Patologia dell'apparato respiratorio (principali malattie)

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

L' insufficienza respiratoria è l'incapacità del sistema respiratorio (e non del solo polmone) di assicurare un

adeguato scambio gassoso, sotto sforzo o a riposo. È una sindrome caratterizzata dalla caduta dei livelli di

ossigeno nel sangue arterioso (ipossiemia), che può associarsi ad un aumento dei valori di anidride carbonica

(ipercapnia). Il livello di PaO2 (pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso) sotto il quale si parla di

insufficienza respiratoria è 60 mmHg. Questo limite è stato scelto perché è strettamente legato al punto

critico sulla curva di dissociazione dell'emoglobina, sotto il quale la curva diventa più ripida e bastano piccoli

cambiamenti di PaO2 per far variare grandemente il contenuto di ossigeno nel sangue. Allo stesso modo,

per convenzione, è stato scelto per l'ipercapnia il limite di 45 mmHg di PaCO2.

Può essere distinta in due diverse tipologie.

• Sindrome restrittiva: è un disturbo comune a diverse malattie, tutte caratterizzate dal fatto di limitare

l'espansione del polmone e conseguentemente comportare un minor volume polmonare, un aumento del

lavoro respiratorio, e un rapporto ventilazione/ossigenazione inadeguato. Le principali cause sono:

1. Patologie parenchimali: - interstiziali; es. fibrosi, pneumoconiosi, polmoniti, edema polmonare, granulomatosi.

- perdita di tessuto funzionante; es. pneumotorace, atelettasie, neoplasie di grandi

. dimensioni, resezioni.

2. Patologie della gabbia toracica; es. malformazioni scheletriche congenite o acquisite, cifoscoliosi,

spondilite anchilosante, trauma toracico.

3. Patologie neuromuscolari; es. poliomielite, distrofie muscolari, malattie del motoneurone, paralisi

respiratoria.

4. Patologie pleuriche; es. aderenze pleuriche, versamento, fibrosi. 5. Patologie extratoraciche; es.

distensione addominale, obesità.

• Sindrome ostruttiva: caratterizzata da una riduzione della ventilazione causata da un ostacolo che

impedisce l’ingresso dell’aria nei polmoni, come nel caso della presenza di corpi estranei oppure a causa di

tumori o altre patologie come bronchiti, polmoniti e asma bronchiale.

1. Patologie parenchimali; es. enfisema, polmoniti

2. Patologie diffuse delle vie aeree; es. asma e BPCO; bronchiectasie, bronchiti

3. Ostruzione delle alte vie aeree; es. corpi estranei, neoplasie, stenosi tracheale, tracheomalacia, paralisi

delle corde vocali.

L'insufficienza respiratoria acuta si verifica quando in presenza di una disfunzione del sistema respiratorio,

circolatorio, un'anemia o una intossicazione con CO, in caso alte quote, si verifica una significativa alterazione

degli scambi gassosi, che può portare anche alla morte. Il termine acuta si riferisce al fatto che questa

sostanziale alterazione si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (da ore a giorni).

Anche alterazioni periferiche, quali l'avvelenamento da monossido di carbonio e la sepsi, possono condurre

ad un'insufficienza respiratoria acuta. È importante che l'alterazione respiratoria sia significativa, deve cioè

rappresentare una sostanziale modificazione rispetto alle condizioni respiratorie di partenza del soggetto;

ad esempio un individuo affetto da insufficienza respiratoria cronica possiede dei valori di gas ematici alterati

rispetto alla norma, ma la cronicità di tali alterazioni permette al soggetto di compensare almeno in parte

queste disfunzioni, tuttavia questi soggetti saranno vulnerabili ad insulti che invece verrebbero ben tollerati

da individui precedentemente sani.

La riduzione del contenuto ematico di ossigeno nel sangue può raggiungere livelli tali da provocare dei danni

d'organo.

La riduzione della PaO2 può essere dovuta a 5 meccanismi principali:

1. riduzione della pressione parziale di ossigeno inspirata (per esempio ad alte quote o se si respira una

miscela di gas con una ridotta percentuale di ossigeno)

2. ipoventilazione

3. alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q)

4. shunt ematico (si divide in anatomico e funzionale)

5. alterata diffusione di O2 (dagli alveoli ai capillari ematici)

Può essere causata da:

-Disfunzionali polmonari: asma, enfisema polmonare, BPCO, polmonite, pneumotorace, contusione

polmonare, emotorace, ARDS, fibrosi cistica.

-Disfunzionali cardiache: edema polmonare, ictus, aritmie, insufficienza cardiaca congestizia, patologie

valvolari.

-Altre: affaticamento da iperventilazione nell'acidosi metabolica, intossicazioni da sostanze (oppiacei,

benzodiazepine), malattie neurologiche.

BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva): è un'affezione cronica polmonare caratterizzata da una

ostruzione bronchiale, con limitazione del flusso aereo solo parzialmente o per nulla reversibile, lentamente

progressiva, causata da un'infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare.

