia/bulimia (DCA = disturbi del comportamento alimentare), dallo stress che può ridurre la pulsatilità, il troppo esercizio fisico (non più di 10 h) e gli oppioidi.

• L’amenorrea ipofisaria è quella da eccesso di prolattina iperprolattinemia (spesso per adenoma dell’ipofisi). Per capirlo dobbiamo dosare la prolattina.
• L’amenorrea ovarica invece è data da PCOS (sindrome dell’ovaio policistico). La donna può mestruare in ritardo, avere oligo-amenorrea o anche mestruare 1 -3 volte l’anno), POF o menopausa precoce. La menopausa di solito si ha intorno ai 52 anni. Ogni donna però è un caso a sé. Se avviene tra 40 – 45 anni si chiama menopausa precoce. Se è prima dei 40 anni si tratta di POF.

La metrorragia

Comparsa di sanguinamento anomalo al di fuori e non in rapporto alla mestruazione. Le cause possono essere di natura funzionale come per mancanza di ovulazione (anovulazione) ovvero nelle bambine e nelle donne anziane. La terapia è medica. Può anche essere di natura organica: abbiamo miomi, tumori maligni, ecc. In età più giovane sono più frequenti polipi mentre in età avanzata carcinomi e iperplasia dell’endometrio. Il polipo è una neoformazione della mucosa, individuabile attraverso ecografia trans vaginale e la diagnosi è isteroscopica.

Il fibroma è molto più frequente e può essere: totalmente esterno, non esterni ma nella parete dell’utero o anche a contatto con la mucosa endometriale. Quelli esterni sono sottosierosi (non si hanno sintomi), quelli sottomucosi alterano il profilo dell’endometrio e quindi danneggiano la sintomatologia più o meno grave. Si sospetta sempre con ecografia TV e l’isteroscopia è sempre lo strumento diagnostico. Il carcinoma endometriale è presente in una donna su dieci che ha sanguinamento in età post-menopausale. L’ecografia ci dà un’indicazione ma l’isteroscopia ci permette di fare il prelievo istologico.

• L’isteroscopia prima dell’isteroscopio si utilizzavano i raschiamenti. Esame che consiste nell’introdurre attraverso il collo dell’utero l’isteroscopio per valutare aderenze, polipi, ecc. Si può usare anche per rimuovere polipi e fibromi sottomucosi.

Le vulvovaginiti

La vagina è l’anticamera della sterile cavità uterina, per questo l’ecosistema vaginale fa sì che essa sia protetta da eventuali infezioni e agenti estranei. Tra i metodi di protezione della vagina troviamo il pH altamente acido (una difesa notevole, che risulta problematica da superare per gli spermatozoi i quali si annidano nel canale cervicale, dove non c’è acidità, e attendono di essere pronti a superare questa acidità). Le abitudini igieniche possono compromettere questo ecosistema, poiché lavandosi troppo spesso c’è il rischio di contaminazione del canale vaginale da parte dei batteri dell’ano (Escherichia coli); anche il comportamento sessuale costituisce un rischio.

Le vulvovaginiti possono essere causate da infezioni di batteri, funghi (candida) e virus. La più frequente vulvovaginite è la vaginosi batterica, causata principalmente dalla contaminazione dei batteri presenti nell’ano (incide molto la distanza tra ano e vagina, che cambia da donna a donna) e non è legata all’attività batterica. La vaginosi batterica presenta pochi sintomi ma molto caratteristici: secrezioni a “crema di bignè” giallastre, e un odore di pesce marcio (fish smelly) che si intensifica dopo i rapporti.

Le vaginiti micotiche sono causate principalmente dal fungo Candida Albicans che prende il normale sopravvento sulla flora vaginale in caso di fattori favorenti (pillola, stress, ecc). I sintomi sono pruriti, bruciori e secrezioni biancastre. La vaginite da trichomonas è una malattia sessualmente trasmessa che causa prurito e una secrezione schiumosa e maleodorante. La vaginite da herpes virus causa delle ulcere che avvengono su una zona di arrossamento causata da iperemia, che si manifestano con un forte bruciore.

La Chlamydia Trachomatis è una delle infezioni più comuni e si manifesta con sintomi simili, richiedendo un trattamento adeguato per evitare complicazioni.