Appunti di Epidemiologia

Studi osservazionali: base degli studi, distorsioni, validità

Piccola premessa: i seguenti appunti sono stati in larga parte integrati con materiale proveniente da internet, dalle diapositive e dal libro di testo, in modo da risultare più chiari e completi. In ogni caso, per uno studio efficace, si raccomanda di guardare pure le fonti elencate in precedenza.

Cos'è l'epidemiologia?

L'epidemiologia è la disciplina biomedica che studia la distribuzione e la frequenza delle malattie e di eventi di rilevanza sanitaria nella popolazione. I principali scopi dell'epidemiologia sono:

• Determinare l'origine di una malattia la cui causa è sconosciuta;
• Studiare e controllare una malattia la cui causa è sconosciuta o poco nota;
• Acquisire informazioni sull'ecologia e sulla storia naturale della malattia;
• Programmare ed attivare piani di controllo e di monitoraggio della malattia;
• Valutare gli effetti economici di una malattia ed analizzare costi e benefici di eventuali trattamenti.

Per raggiungere i suoi scopi l'epidemiologia si serve della demografia e della statistica, basata a sua volta sulla matematica.

Quali sono le branchie dell'epidemiologia?

Classicamente si usava distinguere l'epidemiologia in:

• Epidemiologia descrittiva

  L'epidemiologia descrittiva ha lo scopo di stimare la frequenza di malattia e le sue caratteristiche a livello di popolazione. L'attributo "descrittiva" deriva dal fatto che, nello studio, si osserva e si descrive una situazione senza interferire con la sua evoluzione.

• Epidemiologia analitica

  L'epidemiologia analitica raccoglie tutte quelle attività che hanno lo scopo di verificare una ipotesi; le ipotesi più frequenti riguardano l'effetto di uno o più presunti determinanti di malattia. L'attributo "analitica" indica che ci si basa su procedimenti propri dell'analisi. In questo tipo di studi si interferisce attivamente con la malattia in studio, manipolando una o più delle variabili in causa.

• Epidemiologia valutativa (o epidemiologia dei servizi sanitari)

  L'epidemiologia valutativa si occupa di valutare l'insieme delle attività di un qualsiasi tipo di servizio sanitario. Poiché si parla di insieme delle attività, queste non sono limitate soltanto alla sfera strettamente terapeutica o preventiva, ma riguardano anche altri ambiti, come quelli economici, amministrativi, organizzativi, di accessibilità delle strutture, di soddisfazione dell'utenza, ecc.

Alla suddivisione più classica si sono recentemente aggiunte:

• Epidemiologia clinica

  L'epidemiologia clinica si occupa della risoluzione di una patologia, o di ridurne l'impatto tramite i metodi epidemiologici.

• Epidemiologia sperimentale

  L'epidemiologia sperimentale valuta l'efficacia degli interventi sanitari adottati in seguito a indagini epidemiologiche. Studi di epidemiologia sperimentale possono essere sia di tipo preventivo (ad esempio la valutazione dell'effettiva riuscita di campagne di sensibilizzazione) che terapeutico (ad esempio sperimentazioni sui farmaci e tecniche operatorie).

Diversi tipi di studi epidemiologici

Vi sono modi differenti per svolgere gli studi epidemiologici, secondo l'eventualità che l'esposizione sia prefissata o meno (studi sperimentali e non sperimentali), che i dati vengano solo riportati o analizzati statisticamente (studi analitici e studi descrittivi) e il modo in cui le valutazioni vengono svolte in relazione al tempo (studi prospettici e retrospettivi).

Studi sperimentali

Gli studi sperimentali determinano l'esposizione per protocollo. In altre parole, l'esposizione è prefissata e vi è un'assegnazione randomizzata dei trattamenti (studio clinico controllato). Ad esempio, per studiare l'efficacia dell'aggiunta di fluoruro alle forniture dell'acqua comunale nella prevenzione della carie dentale, sono state esaminate due città simili situate nello stato di New York. Nella prima cittadina, del fluoruro è stato aggiunto alle forniture d'acqua; nella seconda non è stato fatto. Nel corso di un periodo di parecchi anni, i residenti di entrambe le città sono stati sottoposti a visite odontoiatriche per misurare l'effetto dell'intervento.