EPIDEMIOLOGIA: considerata la quarta causa di morte in Europa e negli USA (almeno 65 000 morti all'anno)

studi recenti hanno evidenziato un aumento della mortalità a livello mondiale. Globalmente, a partire dal

2010, la BPCO ha colpito circa 329 milioni di persone (il 4,8% della popolazione). Nel maggio 2014 è

classificata come la terza causa di morte, essendo responsabile di oltre 3 milioni di decessi. Il numero dei

morti è destinato ad aumentare per gli alti tassi di fumatori e per l'invecchiamento della popolazione

riscontrabile in molti paesi. È leggermente più frequente negli uomini rispetto alle donne. In alcuni paesi, la

mortalità è diminuita negli uomini ma è aumentata nelle donne. Ciò probabilmente si spiega ai tassi di

tabagismo che sono diventati simili nei due sessi. Si ritiene che l'aumento dei casi nei paesi in via di sviluppo,

sia correlato all'aumento in queste regioni del tabagismo, ad un aumento della popolazione e al suo

invecchiamento per via dei minori decessi associati ad altre cause come le malattie infettive. La BPCO è più

comune nelle persone anziane dopo i 65 aa.

EZIOLOGIA: il fumo di tabacco è la causa principale e più comune della condizione insieme ad altri fattori,

quali l'inquinamento dell'aria e la genetica, che rivestono un ruolo minore. Circa il 20% di coloro che fumano

andrà incontro a questa condizione, mentre tra coloro che hanno fumato permanentemente circa la meta

ne soffrirà. La probabilità di sviluppare la BPCO aumenta con il numero di sigarette fumate. Le donne

risultano essere più suscettibili agli effetti nocivi del fumo rispetto agli uomini. Nel mondo in via di sviluppo,

una delle fonti più comuni di inquinamento atmosferico sono le cucine scarsamente ventilate e i fuochi

utilizzati per il riscaldamento spesso alimentati a carbone o a biomasse come legno e sterco animale. Questi

fuochi sono il metodo di cottura e riscaldamento utilizzato da quasi 3 miliardi di persone. L'esposizione a

lungo termine a queste sostanze irritanti provoca una risposta infiammatoria nei polmoni. Le persone che

vivono nelle grandi città presentano un più alto tasso di BPCO, rispetto a coloro che vivono nelle zone rurali,

mentre l'inquinamento atmosferico urbano è un fattore che contribuisce alle riacutizzazioni. L'esposizione

intensa e prolungata alle polveri, agli agenti chimici e ai fumi, aumenta il rischio di BPCO sia nei fumatori che

nei non. Le esposizioni sul posto di lavoro sono ritenute essere la causa del 10-20% dei casi.

PATOGENESI: all'origine della malattia vi è un processo infiammatorio di carattere cronico che perdura per

anni e che interessa le vie respiratorie del paziente. Ciò comporta una graduale perdita della funzionalità dei

polmoni con una disfunzione non completamente reversibile anche se viene trattata. La broncopneumopatia

cronica ostruttiva è un tipo di malattia polmonare ostruttiva in cui vi è una cronica e non reversibile

limitazione del flusso d'aria nei polmoni e l'incapacità di espirare completamente. La scarsità del flusso d'aria

è il risultato della rottura del tessuto polmonare (noto come enfisema) e la relativa malattia delle vie aeree

è chiamata bronchiolite ostruttiva.

La BPCO si sviluppa come una significativa risposta infiammatoria cronica agli agenti irritanti inalati. Inoltre,

possono anche aggiungersi infezioni batteriche croniche. Le cellule responsabili della risposta infiammatoria

coinvolte sono i granulociti neutrofili e i macrofagi. Coloro che fumano presentano inoltre il coinvolgimento

dei linfociti T citotossici e di eosinofili similmente ai casi di asma.

Altri processi coinvolti e che comportano un danno polmonare includono lo stress ossidativo dovuto alle alte

concentrazioni di radicali liberi nel fumo di tabacco e rilasciati dalle cellule infiammatorie e la rottura del

tessuto connettivo dei polmoni dovuto alla attivazione di proteasi. Tale distruzione porta a sviluppare

enfisema che poi contribuisce allo scarso scambio dei gas attraverso il respiro. Il restringimento delle vie

aeree che si verifica a causa dell'infiammazione e dell'instaurarsi di cicatrici al loro interno, porta

all'incapacità di respirare a pieni polmoni: la maggior riduzione del flusso d'aria si verifica quando vi è un

espiro, cioè quando la pressione del torace comprime le vie aeree. Ciò può comportare la presenza di un

quantitativo eccessivo di aria residua nei polmoni al momento di compiere il respiro successivo, con il

risultato di avere un aumento del volume totale di aria nei polmoni: l'iperinalazione.

Bassi livelli di ossigeno e, infine, elevati livelli di anidride carbonica nel sangue, possono instaurarsi a causa

di un cattivo scambio di gas dovuto alla ridotta ventilazione dovuta, a sua volta, all'ostruzione delle vie aeree,

all'iperinalazione e ad un ridotto desiderio di respirare. Durante le riacutizzazioni, l'infiammazione delle vie

aeree aumenta, con conseguente aumento dell'iperinalazione, ridotto flusso espiratorio e peggioramento

del trasferimento dei gas. I bassi livelli di ossigeno, se presenti per un periodo prolungato, possono causare

il restringimento delle arterie nei polmoni, mentre l'enfisema porta alla rottura dei capillari. Entrambe

queste situazioni causano un aumento della pressione sanguigna nelle arterie polmonari, che possono

evolvere in una condizione conosciuta come "cuore polmonare".

SEGNI e SINTOMI: i sintomi più comuni della BPCO sono la produzione di espettorato, dispnea e tosse

produttiva. Questi sintomi si presentano per un periodo prolungato e di solito peggiorano nel tempo. A un

paziente affetto da BPCO può essere necessario più tempo per compiere l'espiro che per l'inspiro. Può

percepire un senso di oppressione toracica, anche se non è frequente e la presenza di un torace a botte è un

segno caratteristico della BPCO, ma è relativamente raro. Solitame