Appunti di Malattie dell'apparato respiratorio

MESOTELIOMA PLEURICO

Il MESOTELIOMA PLEURICO è una patologia rara che però nell’area pavese ha un’incidenza abbastanza alta legata al fatto

che c’era attiva una cementifera nell’area di Broni, che ha causato un aumento dell’incidenza del mesotelioma → la Fibronit di

Broni era una fabbrica che produceva cemento-amianto dal 1933 al 1994; ancora oggi l’aria però non è bonificata. Ci sono molti

casi in cui l’esposizione alle fibre di amianto non è legata solo all’attività lavorativa ma anche all’esposizione ambientale o

famigliare.

L’amianto diventa tossico e cancerogeno quando si inalano le sue fibre, soprattutto dopo essere state lavorate o quando

vengono esposte ad agenti atmosferici. Da cosa è composto l’amianto si sa da molto tempo, ma solo negli anni ’90 l’asbesto

è stato classificato come cancerogeno. Una volta respirate, per le loro dimensioni, le nanofibre raggiungono gli spazi alveolari,

passano attraverso la pleura viscerale, arrivano nello spazio pleurico e tendono a passare a livello della pleura parietale; qui,

per le loro dimensioni, si impattano sulle aperture dei vasi linfatici della parete toracica che si aprono direttamente a livello del

cavo pleurico.

Non riuscendo ad essere fagocitate dai macrofagi in maniera ottimale, dando luogo alla fagocitosi frustrata, inducono una

reazione infiammatoria cronica a livello pleurico che crea un substrato biologico che favorisce lo sviluppo e la proliferazione di

cellule neoplastiche. Per dimerizzazione riescono a legare dei recettori trans-membrana che sono recettori che inducono la

trasformazione neoplastica. Quindi le fibre di amianto non agiscono inducendo delle lesioni geniche nelle cellule ma agiscono

rendendo il microambiente del cavo pleurico e del mesotelio con un’infiammazione cronica e possono indurre l’attivazione

diretta di alcuni recettori che, se attivati, possono indurre la proliferazione cellulare.

La sintomatologia del paziente con mesotelioma pleurico è aspecifica, con dispnea, versamento pleurico (anche non

massivo) e dolore toracico → ci può essere una latenza anche di 6-7 mesi dall’insorgenza dei sintomi alla diagnosi. Ci può

essere un dolore legato alla compressione: la pleura è ricca di nocicettori, mentre il polmone non ha recettori del dolore →

quando c’è un interessamento della pleura il dolore c’è quasi sempre e non si riesce a distinguere in base al dolore una pleurite

da un mesotelioma. Può esserci anche un interessamento delle altre sierose, quindi peritoneo e pericardio → questo perché

mesotelio, pericardio e peritoneo si formano dalla stessa linea cellulare. Ci possono essere anche sindromi paraneoplastiche,

ma sono meno frequenti.

La diagnosi viene effettuata tramite:

• Anamnesi accurata.

• Se il versamento pleurico è importante si può fare una toracentesi e un’analisi delle cellule del liquido pleurico → a

volte questo esame è sufficiente per la diagnosi, altre volte non basta perché le cellule neoplastiche degenerano se

immerse in un liquido.

A volte il dolore si riduce con l’aumentare del versamento pleurico, che scolla i due foglietti.

• Imaging: TC, PET, RM. 10

• Gold standard: biopsia toracoscopica.

Se il paziente ha dolore toracico e versamento pleurico deve essere indirizzato verso la possibile diagnosi di mesotelioma

pleurico.

Quando si parla di mesotelioma pleurico solitamente si parla di tipologia epitelioide (derivazione dall’epitelio); possono

esserci anche altre tre istotipi: sarcomatoide, bifasico (composti da una percentuale di epitelioidi e da una percentuale di

sarcomatoidi), disneoplastica (meno differenziata).

Caratteristica del mesotelioma è l’eterogeneità a livello epidemiologico, istologico, ambientale (alterazioni geniche che lo

caratterizzano) → non ci sono ad oggi delle terapie importanti che possano modificare l’outcome di questi pazienti: la

sopravvivenza media è sotto i 2 anni. Dal punto di vista della terapie più innovative sono quelle cha vanno a riguardare l’assetto

genico germinale → con germinale si intendono quelle mutazioni che sono ereditarie e quindi ci rendono suscettibili a

determinate patologie. Questo perché non tutte le persone esposte ad amianto sviluppano mesotelioma pleurico → c’è un

ruolo nella suscettibilità individuale ma non si sa bene quali siano le caratteristiche da andare a ricercare per identificare in

maniera precoce il rischio di sviluppo della malattia. Ci sono tanti studi a riguardo però dal punto di vista pratico non ci sono

ancora dei risvolti precisi; ci sono molti tentativi di terapie che si basano sulla modulazione del gene-expression, sulla

modulazione epigenetica → sono lavori che però non hanno un impatto su chi ha la malattia adesso. Ci sono anche delle

strategie di terapie locali con farmaci che iniziano ad essere studiate, ma non si hanno ancora particolari evidenze.

Non sappiamo ancora molto sul mesotelioma pleurico; per esempio, non sappiamo come fare una diagnosi precoce:

abbiamo poche conoscenze dal punto di vista biologico per capire come diagnosticarlo precocemente. Non sappiamo ancora

come identificare le cellule precoci che riguardano questa patologia, quindi non riusciamo ad attuare dei programmi di

screening che siano efficaci per le persone a rischio.