Studi non sperimentali (o osservazionali)

Gli studi osservazionali sono quelli nei quali le variabili in studio (cioè, nel caso più semplice, la variabile malattia e la variabile presunta causa) vengono monitorate, ma su di esse non si effettua alcun tipo di intervento (es. studi di coorte, studi caso-controllo). Ci si limita a trarre informazioni sull'esistenza di un rapporto causa-effetto dalla semplice osservazione dei fatti e non vi è alcuna assegnazione randomizzata o controllata dei trattamenti.

Studi analitici

Gli studi analitici hanno come obiettivo quello di individuare le cause della malattia e chiarire quali sono i fattori che ne favoriscono o meno l'insorgenza e la diffusione. Lo studio è per cui orientato a trovare la risposta es. a una precisa domanda (Che relazione c'è tra il fenomeno a e il fenomeno b?) e i dati vengono analizzati statisticamente per trovare la risposta a tale quesito.

Studi descrittivi

Gli studi descrittivi, a differenza dei precedenti, si limitano a delineare in modo generale il fenomeno osservato, senza effettuare una vera e propria analisi dei dati ottenuti.

Studi prospettici

Gli studi prospettici formulano una domanda e sviluppano a priori un'ipotesi sul rapporto tra un fattore di rischio ed un eventuale effetto a lungo termine. Vengono “progettati” prima che qualsiasi informazione venga raccolta. Ad esempio, uno studio prospettico potrebbe seguire un gruppo di camionisti di mezza età che variano per quanto riguarda le abitudini relative al fumo, al fine di analizzare l'ipotesi che il tasso d'incidenza a 20 anni di cancro del polmone più elevato sia tra i fumatori forti, seguiti dai fumatori moderati e quindi dai non fumatori.

Studi retrospettivi

Gli studi retrospettivi formulano una domanda e guardano indietro nel tempo (dall'effetto osservato al rischio). Utilizzano informazioni che sono state di solito raccolte per ragioni diverse dalla ricerca, come dati amministrativi o cartelle cliniche. L'evento sanitario studiato si è già verificato (o no) nel momento in cui lo studio è iniziato. Ad esempio, uno studio retrospettivo selezionerà tutti i casi di infarto miocardico ricavati da documenti medici e guarderà indietro nel tempo ai fattori di rischio che potrebbero aver spiegato tale evento.

Tipi di studi epidemiologici: schemino

Differenze tra studi di coorte e studi caso-controllo

Negli studi di coorte ("cohort study" o "follow-up study") i soggetti sono selezionati sulla base dell'esposizione; negli studi caso-controllo i soggetti sono invece selezionati in base alla presenza, o assenza, della malattia. Dunque, generalmente, negli studi caso-controllo si cerca di risalire ai diversi tipi di esposizione, mentre negli studi di coorte si raccolgono informazioni in merito alle eventuali patologie, o reazioni avverse, che si potrebbero verificare.

La differenza concettuale tra studi caso controllo e di coorte è basata sulla definizione dei gruppi che si confrontano, e non su un criterio temporale. Tuttavia, dalla definizione data a questi due tipi di studi, si deduce che tutti gli studi caso-controllo sono retrospettivi, ma gli studi di coorte possono essere sia prospettici che retrospettivi (gli studi di coorte retrospettivi sono indicati più correttamente attraverso il nome di "studi di coorte storici").

Studio caso-controllo

Cos'è? Lo studio caso-controllo, come abbiamo visto, rientra nella categoria degli studi osservazionali, nei quali il ricercatore non assegna il soggetto ad alcuna esposizione. L'impostazione dello studio considera due gruppi di soggetti: i malati (o le persone affette da una particolare condizione) che costituiscono i casi, ed i controlli, ovvero i soggetti con le stesse caratteristiche dei primi dai quali differiscono solo per il fatto che non presentano la malattia. L'attendibilità e l'affidabilità dello studio dipendono evidentemente dalla corretta selezione dei casi e dei controlli. È importante soprattutto che i controlli abbiano le stesse caratteristiche individuabili nei casi, eccezion fatta per la malattia.