Appunti di Farmacologia medica

DIFETTI NELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO

1. L’aritmia può essere determinata da un difetto della formazione degli

impulsi. Gli impulsi devono nascere nel nodo senoatriale.

se abbiamo un battito ectopico da un’altra parte abbiamo

- un’aritmia. Oggi si chiamano premature ventricular contraction

e sono le extrasistoli, che determinano la contrazione non

simmetrica del ventricolo. Le persone sane hanno centinaia di

extrasistoli atriali ogni giorno, ma non le sentono, sono un segno

della salute del cuore. Se invece abbiamo extrasistoli a livello

ventricolare abbiamo un problema. Le sentiamo perché sono

premature: il ventricolo non si è ancora allargato abbastanza e

quando riceve lo stimolo per contrarsi non si apre la valvola

aortica, quindi sentiamo assenza di battito; poi avremo che il

ventricolo si riempie e sentiamo un battito più forte.

poi ci sono attività stimolate legate alla afterdepolarisation, che sono forme più patologiche.

-

DIFETTI NELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO

2. L’impulso si è generato correttamente nel nodo SA, ma la conduzione non è normale, quindi il cuore non si

contrae in modo fisiologico.

DIFETTI NELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO

Parliamo ora dell’impulso che si genera male (non che viene

condotto male). Abbiamo i canali del Na che sono già chiusi, sono nel

periodo di inattivazione (in alto). Se, mentre la cellula si sta

ripolarizzando perché entra K, i canali del Na si aprono, avremo una

depolarizzazione precoce. Magari non succede nulla o magari

riparte il canale al Na e quindi nasce un’aritmia stimolata proprio

dalla riattivazione dei canali al Na.

Dobbiamo immaginare un ventricolo che non riesce ad aprirsi

perché abbiamo correnti anticipate. La conseguenza è la TORSADE

DE POINTES (torsione di punta), che è l’anticamera della

fibrillazione ventricolare, che è alla base della morte elettrica. Noi

possiamo morire a causa del cuore di morte meccanica o elettrica:

meccanica quando il cuore non è in grado di contrarsi, elettrica

quando si potrebbe contrarre bene, ma non ci sono le condizioni

elettriche per farlo.

Abbiamo visto come un difetto di generazione dell’impulso

può portare ad una torsione di punta o addirittura alla

fibrillazione ventricolare. Però la torsione di punta posso

anche ottenerla in una condizione che è un fattore di

rischio più che una situazione patologica ed è

l’allungamento dell’intervallo QT, che include la

depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare. Questo

allungamento lo abbiamo perché la ripolarizzazione per

qualche motivo è rallentata. I canali del Na escono dal loro

periodo refrattario e trovano ancora la depolarizzazione,

che li fa riaprire.

Il problema è che ci sono tanti farmaci che possono produrre essi stessi ad un allungamento del tratto QT

(sindrome del QT lungo iatrogena). Oggi ogni farmaco nuovo che deve entrare sul mercato deve dimostrare di

non allungare l’intervallo QT. Purtroppo, come possiamo vedere dalla tabella, sono molti i farmaci che possono

allungarlo, sventuratamente anche importantissimi farmaci antiaritmici come i “farmaci cardiovascolari” in

tabella attenzione alla sindrome del QT lungo iatrogena.

→

C’è un’altra condizione di genesi errata dell’impulso. In questo

caso non abbiamo una early afterdepolarization, ma avviene

più tardivamente, quindi abbiamo una delayed

afterdepolarization. Può causare anch’essa depolarizzazione e

anticipare il potenziale successivo. Questa è un’altra condizione

di afterdepolarization trigger, ovvero stimolata da fattori

elettrici concomitanti.

DIFETTO NELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO

Se ho un normale potenziale d’azione, questo dovrebbe distribuirsi lungo il

tessuto di conduzione specifico, ma se per qualche motivo ho un’area non eccitabile (si parla di “miocardio

ibernato”), l’impulso non avrà un andamento diretto per prendere le due branche, ma l’1 va tranquillamente e il 2

ha un blocco.

Questo secondo potenziale d’azione rientra e si sovrappone dalla parte opposta, quindi la conduzione

dell’impulso sarà modificata, così come la contrazione. Se non ci fosse l’area non eccitabile (triangolo verde),

probabilmente gli impulsi andrebbero da entrambe le parti senza problemi.

4 CLASSI DI ANTIARITMICI

Abbiamo quindi detto che i meccanismi responsabili di aritmie sono 2:

Genesi dell’impulso: posso avere early and delayed afterdepolarization

 Anomalie della propagazione dell’impulso: blocco di branca destra e sinistra.



Abbiamo 4 classi differenti di antiaritmici. Cercheremo solo di capire il loro meccanismo d’azione, senza

declinare l’uso nella clinica (è una cosa da specialisti). Parleremo della fibrillazione atriale, che sta diventando

sempre più frequente nella nostra popolazione. Questa crea dei problemi perché prima di tutto vuol dire che ho

ristagno di sangue nelle auricole, quindi rischio potenziale di sviluppare trombi, che possono generale emboli

quando il cuore si rimette a contrarsi devo prevenire il cardio embolismo, che solitamente è un embolismo a

→

livello cerebrale; poi penso all’aritmia. Ci sono pazienti che hanno una fibrillazione atriale brutta ma che non la

sentono; quindi, non interferisce con la qualità di vita, mentre ci sono forme meno severe che però il paziente

sente molto quindi ha meno qualità della vita.