Esiste a Pavia un PDTA (percorso diagnostico terapeutico assistenziale) per il mesotelioma e per le patologie asbesto-

correlate. L’indagine di I livello viene effettuata nel presidio di Broni, mentre l’indagine di II livello si effettua al Policlinico San

Matteo → ci deve essere un percorso stretto tra centro di I livello e centro di II livello.

I sistemi di stadiazione schematici (dallo stadio I lesione tutto sommato isolata allo stadio IV con una lesione ormai

metastatizzata) non sono molto efficaci nel predire l’outcome di questi pazienti, siccome il mesotelioma è una patologia molto

eterogenea → anche fare una diagnosi precoce (in stadio I) non si riflette con un miglioramento della sopravvivenza del paziente

nel lungo termine. Si è visto che ci sono anche delle differenze di genere nella risposta ai chemioterapici: trattare le donne con

terapia massimale è importante per un miglioramento dell’outcome → questo è importante perché le donne in genere fanno

meno controlli, non pensando di essere esposte direttamente all’amianto; tuttavia, trattavano e lavavano le tute degli operai,

venendone a contatto loro volta. Si è visto anche un aumento dell’incidenza di mesotelioma nelle sarte → inizialmente non si

capiva perché, poi si è scoperto che alcuni componenti delle macchine da cucire erano fatti di amianto.

La terapia del mesotelioma può prevedere anche la chirurgia, che affianca la chemioterapia e/o la radioterapia.

Nell’intervento chirurgico la pleura viene strappata dal chirurgo al fine di eliminare quelle cellule che si sono già trasformate in

cellule maligne.

• Pleurectomia/decorticazione (P/D): rimozione della pleura malata e del tessuto tumorale, cercando di preservare il

polmone.

• Pneumonectomia extrapleurica (EPP): rimozione della pleura, del polmone affetto, del diaframma e di parte del

pericardio. È un intervento più invasivo e riservato a pazienti selezionati.

TORACOSCOPIA

La TORACOSCOPIA è un’indagine diagnostica che serve per fare diagnosi sul versamento pleurico → ci serve per capire se un

versamento recidivante è causato da qualcosa di cronico (pleurite) o da qualcosa di maligno (cancro). Jacobaeus è il primo

chirurgo che ha studiato questa tecnica che implica di passare attraverso le coste per guardare direttamente all’interno della

pleura.

Esistono due tipi di toracoscopia: medica e chirurgica.

La TORACOSCOPIA MEDICA è qualcosa che viene gestito a livello pneumologico, si fa in anestesia locale o sedazione

cosciente; prevede l’introduzione di un toracoscopio rigido o flessibile attraverso una piccola incisione toracica. Mi consente

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di effettuare questa procedura anche ai pazienti che hanno condizioni generali abbastanza compromesse perché è una

procedura meno invasiva. Questa procedura consente di fare delle biopsie pleuriche, consente di fare il calcaggio (instillazione

nel cavo pleurico di una soluzione che contiene il calco che ha lo scopo di indurre un’infiammazione molto spinta e quindi far

sì che i due foglietti pleurici aderiscano tra di loro come reazione a questa risposta infiammatoria) e mi consente anche di

gestire le infezioni (empiema).

La TORACOSCOPIA CHIRURGIA è un vero e proprio intervento che avviene con paziente intubato in sala operatoria; questo

mi consente anche di fare delle operazioni chirurgiche sulle strutture circostanti.

Con queste procedure il rating diagnostico è molto alto: se c’è un mesotelioma riesco a diagnosticarlo e riesco anche a

diagnosticare se il versamento è secondario e quindi raggiunge la pleura da un’altra sede primitiva (ad esempio pancreatica).

Le controindicazioni sono sostanzialmente limitate: se ci sono aderenze importanti da traumi precedenti, se c’è

un’insufficienza respiratoria molto grave (se il paziente usa gli alti flussi non può fare nemmeno la toracoscopia medica), se

c’è una tosse incoercibile. Le controindicazioni relative sono un’obesità importante (può avere un risvolto sia in termini tecnici

di accesso al cavo pleurico sia in termini di necessità di ventilazione per insufficienza respiratoria), se c’è una malattia

sistemica concomitante (soprattutto un rischio cardiovascolare importante), se ci sono coagulopatie, se c’è ipertensione

importante (per il rischio di sanguinamento) o se ci sono altre controindicazioni valutate dall’anestesista.

Prima della toracoscopia si valuta con l’ECOGRAFIA, un esame veloce e semplice che si può fare al letto del paziente → mostra

come è la cavità pleurica del paziente e se c’è uno sliding pleurico (se i due foglietti scivolano l’uno sull’altro) o se c’è una

parete rigida. Se c’è il liquido si sfrutta il fatto che esso divide i due foglietti pleurici; se non c’è liquido si fa un “pneumotorace

indotto”, quindi si usa aria per separare i due foglietti.

Gli strumenti utilizzati sono rigidi o semirigidi; in generale si predilige l’ottica rigida. Il paziente si posiziona in decubito laterale,

si fa un’ispezione in ecografia, si prepara il campo sterile, si entra, si aspira il liquido se presente e si valuta la cavità pleurica.

Dove ci sono le aree di plurime lesioni si fanno delle biopsie; è importante andare a valutare se c’è un’infiltrazione del grasso

sottopleurico da parte del tumore. Al termine della procedura si insu