Appunti di Ginecologia

DIAGNOSI:

-SEGNI DI PRESUNZIONE: extragenitali: aumento volume addome, nausea, salivazione, mutamenti del gusto;

-SEGNI DI PROBABILITÀ: genitali: amenorrea, modificazioni mammarie e dell'utero;

-SEGNI DI CERTEZZA: embrionali: positività del test immunologico (betaHCG), visualizzazione del sacco o dell'embrione, rilevazione attività cardiaca embrionale.

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE DEL CORPO DELLA MADRE: segno di Hegar (rammollimento della cervice), sviluppo del fondo uterino, sistema circolatorio (espansione del volume del sangue circolante), sistema emocoagulativo (statotrombofilico), sistema renale (aumento del flusso renale), apparato urinario (dilatazione) ecc.

CONTROLLI DURANTE LA GRAVIDANZA: ogni 4 settimane fino alla 36 sett. Dalla 38 iniziano i controlli pre-parto. Ad ogni controllo: anamnesi, esame obiettivo, ecografia. Ecografia 1 trimestre: verifica dell'impianto in sede normale, presenza e vitalità dell'embrione, datazione della

gravidanza.

Ecografia 2 trimestre: valutazione della morfologia fetale e suo accrescimento, delliquido amniotico e della placenta.

Ecografia 3 trimestre: valutazione della crescita fetale, normalità anatomica fetale, quantità del liquido amniotico, posizione della placenta e presentazione fetale.

DIAGNOSI PRENATALE:

• ESAMI INVASIVI: amniocentesi (prelievo e analisi di liquido amniotico 10cc dalle faldeliquide cioè le zone libere da cordone, placenta e feto. Da qui si analizzano le cellule di sfaldamento fetali e si studia il cariotipo fetale), villocentesi (prelievo dei villi coriali, cioè la parte anatomica strutturale funzionale della placenta, per verificare la presenza di malattie genetiche e l'eventuale interruzione di gravidanza), funicolocentesi (prelievo di sangue dal cordone ombelicale per la diagnosi di malattie genetiche ematologiche, virgola di infezioni fetali, o per la terapia fetale cordonale).
• ESAMI NON INVASIVI: ecografia, test sierologici su

sangue materno: B-TEST (dosaggio di due ormoni: una frazione del beta HCG, e una dell'estradiolo, che si alterano difronte ad anomalie cromosomiche, in particolare la trisomia. In questi casi solitamente si porta a termine la gravidanza ma nella trisomia 13 e 18 il bambino muore per le troppe malformazioni e la mancata autonomia); TRASLUCENZA NUCALE (si fa a 12 settimane, consiste nella raccolta di liquido tra osso nucale e pelle, indice della trisomia 21: se minore di 2,5 mm il rischio diminuisce di quattro volte; se maggiore o uguale a 2,5 mm il rischio aumenta di 12 volte); CELLULE FETALI (si fa a 10 settimane: la placenta può immettere nel sangue materno delle cellule placentari che hanno lo stesso patrimonio genetico del feto, quindi analizzando il DNA delle cellule placentari si ottiene indirettamente la situazione genetica del feto). PARTO: inizia con il travaglio cioè l'insieme di contrazioni dolorose ritmiche dell'utero, dovute a dilatazione.della cervice, produzione di ossitocina e ACTH, sovradistensione dell'utero. Diagnosi del travaglio: valutazione delle contrazioni con cardiotocografia, perdita del tappo mucoso, rottura delle membrane e fuoriuscita di liquido chiaro e sieroso. Parto: espulsione del feto e dei suoi annessi dall'organismo materno, avviene con l'interazione di un sistema di leve: Feto: può avere atteggiamenti intrinseci (verso sé stesso), estrinseci, verso il canale del parto: il feto può trovarsi in posizione longitudinale (più frequente), obliqua o trasversa; può presentare come prima parte i piedi (podalico), il tronco (trasversa), la testa (cefalica). Indice di presentazione: regione anatomica della parte presentata. Posizione: rapporto tra indice della parte presentata rispetto all'ingresso pelvico. Canale: costituito da tessuto molle e osseo. Ci sono 3 punti critici: stretto superiore, medio e inferiore. Superiore: piano inclinato di 60 gradi rispetto all'orizzontale.

passante per le creste iliache. Medio: piano a sezione tonda passante per le spine ischiatiche. Inferiore: forma ellittica, delimitato anteriormente dal punto più basso della sinfisi pubica, lateralmente dal punto delle tubercolosità ischiatiche e posteriormente dal coccige.

Forza (contrazioni): è data da contrazioni uterine (prodotte per effetto degli estrogeni e ossitocina. Sono involontarie e dolorose. Si considera tono basale, frequenza e durata) e torchio addominale.

PERIODI DEL PARTO:

1. PRODROMICO: contrazioni ritmiche e dolorose, dura circa 8-10 ore.
2. DILATANTE: contrazioni più prolungate che determinano le modificazioni del collo e la rottura delle membrane. Dura 4-5h.
3. ESPULSIVO: dolore anche a livello pelvico. Va dalla dilatazione completa all'espulsione. 1h.
4. SECONDAMENTO: va dall'espulsione del feto all'espulsione della placenta. Max 1h.
5. POST-PARTUM: va dal parto alle 2 ore successive, è il periodo in cui si manifestano

COMPLICANZE DEL PARTO: possono riguardare la placenta o il funicolo ombelicale.

-Placenta: PLACENTA PREVIA: inserzione della placenta a livello del segmento uterino inferiore. Può essere laterale (polo inferiore della placenta distante almeno 3cm dall'orifizio uterino), marginale (minore di 3cm) e centrale. DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA (DIPNI): la placenta si stacca prima ancora del parto e si forma un ematoma tra la placenta e il miometrio. Diagnosi: ipertono, utero dolente, perdite ematiche.