Il nostro goal nel caso di fibrillazione atriale quello di raggiungere il prima possibile un ritmo sinusale

(normale). Questo può essere fatto elettricamente se l’aritmia è insorta da poco tempo; ma se è passato un po’ d

i tempo bisogna prima intervenire con farmaci (es anticoagulanti), altrimenti rischiamo di mandare in giro

emboli.

Possiamo scegliere di interferire con il ritmo o con la frequenza con la quale gli impulsi raggiungono il nodo AV.

Possiamo ripristinare un ritmo sinusale oppure possiamo accontentarci di ripristinare la frequenza. Talvolta il

trattamento della fibrillazione atriale è chirurgico: si è visto che intorno alle vene polmonari ci sono focolai

ectopici, da cui partirebbero potenziali per l’atrio; quindi, vengono bruciati i tessuti si fa l’ablazione del

→

tessuto aritmogeno. Talvolta funziona, talvolta non funziona, bisogna un po’ essere fortunati. Tutte le altre

forme di aritmia non le consideriamo.

Abbiamo quindi 4 classi diverse di antiaritmici che agiscono in maniera diversa dal punto di vista farmacodinamico:

CLASSE 1: BLOCCANTI DEI CANALI AL NA



Agiscono prevalentemente a livello del tessuto di lavoro

cardiaco, ma qualche canale al sodio è presente anche sul nodo

SA, probabilmente sulle cellule periferiche, per favorire la

fuoriuscita degli impulsi più rapidamente. La classe 1 poi si

divide in 1a, 1b e 1c sulla base dello spike.

Chinidina, Procainamide e Disopiramide: rallentano la

a. depolarizzazione, quindi abbassano la frequenza, ma

contemporaneamente allungano la ripolarizzazione. Quindi

possono causare early afterdepolarization perché qualche

canale al Na è pronto per aprirsi

Lidocaina, Mexiletina e Fenitoina: blocco modesto sui

b. canali del Na (della depolarizzazione), accorciano un

pochino la ripolarizzazione. Oggi questi farmaci, in realtà, si

usano per altre cose.

Flecainide, Propafenone, Encainide e Moricizina: sono la

c. cosa migliore perché non abbiamo nessun effetto sulla

ripolarizzazione ma abbiamo un marcato effetto sui canali

del Na, quindi non c’è rischio di afterdepolarization.

Ovviamente tutto questo dipende moto dai dosaggi perché se

si usano dosaggi molto alti abbiamo anche effetti avversi.

CLASSE 2: BETA BLOCCANTI



Agiscono sulla genesi dell’impulso del nodo senoatriale: bloccando i recettori beta 1 si ha un effetto cronotropo

negativo, allunghiamo la durata della depolarizzazione. Inoltre, abbiamo anche effetti nel nodo AV. Si rallenta

la funny corrent, che non è più pronta per determinare la

depolarizzazione.

CLASSE 3: BLOCCANTI DEI CANALI AL K



Agiscono sui canali al K, quindi sulla ripolarizzazione. Se blocco i canali al K, ho un allungamento della

ripolarizzazione, quindi rischio di avere afterdepolarization, ma tendenzialmente prolungando la

ripolarizzazione possiamo controllare il tessuto dall’’insorgenza di focolai ectopici perché il tessuto ci mette di

più a ripolarizzarsi. Abbiamo l’Amiodarone, uno dei farmaci più usati nel trattamento della fibrillazione

atriale perché diminuisce la probabilità che impulsi possano nascere nell’atrio.

CLASSE 4: BLOCCANTI DEI CANALI AL CA



Abbiamo Verapamil e Diltiazem. Sono farmaci che agiscono soprattutto sui canali al Ca localizzati a livello

cardiaco, soprattutto nel nodo SA, dove ritardano il potenziale d’azione (perché a livello del nodo SA c’è una

corrente al Ca). I canali al Ca sono presenti anche a livello del tessuto di lavoro cardiaco. Però non sono farmaci

in prima o seconda linea per lo scompenso, perché se blocchiamo i canali il Ca non entra più.

CLASSE 5

 C’è anche una classe 5, che comprende molecole antiaritmiche, tra cui Evabradina, un bloccante dei canali HCN.

SISTEMA RESPIRATORIO

ASMA E BPCO

Dal punto di vista patogenetico, l’asma e la BPCO sono due malattie infiammatorie. Il trattamento di prima linea, difatti,

è quello infiammatorio. Difatti, se non si controlla l’evoluzione dell’infiammazione, specialmente nell’asma, la malattia

sarà nefasta, in quanto esse vanno a modificare l’albero respiratorio. le vie respiratorie si vanno a modificare nel corso

della patologia, assumendo caratteristiche patologiche.

Ciò che ne consegue è che non ha senso trattare queste patologie eludendo il problema dell’infiammazione. Nell’asma,

non trattare primariamente l’infezione e agire subito con farmaci broncodilatatori, causa morte. Di conseguenza, tali

patologie richiedono prima il trattamento dell’infiammazione, la quale, se cronica, risulta essere un trigger del

rimodellamento delle vie respiratorie.

In un paziente asmatico, la membrana basale è inspessita e si registra ipertrofia delle cellule muscolari lisce, la quale

determina un ispessimento della parete del bronco.

L’asma è una patologia data da allergia. A parte in casi estremi, la costrizione del bronco è reversibile. L’asma è

- più facile da trattare, ma si deve comunque tenere conto che un’asma non trattato porta a un deterioramento

dell’albero respiratorio, tanto che, da un asma degenerat