-Funicolo ombelicale: PROCIDENZA: discesa del cordone al davanti della parte presentata a membrane integre. PROLASSO: discesa del funicolo al davanti della parte presentata a membrane rotte.

PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO E DEL POST-PARTUM: 1) mancato distacco della placenta per cause funzionali (ipotonia o atonia uterina, spasmi), 2) secondamento incompleto: ritenzione in cavità uterina di frammenti placentari o lembi di membrane, 3) placenta accreta: la placenta invade

Il miometrio

emorragia post-partum

shock ostetrico: è un'insufficienza cardiocircolatoria acuta, conseguente a ipoperfusione del tessuto.

TAGLIO CESAREO: estrazione del feto attraverso un'incisione chirurgica longitudinale o trasversale. Può essere programmato o urgente. Può essere eseguito con anestesia subaracnoidea, epidurale o generale.

Si esegue in caso di: presentazione del feto con fronte o faccia, presentazione trasversa o podalica; sofferenza del feto, sproporzione feto-pelvica, placenta previa, cardiomiopatie materne, distocia cervicale, infezioni o tumori del tratto cervico-vaginale... È controindicato in casi di: feto morto, donna deceduta da oltre 30 min, cid severa, richiesta contemporanea di sterilizzazione tubarica.

TECNICHE CHIRURGICHE: classica (incisione di cute e parete addominale fino all'utero), o Stark (incisione di cute e della parete dell'utero, spostando le fasce muscolari e non tagliandole).

PUERPERIO: periodo

compreso tra espulsione della placenta e il ritorno dell'organismo alle condizioni pre-gravidiche.

UTERO: processo involutivo soprattutto del corpo, le fibrocellule mediante autolisi subiscono una diminuzione del citoplasma, i vasi diminuiscono per fenomeni trombotici, seguiti da degenerazione ialina. Vagina e parete addominale diminuiscono, app. cardiocircolatorio vi è un aumento del 30% del volume sanguigno e della gittata cardiaca che dura una settimana. App. respiratorio: riprende la respirazione diaframmatica.

PATOLOGIE DEL PUERPERIO:

1. patologia traumatica: lacerazioni cervicali, vaginali, rettali, vulvari, dell'apparato urinario o osseo.
2. patologia infettiva locale:
• endometrite: infezione ascendente dell'endometrio caratterizzata da febbre con brivido, intenso dolore addominale, anoressia, lochiazioni maleodoranti.
• mastite: infiammazione della ghiandola mammaria, quasi sempre monolaterale, causata in genere da stafilococco aureus. È più frequente

dopo 3-4 settimane di allattamento ed è preceduta da ingorgo mammario. 3) patologia infettiva generale: - tromboflebite pelvica settica: causata da batteri nelle vene ovariche con conseguente danno endoteliale e trombosi di una o entrambe le vene ovariche, con successivo coinvolgimento della vena cava destra o della vena renale sinistra fino al polmone. Entrambe possono portare ad embolia settica polmonare. - metrorragia puerperale: si manifesta una o due settimane dopo il parto ed è causata da un' anomala involuzione del sito placentare o dalla ritenzione di un lembo placentare che va incontro a necrosi. - patologia tromboembolica: Si sviluppa entro la seconda settimana di puerperio ed interessa maggiormente le vene pelviche e le vene degli arti inferiori. Se è superficiale crea delle varici e delle reazioni cutanee, mentre se è profonda crea edemi e disturbi della motilità. ALLATTAMENTO: la secrezione della ghiandola mammaria inizia con il colostro, liquido

denso ricco di proteine e anticorpi che si modifica fino a trasformarsi in latte. Ciò è dovuto all'azione della prolattina, insulina e cortisolo. La fuoriuscita del latte avviene per riflesso di suzione applicato dal bambino; lo stimolo giunge all'ipotalamo che secerne ossitocina che raggiunge il circolo e fa contrarre le cellule mioepiteliali poste attorno ai dotti galattofori, determinando la fuoriuscita di latte (lattopoiesi).

Controindicazioni: cause materne come malattie infettive contagiose o gravi malattie sistemiche; cause neonatali come malformazioni orofaringee o grave ittero da latte materno.

ABORTO: SI: entro 90gg. Dopo i 90gg solo se grave pericolo per la vita della donna o malformazioni del feto. L'aborto può essere:

• chirurgico: prevede l'aspirazione del materiale ovulare dalla cavità uterina. È richiesto un prericovero con visita medica, ecografia, esami del sangue preoperatori, elettrocardiogramma, visita del medico anestesista,

Consegna del modulo informativo e del consenso informato. È previsto il ricovero in day surgery di un giorno senza pernottamento in ospedale, salvo eventuali complicazioni. A volte l'intervento è preceduto da una preparazione farmacologica con l'utilizzo di farmaci che determinano modificazioni del collo uterino rendendo più agevole la successiva fase chirurgica, soprattutto in pazienti giovani, alla prima gravidanza o con gravidanza superiore alla decima settimana. Viene inoltre programmata un' ecografia di controllo dopo 14 giorni presso il consultorio o ospedale, ed una visita di controllo dopo 30-40 giorni. Sono possibili aborti incompleti, quindi con la necessità di ripetere l'intervento chirurgico in due casi su 100 interventi. - Farmacologico: si fa in ricovero ambulatoriale dove nel giorno 1 si segue la visita, il colloquio, la firma del consenso informato e si valutano gli esami richiesti.